運用“伏邪理論”治療慢性咳嗽經(jīng)驗淺談

王培屹，孫杰，2，梁嘉棟，盧科蓓

（1．廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州 510000；2．廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510000）

慢性咳嗽是指病程超過8周以上的咳嗽，通常根據(jù)胸部影像檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶樾夭坑跋裼忻鞔_病變者；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽[1]。中醫(yī)雖無“慢性咳嗽”的名稱，但“久咳”“頑咳”等表述卻與之類似。從中醫(yī)角度，慢性咳嗽病因多為六淫之邪侵襲肺臟，兼挾痰、飲、瘀，與臟腑受邪及虛損相關(guān)，病機離不開肺失宣降。咳嗽病因復雜，治療需謹察病因、明辨病機、用藥得當，倘若治不得法或?qū)⑹共∏檫w延難愈，日久則形成久咳、頑咳?！胺啊蹦酥嗅t(yī)所提出的概念，主要指伏藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度等因素誘發(fā)而再次發(fā)作的病邪。結(jié)合慢性咳嗽與“伏邪”的臨床證候特征，筆者認為，若從伏邪角度認識慢性咳嗽，或?qū)εR床醫(yī)生治療慢性咳嗽有重要意義。

1 伏邪形成的機制及與咳嗽的關(guān)系

伏邪致病最早的論述，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·賊風》載：“黃帝曰：夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非不離賊風邪氣，其故何也？……岐伯曰：此亦有故邪留而未發(fā)?！币庵溉宋锤型庑胺炊疾。四伺f邪伏藏于體內(nèi)，后因飲食、情志、氣候等引動伏藏的舊邪，故發(fā)而為病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬噍d：“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽?！币庵付靖泻涣⒓窗l(fā)病，反潛藏于內(nèi)，待到次年春季發(fā)為溫病，秋季傷于濕邪，待到冬季發(fā)為咳嗽，表明感受四時邪氣可延遲發(fā)病，暗含了伏邪致病的思想。張仲景在《傷寒論·平脈法》中引入了伏氣概念，同時也在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提及“伏飲”致病。吳又可在《溫疫論·原病》中首次運用“伏邪”這一提法，并指出：“今邪在半表半里，表雖有汗，徒損真氣，邪氣深伏，何能得解？必俟其伏邪已潰……”“正氣愈損，邪氣愈伏也”。意指治療伏邪并非一蹴而就，若猛攻反損正氣反致邪氣深伏、難以治愈，當注意祛邪的同時不忘固護體內(nèi)正氣，只有正氣充足才能助伏邪外出。

劉吉人所撰《伏邪新書》[2]曾載：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪?！笨偨Y(jié)了伏邪范疇有二，一乃感受六淫不立即發(fā)病，隨后伺機而發(fā)，二乃初感治療不當以致正損邪陷、邪除不盡，隨后伺機而發(fā)?！吨嗅t(yī)大辭典》[3]把伏邪概括為：“伏邪是藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！眳切壑窘淌赱4]認為：“感而不發(fā)和反復發(fā)作是伏邪的兩個基本特征。”并指出“六氣皆可伏邪，伏邪包括伏寒、伏火、伏風、伏燥、伏飲”。觀各家對“伏邪”的論述，筆者認為伏邪的形成和發(fā)生機制有二。一乃感受外邪后正氣虧虛或失治誤治，造成正邪不爭或邪未除盡，邪氣伏藏于體內(nèi)，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度等因素而再次誘發(fā)。二乃素體因先天不足、飲食失宜、勞逸失度等因素已有內(nèi)生邪氣內(nèi)伏，后因新感邪疾、飲食失宜、情志不暢、勞逸失度而再次誘發(fā)。那么，咳嗽與伏邪是否密切相關(guān)？漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中曾指出：“滿喘咳吐……必有伏飲?！秉c明了伏飲可導致咳喘。再至隋代，巢元方在《諸病源候論·咳逆上氣候》中亦曾云：“邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也?！敝赋鲂皻鉂摲鼊t氣靜不咳，邪氣妄動則氣逆而咳?？梢?，伏邪與咳嗽息息相關(guān)。而慢性咳嗽往往反復發(fā)作、遷延難愈，這與伏邪致病有相似之處。因此，從伏邪論治慢性咳嗽或?qū)⒘肀脔鑿健?/p>

