早期預測肝細胞癌微血管侵犯的研究進展

蔡宇森，張增瑞，古泳新 綜述朱文鈿 審校

廣東醫(yī)科大學，廣東湛江524000

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第3位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[1]。即使目前對肝細胞癌得診療手段不斷提高，但患者預后并不樂觀。肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的大小與數(shù)量、分化程度、血管侵犯等諸多因素降低了肝癌患者的預后。近年來，部分學者以肝細胞癌的微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)作為研究的突破口，發(fā)現(xiàn)MVI是影響肝細胞癌患者預后的重要因素，MVI陽性患者的術后復發(fā)率可達陰性患者的兩倍之高[2-3]。MVI需要術后的病理檢查確診，如何在術前精準預測MVI的存在，目前學者們并未達到共識。對MVI進行早期預測并提供相應的個體化治療方案，是改善肝癌患者遠期療效瓶頸的重要切入點[4]。本文以近年國內外與MVI相關的文獻報道進行綜合，展開綜述。

1 MVI的概念

相關研究指出MVI的陽性率為15%～57.1%[5]，這可能由于病源、取材、診斷等多方面的差異造成。我國《肝癌病理診療規(guī)范(2017年版)》[1]中指出：微血管侵犯，即原發(fā)性肝癌在顯微鏡下于被內皮細胞襯覆的血管腔內見到癌細胞巢團。有學者指出，E-黏附蛋白的低表達，降低了細胞之間的黏附性，使組織完整性缺失，進一步促使了腫瘤的侵襲[5]。而黏附蛋白Kindlin-2的高表達與MVI相關，促進腫瘤侵襲性增加[6]。越來越多基礎研究在揭示著MVI的形成機制，如蛋白質精氨酸甲基轉移酶1(PRMT1)[7]、長鏈非編碼RNA-AWPPH[8]、Metadherin蛋白(MTDH)[9]等在體內的高表達與MVI有著高相關性。

2 MVI對預后影響

MVI是大血管侵犯的前期階段，嚴重制約了患者術后預后的改善。SHEN等[10]發(fā)現(xiàn)肝切除后MVI陽性患者肝內及肝外復發(fā)率均高于陰性患者。即便是小肝癌，MVI陽性患者行肝切除的術后復發(fā)率、無瘤生存率等也會受到顯著影響[2，11]。CHEN等[12]的一項薈萃分析指出MVI陽性組患者術后的總體生存率明顯低于MVI陰性組。MVI危險分級越高預后越差，趙暉等[13]發(fā)現(xiàn)無MVI組術后1、3、5年無瘤生存率分別為79.5%、57.2%、48.9%，低危組為75.5%、45.0%、31.5%，高危組為50.0%、23.7%、15.8%，差異均有統(tǒng)計學意義。盡管國外學者對MVI的分級與我國有所差異，但均指出MVI危險分級越高，病理分型越差，患者術后預后則越差[14-16]。針對MVI分級進行進一步研究，完善個體化治療方案，是目前研究的新方向。

3 MVI對治療方式的影響

POMMERGAARD等[17]通過23 124例肝移植病例發(fā)現(xiàn)，MVI陰性患者無論腫瘤結節(jié)大小和數(shù)量其5年總生存率為73.2%，即便是在米蘭標準外及Up-to-seven標準外進行肝移植，MVI陰性患者的5年生存率也高達65.8%，而MVI陽性患者僅為58.8%。部分學者也指出MVI陽性是肝移植術后肝癌復發(fā)的獨立危險因素[18-19]。若能早期預測MVI，那么對于MVI陰性患者能否放寬肝移植的標準，使患者的預后得到改善？肝癌切除術是臨床最常用的治療手段，行解剖性肝切除的患者的預后較行非解剖性肝切除的患者有顯著的提高，特別是合并MVI的患者，而采取腫瘤寬切緣(≥1 cm)相對于窄切緣也能改善患者的預后[20-22]。相關研究表明合并MVI的肝癌患者術后早期輔助經導管動脈化療栓塞(TACE)治療也可以獲得較好的預后[23-24]。目前有研究指出TACE聯(lián)合索拉菲尼治療中晚期肝癌能取得較為滿意的療效[25]。LI等[26]發(fā)現(xiàn)對于合并乙肝的MVI患者，若術后DNA載量高于2 000 IU/ml，患者的總體生存率(OS)及無病生存率(DFS)會下降。手術前后有效的抗病毒治療是否能否改善MVI患者的預后，值得學者們進行更深一步的研究。

