前交叉韌帶單束重建和雙束重建治療的前交叉韌帶損傷的效果分析

程之強(qiáng)

( 遼寧省金州區(qū)第一人民醫(yī)院 , 遼寧 大連 116600 )

流行病學(xué)顯示：美國(guó)每年有7.5-10萬(wàn)行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)，手術(shù)成功率為69%-95%，其中有10%-20%的患者術(shù)后存在不同程度的不穩(wěn)和疼痛[1]。傳統(tǒng)前交叉韌帶單束重建(IKDC)重點(diǎn)關(guān)注膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，而實(shí)施雙束重建可從病理和解剖上實(shí)現(xiàn)前交叉韌帶的原有形態(tài)[2]。鑒于此，本研究筆者選取48例前交叉韌帶損傷患者分組開(kāi)展單束和雙束重建術(shù)，通過(guò)對(duì)比療效和穩(wěn)定性，進(jìn)一步確定雙束重建的優(yōu)勢(shì)，研究情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年6月-2020年6月，選擇我院骨科收治的前交叉韌帶損傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18-45歲；(2)既往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，本次為第1次手術(shù)；(3)髁間窩無(wú)狹窄；(4)成功隨訪(fǎng)并順利參加數(shù)據(jù)調(diào)查；(5)對(duì)研究知情并同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)軟骨存在明顯損傷者；(2)肥胖不能屈曲膝關(guān)節(jié)到120°者。根據(jù)患者意愿和手術(shù)方法不同分為觀(guān)察組和對(duì)照組。對(duì)照組49例男性35例、女性14例，平均(31.52±13.37)歲，致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷21例、交通傷28例，術(shù)前Lysholm評(píng)分(48.34±6.42)分。觀(guān)察組49例患者中男女比為37:12，平均(32.75±13.68)歲，致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷25例、交通傷24例，術(shù)前Lysholm評(píng)分(50.32±5.85)分。2組患者臨床資料無(wú)差異，可對(duì)比(P>0.05)。

2 方法：2組均在關(guān)節(jié)鏡下治療。(1)對(duì)照組采用韌帶單束重建?；颊呷楹笱雠P位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查損傷情況，根據(jù)檢查結(jié)果予以切除或縫合。在脛骨結(jié)節(jié)下1cm處做一3cm斜切口，在暴露鵝足位置取出半腱肌腱和骨薄肌腱，對(duì)折后穿入4股10號(hào)Mersilk縫線(xiàn)，使用韌帶編織線(xiàn)進(jìn)行編織。屈膝90°，清除韌帶殘端，固定脛骨端保持45%，在尖端至后韌帶前7mm處放入導(dǎo)針，通過(guò)脛骨隧道鉆入2.5mm克氏針，將植入物放入骨道，屈膝110°，固定脛骨端后沖洗關(guān)節(jié)腔并放置引流管，縫合切口，使用支具保持膝關(guān)節(jié)在可屈伸30°。(2)觀(guān)察組采用關(guān)節(jié)鏡下雙束重建。前面手術(shù)操作同對(duì)照組，韌帶編織后從髕骨前內(nèi)側(cè)入路，使用刨削器清除殘端，后在前內(nèi)側(cè)附加入路，建立外側(cè)股骨隧道，使用紐扣鉆穿遠(yuǎn)端皮質(zhì)，后使用蘑菇鉆擴(kuò)大隧道至20mm，建立外側(cè)束脛骨隧道，將定位器設(shè)置55%，尖端后外側(cè)束的股骨附著點(diǎn)建立內(nèi)側(cè)束股骨隧道，定位器設(shè)置45%，尖端在前內(nèi)側(cè)束脛骨附著點(diǎn)。2個(gè)隧道保持1mm骨距，隧道外保持25mm間距，屈膝90°。建立前內(nèi)側(cè)束脛骨隧道，將隧道內(nèi)口位于左膝13:30位置，右膝11:00位置，股骨內(nèi)側(cè)壁的附著點(diǎn)位于后壁前方5mm處，紐扣鉆穿遠(yuǎn)端皮質(zhì)，蘑菇鉆擴(kuò)大隧道至35mm，依次將后外側(cè)束和前內(nèi)側(cè)束分別置入骨隧道,屈膝110°, 于脛骨端前內(nèi)側(cè)束給予20N牽拉力,后外側(cè)束給予25N牽拉力,固定脛骨端,確保膝關(guān)節(jié)屈伸無(wú)撞擊。沖洗關(guān)節(jié)腔,留置引流管,縫合切口，使用支具固定患膝可伸屈30°的范圍。(3)術(shù)后處理方法。依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)耐受程度，進(jìn)行部分或者完全負(fù)重。術(shù)后第1周可帶支具進(jìn)行非負(fù)重膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后第2周可在支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)和本體感受功能訓(xùn)練，活動(dòng)范圍可在90°-120°。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)充分休息，休息時(shí)將膝關(guān)節(jié)保持伸直位，下地負(fù)重訓(xùn)練時(shí)使用支具限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。術(shù)后3個(gè)月后可脫離支具開(kāi)始慢走、慢跑訓(xùn)練。