2 伏邪致咳病機及辨治經(jīng)驗探討

2.1 伏飲咳嗽 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曾載：“膈上病痰，滿喘咳吐……其人振振身瞤劇，必有伏飲”“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。”意指久咳不止乃飲邪內(nèi)伏于胸中所致，不僅首次運用“伏飲”一詞，還指出治療伏飲咳嗽需從飲邪論治。《傷寒論》載：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！敝赋龈惺芡夂?，邪氣不盡，內(nèi)傷成飲，伏于體內(nèi)，再感外寒引動內(nèi)飲，發(fā)為咳喘。筆者認為，伏飲咳嗽的形成可分外感及內(nèi)傷。外感即感受外邪后正氣虧虛或失治誤治，導致正氣損傷、飲伏于內(nèi)。內(nèi)傷即飲食、情志、先天不足等因素致飲邪內(nèi)生、伏于體內(nèi)。不論是外感還是內(nèi)傷，待再次感邪、飲食不當、情志不調(diào)、正氣內(nèi)虛，或外邪引動內(nèi)飲，或內(nèi)飲泛濫犯肺，均可影響肺的宣降功能，發(fā)為咳、喘、哮。

伏飲咳嗽論治：伏飲咳嗽臨床多以咳嗽咳痰、痰液清稀為主，可伴有喉中哮鳴，多因感受寒邪、貪涼飲冷加重，舌淡、苔水滑或膩，脈弦滑或弦緊。這與西醫(yī)咳嗽變異性哮喘相似，與免疫失衡、氣道慢性炎癥、氣道黏液高分泌的病理機制相關(guān)。治以“溫肺化飲、宣肺止咳”為法。方以小青龍湯加減為主；素體有內(nèi)飲而表寒不甚者，則用苓桂術(shù)甘湯或苓甘五味姜辛湯加減；若哮鳴音甚則用射干麻黃湯加減；如若飲邪兼內(nèi)熱則用小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

常用藥對：干姜、五味子?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載干姜：“主胸滿咳逆上氣。”孫杰教授常取苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等方劑之意，用干姜治療伏飲咳嗽，以達到溫化水飲目的，根據(jù)病情用量10～20 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載五味子：“主益氣，咳逆上氣?！睂O杰教授取小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯等方劑之意，用五味子配伍干姜、細辛，使收散相佐，用量10～15 g。

用藥加減：脾虛者（舌淡有齒痕、便溏）加山藥、五指毛桃、白術(shù)、太子參；血瘀者（咽暗紅、舌有瘀斑、舌下脈絡瘀曲）加當歸、桃仁、地龍；濕重者（苔白膩、脈滑）加茯苓、澤瀉、薏苡仁、白蔻仁、藿香。

2.2 伏風咳嗽 風邪具有“風性攣急”“無風不作癢”等特點?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩d：“故風者，百病之始也?！敝赋鲲L邪致病具有先導性?！端貑枴わL論》載：“肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣……”表明肺受風邪而咳且咳而氣短?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“風舍于肺，其人則咳?！币庵革L邪犯肺會致咳嗽。風性輕揚，易侵襲陽位，肺乃華蓋，易先受之，正如《雜病源流犀燭·感冒源流》所載：“風邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺。”風邪易犯肺致咳，倘若風邪伏肺，咳嗽或?qū)⑦w延難愈、反復發(fā)作。《邵蘭蓀醫(yī)案·卷一》[5]曾載：“此人因風邪伏肺，而咳嗽日久……”指出了風邪伏肺會致咳嗽日久。邱志楠教授[6]指出：“伏風內(nèi)藏、發(fā)而擾動肺絡?！辈⒄J為風邪內(nèi)伏乃慢性咳嗽的重要原因。筆者認為，伏風的形成多因外感，且離不開內(nèi)傷。正氣不足外感風邪或傷于風邪而失治誤治，導致風邪內(nèi)伏形成伏風，待再次感受風邪或飲食不節(jié)，外風引動內(nèi)風，發(fā)為咳、喘、哮。

伏風咳嗽論治：伏風咳嗽以陣發(fā)性、刺激性干咳為主，多伴有咽癢、喉癢，舌淡紅，苔薄白，脈弦，多因氣候變化、迎風遇冷、語笑喧嘩等加重。這與西醫(yī)慢性咽炎、咳嗽變異性哮喘、感冒后咳嗽等疾病相似，與氣道慢性炎癥、氣道高反應、免疫失衡等病理機制有關(guān)。治以“祛風達邪、補虛扶正”為法。方以蘇黃止咳湯加減為主。

常用藥對：防風、羌活。孫杰教授認為伏風咳嗽多呈陣發(fā)性、刺激性咳嗽，需疏風解痙，防風善袪風邪，亦為風中潤劑，故多用防風治療此類咳嗽，用量10～15 g，多配伍羌活、蟬蛻、荊芥、蘇葉以加強祛風之力。羌活祛風除濕且力達上焦，因此孫杰教授常用羌活配伍防風，直取上焦，以祛伏肺之風邪，用量10～15 g。

用藥加減：脾虛者加五指毛桃、山藥、太子參；內(nèi)熱者（咽紅、舌紅、苔黃）加黃芩、前胡、薄荷、桑白皮、牛蒡子；挾濕者加羌活、茯苓、蒼術(shù)、藿香、薏苡仁；血瘀者加當歸、赤芍、地龍、桃仁；咽癢不適者加蟬蛻、僵蠶、木蝴蝶、白蒺藜。

