右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對肋骨骨折患者疼痛和炎癥反應(yīng)的影響

余春燕 樓炳恒 吳德軍 陳毓 徐紅青

疼痛對于肋骨骨折患者來說是一種傷害性刺激，不僅限制患者正常呼吸和活動，還會引發(fā)機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，不利于患者快速康復(fù)，如何有效進(jìn)行疼痛管理非常重要[1]。對于骨折急性期的常用鎮(zhèn)痛方法是間斷口服、肌注或靜滴鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果仍欠滿意[2]。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯是逐漸用于開胸手術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的方法之一，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快和效果顯著的優(yōu)勢，同時也存在鎮(zhèn)痛時間短的局限，如何優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案成為加速康復(fù)外科的重點[3]。最新研究顯示，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁阻滯能夠提高神經(jīng)阻滯的作用，可延長鎮(zhèn)痛時間[4]。為了優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，本次研究探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對肋骨骨折患者疼痛和炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2020 年8 月衢州市人民醫(yī)院收治的120 例肋骨骨折患者，其中男性68 例、女性52 例；年齡27～68 歲；平均年齡為（43.04±15.28）歲；肋骨骨折數(shù)量2～6 根，平均（3.78±1.14）根；受傷至入院時間1～6 h，平均（3.45±1.43）h；致傷原因：交通傷72 例、高處墜落傷41 例、摔傷7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡≥18 歲；2 根及以上肋骨骨折；神志清楚，可正常溝通；可自主排痰。并剔除：①合并血氣胸、肺挫裂傷等需要手術(shù)治療的外傷的患者；②既往有高血壓、心律失常、冠狀動脈疾病等病史的患者；③患有慢性腎臟、肝臟疾病的患者；④合并慢性肋間神經(jīng)性疼痛史或睡眠障礙的患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均獲得知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60 例，兩組患者一般資料以及受傷情況、致傷原因比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行肋骨外固定，具體措施如下：

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規(guī)鎮(zhèn)痛，分別于入院時、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者進(jìn)行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分給予對應(yīng)的止痛藥物：輕度疼痛（VAS評分1～3 分）給予塞來昔布100 mg口服，中度疼痛（VAS評分4～6 分）給予氟比洛芬50 mg 靜脈推注，重度疼痛（VAS 評分≥7 分）給予鹽酸哌替啶50 mg 肌肉注射，研究期間內(nèi)若患者出現(xiàn)重度疼痛，則補(bǔ)充給予鹽酸哌替啶。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上接受右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，分別于入院時、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 進(jìn)行VAS 評分，輕度疼痛（VAS 評分1～3 分）給予塞來昔布100 mg口服，中度疼痛（VAS 評分4～6 分）給予氟比洛芬50 mg 靜推聯(lián)合右美托咪定和羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，重度疼痛（VAS 評分≥7 分）給予鹽酸哌替啶50 mg 肌肉注射，研究期間內(nèi)若患者出現(xiàn)重度疼痛，則補(bǔ)充給予鹽酸哌替啶。肋間神經(jīng)阻滯法：取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，超聲引導(dǎo)下選擇骨折肋骨上方和下方距脊柱中線1.5～2 cm 椎旁間隙為穿刺點，直視下緩慢進(jìn)針至椎旁間隙，注入2 μg/ml 右美托咪定（總量＜1 μg/kg）和甲磺酸羅哌卡因注射液3 ml。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①疼痛評分：采用疼痛數(shù)字評分評估患者入院時、入院后6 h、12 h、24 h、48 h 的靜息狀態(tài)下和咳嗽時的VAS 評分；②鹽酸哌替啶用量：統(tǒng)計兩組患者入院后48 h 內(nèi)鹽酸哌替啶用量；③睡眠質(zhì)量：應(yīng)用阿森斯失眠量表評估患者入院后第1 天、第2 天、第3 天的睡眠質(zhì)量，量表共8 個條目，每個條目根據(jù)嚴(yán)重程度分別計0、1、2、3 分，總分24 分，得分越高說明失眠越嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量越差；④炎癥因子：分別于患者入院時、入院12 h、24 h和48 h 抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平；⑤比較兩組患者入院后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鹽酸哌替啶用量和失眠評分比較見表2

表2 兩組患者鹽酸哌替啶用量和失眠評分比較

由表2 可見，觀察組患者平均哌替啶用量明顯低于對照組（t=-8.74，P＜0.05）。觀察組第1 天、第2 天、第3 天的失眠評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.26、8.83、9.58，P＜0.05）。觀察組鎮(zhèn)痛后48 h 內(nèi)的平均血壓、心率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-4.74、-5.40，P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時點的疼痛評分比較見表3

