重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫伴中央型腦疝手術(shù)患者預(yù)后生存的影響因素分析*

申海龍，李雅麗，張 龍，陳云慶

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,河北張家口 075100)

嚴(yán)重顱腦外傷可導(dǎo)致腦挫裂傷。從病理學(xué)角度上看，腦挫傷和腦裂傷常常并存[1]，區(qū)別在于腦挫傷較輕，腦裂傷較重。嚴(yán)重腦挫裂傷的致死率、致殘率均較高[2]。腦挫裂傷患者的病情多樣,對其預(yù)后生存的評估較為復(fù)雜[3]。只依據(jù)CT等檢查結(jié)果進(jìn)行腦挫裂傷的疾病診斷是片面的[4]。本研究對重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫伴中央型腦疝的手術(shù)患者進(jìn)行分析，探討其預(yù)后生存的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-2019年本院收治的136例重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫伴中央型腦疝患者為研究對象。男100例，女36例；損傷原因：交通事故傷66例，跌落傷57例，打擊傷13例；患者均行手術(shù)治療，血腫微創(chuàng)鉆孔引流治療54例，開顱手術(shù)82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷病史；入院首次頭顱CT證實(shí)存在腦挫裂傷，腦內(nèi)可見點(diǎn)狀或片狀高密度出血性病灶，量多(10～30 mL)處融合為腦內(nèi)血腫；發(fā)病到入院時間小于6 h；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～10分[5]；監(jiān)測生命體征、瞳孔、肢體活動、意識及復(fù)查CT結(jié)果提示存在血腫擴(kuò)大、中線結(jié)構(gòu)明顯偏移或移位達(dá)5 mm；臨床診斷為重度腦挫裂傷(4～5級)合并顱內(nèi)血腫伴中央型腦疝[6-7]；可持續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：原因不明的腦出血；既往有嚴(yán)重的肝、脾、腎及其他重要臟器病變，出、凝血障礙；合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷；嚴(yán)重的失血性休克。按手術(shù)時機(jī)分為A組(57例,入院<24 h行手術(shù)治療的患者)和B組(79例,入院≥24 h行手術(shù)治療的患者)。兩組性別、年齡、損傷原因等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

監(jiān)測生命體征，建立1～2條靜脈通道，便于輸液治療及營養(yǎng)支持。給予患者神經(jīng)外科常規(guī)的治療措施，包括吸氧及使用呼吸機(jī),保持呼吸道通暢；針對腦水腫的脫水治療,糾正低氧血癥，維持水電解質(zhì)平衡，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)及促進(jìn)神經(jīng)平穩(wěn)的藥物巴比妥類等。監(jiān)測不良事件，警惕肺炎、泌尿道感染等合并癥，防止重要器官衰竭，合理使用亞低溫治療。經(jīng)綜合評估確定治療方案，患者均有手術(shù)指征、經(jīng)手術(shù)治療(開顱手術(shù)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)鉆孔引流)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者入院時GCS評分、挫裂傷部位、出血量、是否應(yīng)用抗凝藥物，入院后重癥監(jiān)護(hù)室治療時間、甘露醇應(yīng)用時間、生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素、多因素logistic回歸分析預(yù)后生存的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組隨訪結(jié)果

136例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無死亡病例。截至本研究資料收集時間2020年6月，隨訪發(fā)現(xiàn)存活101例(74.26%)，死亡35例(25.74%)。兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.079，P=0.024)，見表1。

表1 兩組隨訪結(jié)果比較

2.2 影響預(yù)后生存的單因素分析

入院時GCS評分、腦挫裂傷部位、腦出血量、重癥監(jiān)護(hù)室治療時間、甘露醇應(yīng)用時間、入院前1周內(nèi)曾應(yīng)用抗凝藥物、治療時機(jī)等因素均為預(yù)后生存的影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3 影響預(yù)后生存的多因素logistic回歸分析

入院時GCS<8分(OR=0.124)、多發(fā)性腦挫裂傷(OR=0.438)、出血量≥30 mL(OR=0.053)、甘露醇應(yīng)用時間≥2周(OR=0.136)、重癥監(jiān)護(hù)室治療時間≥1周(OR=0.987)、入院前1周內(nèi)曾應(yīng)用抗凝藥(OR=0.077)、≥24 h手術(shù)治療(OR=0.175)的患者預(yù)后更差(P<0.05)，見表3。

表2 影響患者預(yù)后生存的單因素分析(n)

續(xù)表2 影響患者預(yù)后生存的單因素分析(n)