2.3 伏火咳嗽 伏火之名最早出自李東垣，其《蘭室秘藏·消渴門》載：“血中伏火，乃血不足也?！被鹉岁栃?，具有“燔灼炎上”“傷津耗氣”等特點。《重訂廣溫熱論·論溫熱即是伏火》載：“潛伏既久，蘊釀蒸變，超時而發(fā)，無一不同歸火化……風寒暑濕，悉能化火，血氣郁蒸，無不生火?！币庵覆⌒熬梅鼊t會內(nèi)郁化火，風寒暑濕均可內(nèi)郁化火。溫病中有“涼遏冰伏”一詞，意指治療溫熱、濕熱類疾病時過度使用寒涼藥物導致邪氣被遏而反生他變的病理狀態(tài)。筆者認為，伏火形成分外感和內(nèi)傷。外感即感受風寒暑濕燥火之邪，然后因素體虛弱或治不得法，導致邪氣內(nèi)伏、閉門留寇，邪伏日久則化為伏火。內(nèi)傷即嗜食辛辣、情志不暢、勞逸失常而形成內(nèi)生火邪。不論外感還是內(nèi)傷，均可因復感外邪、飲食不當、情志不暢、勞逸失常導致外火引動內(nèi)火外發(fā)或內(nèi)火發(fā)為外火，火熱循經(jīng)上炎灼傷肺系，故肺氣上逆發(fā)為咳嗽。

伏火咳嗽論治：伏火咳嗽多以干咳、咽痛、咽中異物感為主，多伴口干、口苦，甚則發(fā)熱、咳黃痰、咽喉紅腫充血，多因飲食不節(jié)、情志不暢、勞逸失常、感受外邪而加重，舌邊紅、苔中間黃邊薄白、脈弦略數(shù)。這與西醫(yī)慢性咽炎、扁桃體炎、感染后咳嗽、慢性支氣管炎等疾病相似，與呼吸道急性或慢性炎癥有關(guān)。方以柴胡桂枝湯合升降散加減為主；若表寒內(nèi)熱者則用麻杏石甘湯、大青龍湯加減。

常用藥對：柴胡、蟬蛻。柴胡：《名醫(yī)別錄》載其能治“諸痰熱結(jié)實，胸中邪逆”，針對火邪內(nèi)伏，孫杰教授主張借鑒“普濟消毒飲”中“火郁發(fā)之”的思想，喜用柴胡發(fā)散內(nèi)郁火邪以安肺臟，用量10～15 g。蟬蛻：孫杰教授認為蟬蛻質(zhì)輕性涼，有輕清宣透之功，可發(fā)散火熱邪氣，多用其治療慢性咽炎、感染后咳嗽，用量10～15 g。

用藥加減：內(nèi)熱甚者加桑白皮、前胡、枇杷葉；痰熱重者加蘆根、冬瓜仁、魚腥草、桔梗；脾虛者加五指毛桃、太子參；熱郁咽喉者加木蝴蝶、蟬蛻、僵蠶、射干、馬勃；氣郁化火者加香附、牡丹皮、梔子、薄荷；腑熱便秘者加大黃、苦杏仁、瓜蔞仁、牛蒡子。

2.4 伏燥咳嗽 燥邪乃陽邪，其性干澀，具有燥易傷肺、易傷津液等特點。葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曾載：“秋暑燥氣上受，先干于肺，令人咳熱?！币庵父惺茉镄?，首先犯肺，易致肺失濡潤，宣降失常，發(fā)為咳嗽。暢達教授[7]指出：“肺為嬌臟，亦屬燥金之臟，同氣相求，肺氣一旦被燥邪所傷，則治節(jié)失度，肺的宣發(fā)肅降功能亦失調(diào)?！眲|洋等[8]指出：“伏燥可以包括一切因外感或者內(nèi)傷而導致的機體長期反復的津虧燥盛的現(xiàn)象?！惫P者認為，伏燥形成亦分外感和內(nèi)傷。外感即外感燥邪治療不當，導致體內(nèi)津液虧耗，燥邪伏藏于體內(nèi)。內(nèi)傷即臟腑失調(diào)，正氣及津液不足，機體失于濡潤，形成內(nèi)燥，伏于體內(nèi)。此外，外燥可致內(nèi)燥，內(nèi)燥亦可致外燥，內(nèi)燥與外燥可相互為病。燥邪內(nèi)伏之人倘若再次感受燥邪或體內(nèi)津液虧虛，或外燥引動內(nèi)燥，或內(nèi)燥發(fā)為外燥，燥邪復發(fā)，傷及肺陰，肺失濡潤則宣降失司，肺氣上逆發(fā)為咳嗽。

