老年尿毒癥腹膜透析護(hù)理中水鹽攝入管理對(duì)容量狀態(tài)的影響

洪花 包曉燕

尿毒癥是各種慢性腎病發(fā)展到終末期的共同征象，患者腎功能?chē)?yán)重受損，需予以腎臟替代療法進(jìn)行治療，以維持其生命[1]。腹膜透析是尿毒癥患者常用腎臟替代療法，通過(guò)對(duì)患者腎臟功能進(jìn)行替代，可實(shí)現(xiàn)對(duì)殘余腎功能的有效保護(hù)，但接受腹膜透析期間，患者容易出現(xiàn)容量失衡的情況，致使心血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。相關(guān)研究顯示，接受腹膜透析的患者中，約60.0%存在容量失衡，而容量失衡導(dǎo)致的心血管疾病已經(jīng)成為腹膜透析患者主要死因之一[3]。因此，對(duì)老年尿毒癥腹膜透析患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，臨床上強(qiáng)調(diào)展開(kāi)水鹽攝入管理，通過(guò)規(guī)范限制患者的水鹽攝入量，可減輕容量負(fù)荷，使患者容量狀態(tài)得以改善。本院近年來(lái)將水鹽攝入管理應(yīng)用于老年尿毒癥腹膜透析患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)該方案在降低患者液體與食鹽攝入量、改善其容量狀態(tài)及提升透析充分性等方面效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年3月—2021年3月醫(yī)院接受腹膜透析的86例老年尿毒癥患者為研究對(duì)象，按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡61～76歲，平均68.50±2.53歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病12例，腎病綜合征10例，高血壓腎病4例，其他2例。觀察組中男24例，女19例；年齡62～76歲，平均69.01±2.47歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病12例，腎病綜合征9例，高血壓腎病5例，其他2例。納入條件：符合《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[4]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；需行＞3個(gè)月的腹膜透析治療；病情處于穩(wěn)定期；知曉研究，并配合知情同意書(shū)簽字。排除條件：需同時(shí)行血液透析或接受腎臟移植；合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)性疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；認(rèn)知、精神障礙；無(wú)法配合完成透析計(jì)劃。此研究滿(mǎn)足《赫爾辛基宣言》，且兩組患者的性別、年齡及原發(fā)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，給予患者詳細(xì)介紹尿毒癥、腹膜透析的相關(guān)知識(shí)及自護(hù)要點(diǎn)，對(duì)管道進(jìn)行規(guī)范管理，遵醫(yī)囑予以用藥指導(dǎo)，進(jìn)行病情嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并進(jìn)行對(duì)癥處理。同時(shí)，予以患者情緒安撫、鼓勵(lì)，指導(dǎo)其放松身心、積極配合，并進(jìn)行合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，定期實(shí)施隨訪。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施水鹽攝入管理，具體如下：

（1）水鹽攝入健康宣教：向患者詳細(xì)介紹水鹽攝入對(duì)水鈉潴留及相關(guān)不良反應(yīng)的影響，強(qiáng)調(diào)對(duì)水鹽攝入量進(jìn)行限制、維持容量狀態(tài)平衡的重要意義，對(duì)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，制作發(fā)放水鹽攝入管理手冊(cè)。同時(shí)，對(duì)水鹽攝入不合理的危害性進(jìn)行詳細(xì)介紹，并講解限制水鹽攝入對(duì)疾病恢復(fù)的積極意義，使患者形成自主限制水鹽攝入的意識(shí)。另外，向患者介紹早期水鹽攝入量過(guò)多可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，如通過(guò)皮膚狀態(tài)、手鐲松緊程度感知，并講解血壓、體重規(guī)范化測(cè)量及24 h尿量留取、飲水量記錄方法等，指導(dǎo)患者記錄透析日記。

（2）嚴(yán)格實(shí)施水鹽攝入限制：向患者介紹食物成分表，并教會(huì)其計(jì)算食物中的鹽、水含量，依據(jù)病情合理攝入水鹽量。發(fā)放容量為1 g的鹽勺，依據(jù)患者容量負(fù)荷狀態(tài)確定其鹽攝入量，對(duì)于合并高血壓或嚴(yán)重水腫者，將鈉鹽攝入量控制為每日3 g以下；對(duì)于無(wú)高血壓者，控制為每日6 g以下，并強(qiáng)調(diào)火腿腸、咸肉等含鹽量高的食物均需禁止食用。同時(shí)，囑咐患者充分利用有刻度的杯子，指導(dǎo)其按照“量出為入”的原則控制液體攝入量，介紹含小冰塊、聞酸梅等解渴小技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）液體、食鹽攝入情況：干預(yù)前、后，記錄兩組每天的液體、食鹽攝入量。其中，液體攝入量通過(guò)帶有刻度的水杯進(jìn)行量取，食鹽攝入量通過(guò)鹽勺進(jìn)行估量。

（2）容量狀態(tài)：食物中水分鈉鹽、含量通過(guò)食物成分表查詢(xún)。干預(yù)前后，通過(guò)人體成分分析儀（上海宜山INBODY公司，INBODY770）測(cè)定兩組身體水分含量（TBW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICW）、細(xì)胞外水分（ECW）。同時(shí)，檢測(cè)兩組干預(yù)前后容量超負(fù)荷情況，包括水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量，水腫程度：無(wú)計(jì)0分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分[5]；24 h尿量即記錄兩組當(dāng)日8 h～次日8 h的尿量，24 h超濾量=24 h總出液量-24 h總?cè)胍毫縖6]。

（3）透析充分性：干預(yù)前、干預(yù)后，采集兩組空腹靜脈血液標(biāo)本4 ml，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀（九強(qiáng)生物，G92000）對(duì)兩組血清尿素氮、肌酐及尿酸水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體與食鹽攝入情況比較