表3 影響預(yù)后生存的多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著社會的現(xiàn)代化發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，因交通事故引起的顱腦損傷患者呈明顯增加趨勢。頭頸部是交通事故中受傷最嚴(yán)重的器官之一。輕度腦外傷患者可表現(xiàn)為失去意識或未出現(xiàn)意識障礙，健忘、嘔吐或彌漫性頭痛的體征和癥狀；重者可能病情發(fā)展迅速，導(dǎo)致不可逆性的嚴(yán)重傷殘或死亡。腦挫裂傷實(shí)質(zhì)上是腦挫傷和腦裂傷的總稱。臨床上各種類型的腦挫裂傷，或合并了顱內(nèi)血腫，或合并了腦疝。腦挫裂傷伴多發(fā)性顱內(nèi)血腫者也很常見，包括硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫等。

臨床上對腦挫裂傷的診斷結(jié)論，主要根據(jù)顱腦外傷病史、臨床查體發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)CT或MRI等輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析后得出。應(yīng)用CT、MRI等影像學(xué)檢查給臨床診斷腦挫裂傷提供了客觀的影像學(xué)數(shù)據(jù)。在腦挫裂傷的不同病程時期，CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果也表現(xiàn)迥異。腦挫裂傷患者因致傷因素、損傷部位及病情程度等因素，其臨床表現(xiàn)也各有不同[8]。腦挫裂傷伴腦疝，對患者的預(yù)后勢必產(chǎn)生不良影響。因此，早期、及時、有效地對腦挫裂傷伴腦疝患者的預(yù)后進(jìn)行評價，只依靠影像學(xué)結(jié)果是不夠的。在臨床實(shí)際工作中對患者預(yù)后的評估，對指導(dǎo)治療等方面均有重要意義。目前尚缺乏可作為對腦挫裂傷伴腦疝患者預(yù)后判斷的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。

要較為準(zhǔn)確地判斷腦挫裂傷伴腦疝患者的預(yù)后，需要將影響預(yù)后的相關(guān)因素盡可能考慮在內(nèi)。致傷原因和強(qiáng)度及損傷部位是影響腦挫裂傷伴腦疝患者預(yù)后的因素[11-13]。本研究中納入的研究對象均為重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫伴中央型腦疝。不嚴(yán)重的原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療。當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝時，去骨瓣減壓手術(shù)、亞低溫治療、高滲性生理鹽水等均為對預(yù)后生存有益的治療手段。去骨瓣減壓術(shù)可使約25%重型顱腦損傷患者在1年后獲得良好預(yù)后[14-15]。

文獻(xiàn)報(bào)道[16]，西方發(fā)達(dá)國家重度顱腦創(chuàng)傷的年發(fā)生率高達(dá)(150～250)/10萬人，我國的年發(fā)生率(100～200)/10萬人。我國顱腦創(chuàng)傷患者經(jīng)救治后總病死率7%～12%，其中重度患者病死率30%～50%[17]。腦挫裂傷患者伴腦疝是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。顱腦創(chuàng)傷患者因頭部遭受外傷致一側(cè)或雙側(cè)的腦組織受創(chuàng)發(fā)生腫脹，因腦組織從高壓力區(qū)通過解剖間隙或者孔道向低壓力區(qū)移位而產(chǎn)生腦疝。腦挫裂傷伴腦疝患者是否經(jīng)手術(shù)治療，可以GCS評分為準(zhǔn)，同時兼顧影像學(xué)改變來判斷對患者的預(yù)后生存是否有益[8,18]。郭勝付[19]研究顯示，患者年齡、入院GCS評分、腦挫裂傷分級、致傷原因、瞳孔反應(yīng)、治療方式等均為腦挫裂傷患者預(yù)后的影響因素；而性別和骨折與否對預(yù)后沒有明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在入院<24 h未能施行手術(shù)治療的患者，其預(yù)后生存更差、病死率更高。GCS評分的內(nèi)容針對睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)3方面，可反映患者的意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低，提示意識障礙越重。研究表明[20],腦外傷患者GCS評分在3～8分病死率明顯升高。本研究結(jié)果表明，GCS評分在3～7分患者病死率更高，表明患者入院時GCS評分越低(<8分)則預(yù)后越差，與已有的研究報(bào)道[21]相符合。

本研究單因素分析還發(fā)現(xiàn)，入院時出血量≥30 mL、甘露醇應(yīng)用時間≥2周、重癥監(jiān)護(hù)室治療時間≥1周、入院前1周內(nèi)曾應(yīng)用抗凝藥物及多發(fā)性腦挫裂傷患者預(yù)后生存更差(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，上述因素均與患者預(yù)后生存有明顯相關(guān)性。

腦挫裂傷后可能有水通道蛋白-4等的干預(yù)和參與[22]。這些炎癥因子可能是影響患者預(yù)后生存的因素。因本研究是對收治病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，收集到的患者資料中缺乏足夠的可供統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的相關(guān)資料，故本研究中沒有炎癥因子等內(nèi)容。

綜上所述，臨床應(yīng)對重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫伴腦疝患者盡早開展評估以制訂合理的治療方案，確定合適的手術(shù)時機(jī)。