3 觀(guān)察指標(biāo)：(1)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[3]。該評(píng)分系統(tǒng)由8項(xiàng)內(nèi)容組成，分值0-100分，分值越高代表患者功能狀態(tài)越好。與其他評(píng)分相比，更傾向于日常生活的活動(dòng)。(2)患者自我評(píng)估問(wèn)卷[4]。問(wèn)卷共14個(gè)問(wèn)題，疼痛、炎癥和功能分別涉及問(wèn)題5個(gè)、3個(gè)和6個(gè)。每個(gè)問(wèn)題的分值由0-10分，隨著分值升高代表該項(xiàng)癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。該問(wèn)卷以圖片的形式將炎癥、疼痛和功能指標(biāo)可視化，并以半定量方法代替實(shí)驗(yàn)室定量炎癥檢測(cè)。(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]。術(shù)后6個(gè)月，采用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測(cè)定儀(KNEELAX3)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，在屈膝30°位134N狀態(tài)測(cè)定前后位移程度。

5 結(jié)果：在手術(shù)后1年，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)并獲得有效數(shù)據(jù)，隨訪(fǎng)成功率為100%，數(shù)據(jù)有效率為100%。

5.1 2組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比：觀(guān)察組各項(xiàng)評(píng)分為跛行(4.04±0.62)分、支撐(4.41±0.25)分、交鎖(13.74±1.33)分、不穩(wěn)定(22.64±2.73)分、疼痛(24.57±0.71)分、腫脹(9.58±0.20)分、爬樓梯(9.07±0.52)分、下蹲(4.52±0.57)分，總分(95.43±2.60)分。對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分為跛行(3.87±0.51)分、支撐(4.35±0.23)分、交鎖(13.38±1.06)分、不穩(wěn)定(22.65±2.66)分、疼痛(24.45±0.69)分、腫脹(9.52±0.18)分、爬樓梯(8.95±0.47)分、下蹲(4.38±0.46)分，總分(94.62±1.70)分。2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(t=1.482、1.236、1.482、0.018、0.848、1.561、1.198、1.035，P=0.071、0.110、0.071、0.493、0.199、0.061、0.162、0.087)，觀(guān)察組評(píng)分率高于對(duì)照組。

5.2 2組患者自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查對(duì)比：觀(guān)察組患者在疼痛、炎癥、功能三方面的自我評(píng)估中，評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)比分)

5.3 2組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比：手術(shù)后6個(gè)月后，觀(guān)察組KNEELAX3為(1.48±0.74)mm，對(duì)照組為(2.53±1.42)mm，組間對(duì)比數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.590 ，P=0.00)。