干預(yù)前，兩組的日均液體、食鹽攝入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者的日均液體、食鹽攝入量均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者液體與食鹽攝入情況比較

2.2 兩組患者容量狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，表3。

表2 兩組患者TBW、ICW、ECW比較

表3 兩組水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量比較

2.3 兩組患者透析充分性比較

干預(yù)前，兩組的血清尿素氮、肌酐及尿酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組的血清尿素氮、肌酐及尿酸水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組透析充分性比較

3 討論

尿毒癥是終末期腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，臨床癥狀以腎功能漸進(jìn)行、不可逆性損傷等為主，易并發(fā)多個(gè)系統(tǒng)功能障礙，致使患者死亡[7]。現(xiàn)階段，尿毒癥治療的手段主要包括血液凈化技術(shù)、腎臟移植等，腎臟移植雖可有效提升患者生存率及生活質(zhì)量，但還存在腎源不足、免疫排斥反應(yīng)、費(fèi)用高昂等問(wèn)題，無(wú)法成為大部分尿毒癥患者的首選治療方式[8]。腹膜透析是當(dāng)前尿毒癥治療的常用血液凈化技術(shù)，通過(guò)患者自身腹膜的作用，將透析液注入腹腔，應(yīng)用擴(kuò)散、滲透原理，可對(duì)超濾水分、毒素等進(jìn)行有效清除。然而，尿毒癥發(fā)生后，患者的腎功能明顯減退，同時(shí)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的功能也異常下降，難以對(duì)水鈉進(jìn)行有效清除，易引起容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)增大，進(jìn)而導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增大，降低患者的生存率及生活質(zhì)量[9]。

臨床研究指出，對(duì)尿毒癥患者實(shí)施腹膜透析時(shí)，需注重水鹽攝入管理方面的護(hù)理干預(yù)，通過(guò)嚴(yán)格進(jìn)行水分、鹽量攝入量控制，達(dá)到改善患者預(yù)后的效果[10]。本研究對(duì)尿毒癥腹膜透析老年患者實(shí)施水鹽攝入管理，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的日均液體、食鹽攝入量比對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示水鹽攝入管理有助于進(jìn)一步降低老年尿毒癥腹膜透析患者的液體、食鹽攝入量。水鹽攝入管理中，通過(guò)對(duì)老年患者展開(kāi)全面性、詳細(xì)性的健康宣教，可使患者對(duì)水鹽攝入量限制形成正確的認(rèn)識(shí)，積極配合臨床干預(yù)工作的展開(kāi)，合理攝入水、鹽量。與此同時(shí)，水鹽攝入管理中，依據(jù)老年患者的病情狀況、容量狀態(tài)等對(duì)其水鹽攝入量進(jìn)行計(jì)算，并指導(dǎo)患者通過(guò)正確計(jì)算食物中的水分、鹽含量，采用鹽勺、刻度杯等對(duì)液體量、鹽量進(jìn)行規(guī)范攝入，在維持機(jī)體所需水分、鈉鹽的基礎(chǔ)上，減少不必要的水鹽攝入，進(jìn)而達(dá)到降低日均液體、食鹽攝入量的效果。

相關(guān)研究指出，在接受腹膜透析的老年尿毒癥患者中，25.0%左右的患者存在液體負(fù)荷過(guò)重問(wèn)題，而此類(lèi)患者對(duì)液體與鹽攝入對(duì)容量狀態(tài)的影響力存在認(rèn)知不足的情況[11-12]。另有研究表明，我國(guó)尿毒癥腹膜透析患者的容量管理難度較大，液體、鹽攝入量不依從率約占14.4%～67.0%[13]。本研究中，觀察組干預(yù)后的TBW、ICW、ECW、水腫程度、24 h尿量、24 h超濾量均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)老年尿毒癥腹膜透析患者實(shí)施水鹽攝入管理可進(jìn)一步改善其容量狀態(tài)。水鹽攝入管理強(qiáng)調(diào)向患者詳細(xì)介紹水鹽攝入、容量狀態(tài)等知識(shí)，可使患者對(duì)此有正確而全面的認(rèn)知，主動(dòng)控制水鹽的攝入量，能夠準(zhǔn)確識(shí)別食物中隱形的水份、鈉鹽含量，有效降低液體、鹽的攝入量，使過(guò)量水份、鈉鹽對(duì)患者容量狀態(tài)產(chǎn)生的影響減輕，促進(jìn)容量狀態(tài)保持平衡。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后尿素氮、肌酐及尿酸水平比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在接受腹膜透析的老年尿毒癥患者護(hù)理中實(shí)施水鹽攝入管理有助于進(jìn)一步提升透析充分性。容量處于超負(fù)荷狀態(tài)下時(shí)，患者溶質(zhì)清除率降低，可直接影響透析效果[14]。而實(shí)施水鹽攝入管理后，患者液體、鹽攝入量減少，容量狀態(tài)達(dá)到有效改善，可促進(jìn)機(jī)體清除水份、清除溶質(zhì)的能力提升，進(jìn)而使透析充分性得以改善，有效對(duì)相關(guān)毒素進(jìn)行清除[15]。

綜上所述，老年尿毒癥腹膜透析護(hù)理中實(shí)施水鹽攝入管理有助于降低水鹽攝入量，并且有助于改善其容量狀態(tài)、提升透析充分性。但本研究仍存在諸多不足，如選取的病例僅局限于醫(yī)院近1年接收的老年患者，且觀察指標(biāo)較少，可能使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開(kāi)多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)等，從而客觀分析老年尿毒癥腹膜透析護(hù)理中水鹽攝入管理對(duì)容量狀態(tài)的影響。