4 MVI的早期預測

4.1 腫瘤的大體形態(tài)與MVI的相關性 PAWLIK等[27]指出瘤體越大，腫瘤分化程度越低，MVI發(fā)生率越高，當腫瘤≤3 cm時MVI發(fā)生率為25%；3.1～5 cm時為40%；5.1～6.5 cm時為55%；＞6.5 cm時為63%。EGUCHI等[28]指出當瘤體≥5 cm時是MVI的獨立預測因子，而瘤體＜5 cm時，瘤體外單發(fā)結節(jié)及連續(xù)多發(fā)結節(jié)的出現(xiàn)更容易發(fā)生MVI。

4.2 術前影像學預測MVI 我國臺灣學者CHOU等[29-30]將增強CT下腫瘤形態(tài)分為3種亞型：單結節(jié)型、單結節(jié)外生型、多結節(jié)外生型，前者歸為光滑邊緣，后兩者歸為非光滑邊緣，他指出腫瘤邊緣不光滑與MVI的出現(xiàn)有顯著相關性。REGINELLI等[31]指出增強CT下腫瘤邊緣不光滑和腫瘤包膜的不完整均與MVI的存在相關。ZHANG等[32]通過增強CT上發(fā)現(xiàn)肝包膜侵犯預測MVI的敏感性為78.9%，特異性為81.6%，準確率為80.6%，腫瘤邊緣不光滑預測MVI的敏感性、特異性和準確率分別為59.6%、79.6%和72.5%。HU等[33]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣不光滑預測MVI的DOR可達21.30，曲線下面積(AUC)可達0.90，其另一項Meta分析指出增強MRI下癌周強化與MVI之間存在顯著的相關性[34]。KIM等[35]將增強MRI下的癌周強化征象分為楔形及不規(guī)則兩種形態(tài)，并指出不規(guī)則的癌周強化征象預測MVI的敏感性為74.3%、特異性為82.9%，陽性預測值為81.3%、陰性預測值為76.3%。而ZHANG等[36]發(fā)現(xiàn)術前增強MRI下動脈期腫瘤邊緣強化和肝膽期腫瘤周圍楔形低密度影是MVI的獨立危險因素，當這兩個因素同時存在時，其預測MVI陽性的特異性可達95.15%。瘤內動脈和腫瘤低密度信號環(huán)征象的出現(xiàn)被定義為TTPVI(two-trait predictor of venous invasion)，這可能是由于腫瘤壓迫周圍肝組織致其纖維化，形成低衰減或低水平的光暈，同時，瘤內大量新生血管的形成導致腫瘤內血管征象的出現(xiàn)。ZHANG等[37]發(fā)現(xiàn)增強CT及增強MRI下TTPVI的出現(xiàn)是MVI的獨立預測因子(OR：4.802，95%CI：1.037～22.233，P=0.045)。BANERJEE等[38]提出了靜脈侵犯放射學基因(radiogenomic venous invasion，RVI)的定義，其為增強CT下一種來自肝細胞癌91基因并與MVI相關的生物標記物。RVI主要由三方面組成：靜脈期腫瘤內部動脈、門脈期腫瘤低密度暈圈及門脈期腫瘤-肝臟差異，上述任一征象出現(xiàn)時可判定為RVI陽性。其預測MVI的診斷準確性，敏感性和特異性分別為89%、76%和94%。此外，ZHANG等[39]也發(fā)現(xiàn)RVI的存在與肝癌患者預后不良相關。近年來，不少學者通過紋理分析技術對MVI進行預測研究。WILSON等[40]通過增強MRI發(fā)現(xiàn)門脈期腫瘤熵及T1加權成像上腫瘤平均值與MVI的出現(xiàn)相關，其最佳截斷值分別為5.73和23.41，靈敏度分別為0.68和0.5，特異性分別為0.64和0.86；當兩個標準都滿足時，MVI陽性預測率可高達87%。NEBBIA等[41]利用SVM算法得出，腫瘤在增強MRI中顯像灰度的不均勻，及非光滑的腫瘤邊緣與MVI陽性相關，結合T2加權像及門脈期征象預測MVI陽性的AUC為86.69%。馬蕭虹等[42]發(fā)現(xiàn)利用增強MRI動脈期中灰度共生矩陣相關性、灰度共生矩陣對比度及灰度共生矩陣熵和來預測MVI的診斷準確率為83.30%。但是由于ROI是由影像醫(yī)師在二維圖像上選取腫瘤最大截面，其對于評判腫瘤的三維空間有著一定的限制性。LIM等[43]指出PET/CT陽性，即指腫瘤對FDG的攝取顯著高于周圍肝組織，是MVI的獨立預測因子，其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為62%、76%、71%、53%、81%。AHN等[44]在PET/CT中得出腫瘤和正常肝臟的目標體積(VOI)，并在每種VOI中測出標準攝取值(SUV)，腫瘤VOI中的最大SUV定義為TSUVmax，正常肝臟VOI中的平均SUV定義為LSUVmean；當TSUVmax/LSUVmean≥1.2時與MVI有著顯著相關性，odds=14.218(P=0.001)。