討 論

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性的重要組織結(jié)構(gòu)之一，當(dāng)前交叉韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂后會(huì)引發(fā)持續(xù)性的疼痛和炎癥存在，半月板繼而出現(xiàn)損傷?，F(xiàn)如今，膝關(guān)節(jié)疾病因持續(xù)性的疼痛影響了患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為全世界普遍關(guān)注的健康問(wèn)題[6]。持續(xù)關(guān)注膝關(guān)節(jié)損傷情況，實(shí)施持續(xù)性的評(píng)估和檢測(cè)，制定有效的治療方案能提升膝關(guān)節(jié)治療效果。

關(guān)節(jié)鏡在雙束重建和單束重建治療過(guò)程中均有顯著作用。單束重建主要前內(nèi)側(cè)束韌帶，膝關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定性較好，避免腿軟打彎現(xiàn)象出現(xiàn)。雙束重建則是將前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束同時(shí)予以治療，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)該2個(gè)方向交替松弛或緊張，除了能保持前直向的穩(wěn)定性，還能保持運(yùn)動(dòng)過(guò)程中旋轉(zhuǎn)時(shí)的穩(wěn)定性，其療效與優(yōu)勢(shì)明顯，移植物避免單一的拉伸或摩擦，使用時(shí)期延長(zhǎng)，降低韌帶脫變和2次治療或手術(shù)的可能[7]。較多學(xué)者的研究反映雙束重建較之單束重建可更好的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)[8-9]。本次研究中，以48例前交叉韌帶損傷患者為對(duì)象，觀(guān)察2種術(shù)式的療效。隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分略高于對(duì)照組，但與對(duì)照組相比無(wú)差異(P>0.05)，因膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分主要以日常生活活動(dòng)開(kāi)展調(diào)查，其結(jié)果更加貼合患者生活，所以采用該量表實(shí)施調(diào)查更能反映患者日常生活的狀態(tài)，數(shù)據(jù)更為真實(shí)。通過(guò)患者自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查，可反映出患者對(duì)治療的滿(mǎn)意度和自我感受，既能體現(xiàn)治療效果的有效性，也能讓醫(yī)師明確患者自覺(jué)膝關(guān)節(jié)不適癥狀，從而予以更好的對(duì)癥治療。觀(guān)察組3項(xiàng)功能自我評(píng)估評(píng)分均高于對(duì)照組，也進(jìn)一步說(shuō)明了雙束重建能最大程度上接近患者治療預(yù)期，患者滿(mǎn)意度也相對(duì)較高。在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)估中，觀(guān)察組KNEELAX3較低于對(duì)照組，提示雙束重建更能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這與王思哲、王賓等學(xué)者的研究是一致的[10]，該研究對(duì)80例后交叉韌帶損傷行PCL重建術(shù)分組采用單束重建(單束重建組)和雙束重建(雙束重建組)，末次隨訪(fǎng)時(shí)2組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提升，雙束重建組穩(wěn)定性高于單束重建組(P<0.05)。但需要注意的是，在雙隧道建立手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)注意鉆取骨道時(shí)，應(yīng)將其方向與解剖方向保持一致，避免移植物對(duì)骨道的摩擦出現(xiàn)損傷。此外，手術(shù)后患者也需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，需要予以專(zhuān)業(yè)的康復(fù)措施提升治療效果。患者出院后也因此持續(xù)性關(guān)注康復(fù)情況，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理。

綜合上述，單束重建和雙束重建均能有效治療前交叉韌帶損傷，但雙束重建在穩(wěn)定性治療方面更勝一籌，患者自評(píng)分值也更高。但本研究具有一定局限性，如樣本量少、缺乏有效指標(biāo)評(píng)估運(yùn)動(dòng)中旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等，因此值得臨床再次納入大量病例數(shù)開(kāi)展研究，進(jìn)一步探究單束和雙束重建在前交叉韌帶損傷的治療效果。