伏燥咳嗽論治：伏燥所致慢性咳嗽，臨床多以干咳、少痰、痰黏、咽癢、咽干口燥為主，多因進食辛辣香燥食物、氣候干燥加重，舌紅少津、苔薄白而干、脈細澀。這與西醫(yī)慢性咽炎、感冒后咳嗽、肺炎恢復期、間質(zhì)性肺病等疾病相似，與氣道慢性炎癥有關(guān)。治以“滋陰潤燥、益氣扶正”為法。方以沙參麥冬湯加減為主；若燥邪傷陰則用養(yǎng)陰清肺湯加減；若燥熱內(nèi)盛傷及氣陰則用清燥救肺湯加減。

常用藥對：麥冬、沙參。孫杰教授常用麥門冬湯、養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯等方，用麥冬治療伏燥咳嗽，用量10～30 g，常配伍北沙參、黨參增強益氣滋陰，為防止藥物滋膩還會配伍建曲、薏苡仁15～30 g以助運化?！侗静輳男隆份d北沙參能“清肺火，治久咳肺痿”，孫杰教授常取沙參麥冬湯之意，運用北沙參配伍麥冬，以增滋陰潤燥之功，用量15～20 g。

用藥加減：內(nèi)燥甚者加百合、知母、玄參、白芍、烏梅、百部；外感溫燥者加龍脷葉、桑葉、枇杷葉；外感涼燥者加紫蘇葉、苦杏仁；脾虛及氣虛者加太子參、五指毛桃、山藥；咽干不適者加崗梅、青果、牛蒡子。

2.5 伏寒咳嗽 寒為陰邪，具有寒性凝滯、寒性收引、易傷陽氣等特點?！端貑枴た日摗份d：“其寒飲食入胃，從肺脈至于肺上，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。”均指出寒邪內(nèi)外相合使肺失宣降、氣逆而上。寒邪襲肺會使肺失宣降發(fā)為咳嗽，倘若寒邪內(nèi)伏則會反復發(fā)作。筆者認為，伏寒形成可分外感和內(nèi)傷兩種情況。外感即外感寒邪，或因失治誤治，或因寒邪傷陽，致內(nèi)傷陽氣、寒伏于肺。內(nèi)傷即素體陽虛、貪涼飲冷，久則陽氣虧虛、寒邪內(nèi)生。外感和內(nèi)傷還可相互影響，外感寒邪可使陽氣內(nèi)傷，陽氣不足則更易外感寒邪。倘若再感寒邪或貪涼飲冷，外寒引動內(nèi)寒或內(nèi)寒發(fā)為外寒，致肺失宣降，迫氣上逆而作咳。

伏寒咳嗽論治：伏寒所致慢性咳嗽，臨床多伴畏寒、惡風，咳痰量多，痰白或清稀，鼻流清涕，遇寒加重，舌淡，苔白，脈沉遲。這與西醫(yī)中咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎，部分表型的慢性阻塞性肺疾病等疾病相似，與氣道慢性炎癥、氣道黏液高分泌有關(guān)。治以“溫里散寒、益氣扶正”為法。方以麻黃附子細辛湯加減為主；內(nèi)寒重者則用附子湯、真武湯加減。

常用藥對：附子、桂枝。《神農(nóng)本草經(jīng)》載附子：“主風寒咳逆?！睂τ诤皟?nèi)伏的患者，孫杰教授多用附子溫陽散寒，用量15～30 g，并注意附子需先煎1～2 h?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載桂枝：“主治上氣咳逆?！睂O杰教授多取《傷寒論》中“桂枝去芍藥加附子湯”之意，常用桂枝配伍附子可溫陽散寒、平?jīng)_降氣，用量10～15 g。

用藥加減：寒邪甚者加桂枝、干姜；痰白量多者加蘇子、白芥子、葶藶子、苦杏仁；脾虛者加五指毛桃、山藥、太子參、建曲；腎陽虛者加熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、杜仲、桑寄生；咽濾泡增生者加貓爪草、連翹、浙貝母、玄參。

3 結(jié)語

慢性咳嗽與伏邪有著密切的聯(lián)系，筆者結(jié)合臨床實際，初步探析導致慢性咳嗽的病因與伏飲、伏風、伏火、伏燥、伏寒等伏邪相關(guān)，并根據(jù)伏邪性質(zhì)不同總結(jié)治療慢性咳嗽的不同治法、方藥，以期為慢性咳嗽的治療提供新思路。伏邪咳嗽與西醫(yī)的關(guān)系有待進一步深入探究，通過挖掘伏邪與免疫失衡、炎癥反應、氣道高反應、氣道黏液高分泌等方面的關(guān)系，完善中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的有效靶點，或?qū)⒂幸嬗趦?yōu)化慢性咳嗽的中醫(yī)診療。