表3 兩組患者不同時點的疼痛評分比較

由表3 可見，兩組患者在入院時的靜息痛、咳嗽痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.11、-0.41，P均＞0.05）；在入院后6 h、12 h、24 h、48 h 時，觀察組患者的靜息痛、咳嗽痛評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-5.20、-4.24、-5.58、-5.91、-4.47、-3.35、-2.57、-4.23，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較見表4

表4 兩組患者炎癥因子水平比較

由表4 可見，入院時，兩組IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-0.44、-0.32，P均＞0.05）；入院12 h、24 h、48 h 后，觀察組IL-6、TNF-α 水平明顯低于對照組（t分別=-4.95、-5.75、-9.57、-5.92、-6.44、-7.80，P均＜0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

目前，臨床常采取間斷口服、肌注或靜滴鎮(zhèn)痛藥物來緩解肋骨骨折疼痛，然而鎮(zhèn)痛效果難以長期維持，一次給藥后患者疼痛會隨著時間推移逐漸加重，尤其對于中重度疼痛的改善仍不理想，尋找持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛方案是肋骨骨折保守治療患者的最常見目的[5]。右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用，可聯(lián)合局部麻醉藥用于臨床鎮(zhèn)痛[6]。一項針對胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的研究顯示，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行胸椎旁阻滯能夠延長鎮(zhèn)痛時間，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。Fritsch 等[7]研究顯示，相比于單獨應(yīng)用羅哌卡因，在局麻藥中加入右美托咪定行肋間溝阻滯的阻滯時間明顯延長，鎮(zhèn)痛效果明顯提升。Mohta 等[8]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行周圍神經(jīng)阻滯用于改良根治性乳房切除術(shù)能夠明顯提高鎮(zhèn)痛效果，減少非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的使用，且安全性良好。從以上研究可知，右美托咪定可作為局麻藥的佐劑，與羅哌卡因聯(lián)用可以延長鎮(zhèn)痛時間，提升鎮(zhèn)痛效果。目前，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯對肋骨骨折的鎮(zhèn)痛效果的研究尚較少見到。

本次研究結(jié)果顯示，行肋間神經(jīng)阻滯患者的疼痛評分和鹽酸哌替啶平均用量均明顯低于常規(guī)鎮(zhèn)痛患者（P均＜0.05），說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著。右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的途徑主要有兩條：首先，其能夠減少去甲腎上腺素的釋放，抑制神經(jīng)纖維動作電位發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；其次，右美托咪定可通過抑制P 物質(zhì)釋放和激活α2-腎上腺素能受體來阻止疼痛感受途徑，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因能夠發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛作用，維持良好的鎮(zhèn)痛效果。本次研究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者患者睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛者，這得益于右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，可以緩解患者緊張、焦慮情緒，維持生命體征平穩(wěn)。除了鎮(zhèn)靜作用外，右美托咪定對人的血壓和心率起到一定的降低作用，大劑量應(yīng)用可能引發(fā)低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，而本次研究右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者患者鎮(zhèn)痛后的血壓和心率有所降低，但未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，這可能與右美托咪定用量較小有關(guān)，建議應(yīng)用期間注意監(jiān)測患者血壓和心率。

疼痛對于患者來說是一種應(yīng)激反應(yīng)，可引起組織釋放多種炎癥因子，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，影響機(jī)體代謝平衡，不利于患者快速康復(fù)。本次研究實施鎮(zhèn)痛后的48 h 內(nèi)，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯者IL-6、TNF-α 水平明顯低于常規(guī)鎮(zhèn)痛者（P均＜0.05），說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯相比于常規(guī)鎮(zhèn)痛能夠更好的抑制炎癥因子的釋放，減輕骨折急性期應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，避免了強(qiáng)烈的疼痛應(yīng)激造成的免疫功能紊亂，有利于患者快速康復(fù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯能夠有效緩解肋骨骨折患者疼痛，抑制炎癥因子釋放，改善睡眠質(zhì)量，且安全性良好。本次研究仍存在不足之處：首先，本次研究為單中心研究，樣本量有限，研究結(jié)果缺乏代表性；其次，本次研究未進(jìn)行劑量優(yōu)化，未觀察不同劑量鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果，更大劑量右美托咪定是否會產(chǎn)生更好的療效尚未可知。右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對肋骨骨折患者疼痛和炎癥反應(yīng)的影響仍待大樣本量研究。