4.3 血清生化標志物ZHANG等[45]發(fā)現(xiàn)當甲胎蛋白AFP＞232.2 μg/L時，AFP預測MVI的敏感性、特異性和準確率分別為56.1%、66.0%和62.5%。脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)，又稱PIVKA-Ⅱ，是HCC細胞自分泌的一種異常凝血酶原，具有刺激肝癌細胞惡性增殖作用和促進腫瘤微血管生長作用。POTE等[46]發(fā)現(xiàn)PIVKA-Ⅱ水平＞90 mAU/mL是MVI的獨立預測因子，同時也指出組織PIVKA-Ⅱ的高表達與MVI存在顯著相關。如果將PIVKA-Ⅱ免疫染色與其血清水平相結合，其診斷效能可以得到提升。汪宇等[47]發(fā)現(xiàn)外周血循環(huán)腫瘤細胞CTC陽性、AFP＞400 μg/L及DCP＞40 mAU/mL是MVI存在的獨立危險因素。部分研究對于AFP及DCP預測MVI的最佳截斷值有一定差異，且除肝癌患者之外，在肝炎患者中，AFP及DCP也會有一定程度的異常升高，相關研究也需將這一部分因素考慮在內。蔡尚坤等[48]指出血清中高谷氨酰轉移酶(GGT)水平與腫瘤大小有關，其可能與肝實質受壓產生炎癥，使GGT合成增加相關，而術前低GGT組的MVI患者更少，術后生存率更高。ZHU等[49]發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)是MVI的獨立預測因子，并得出堿性磷酸酶與淋巴細胞比率(ALR)評分，高評分與MVI的存在呈正相關，并指出高ALR評分患者的不良生存結局與腫瘤中CD8+T細胞浸潤減少有關。ZHANG等[50]發(fā)現(xiàn)術前國際標準化比值(INR)高低與MVI相關，低INR患者更容易出現(xiàn)MVI，INR水平的高低是MVI患者術后無瘤生存率及總體生存率的獨立危險因素，血液高凝狀態(tài)可能與微血管中癌細胞的積聚有關，而具體的相關性需進一步研究去證實。WEI等[51]的一項研究中發(fā)現(xiàn)，相對于MVI陰性組及輕度MVI組，重度MVI組中患者患有乙肝的比例更高，乙型肝炎病毒感染后的細胞活躍復制可能與MVI的形成相關。MA等[52]發(fā)現(xiàn)術前血清高磷酸化蛋白1(STIP1)水平是MVI的獨立危險因素，并與HCC患者長期預后不良相關。DING等[53]發(fā)現(xiàn)血清中對氧磷酶1(PON1)水平與MVI呈負相關，其最佳診斷臨界值為191.12 ng/mL。WANG等[54]發(fā)現(xiàn)患者血液里循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的等位基因突變頻率(AF)達到0.83%時與MVI的存在高度相關，其在驗證隊列中的敏感性為78.6%、特異性為81.8%。ctDNA中最常見的突變基因包括TP53、TERT、AXIN1、LRP1B和CTNNB1等。也有學者通過質譜鑒定發(fā)現(xiàn)血清中針對熱休克蛋白hsp70和烯醇化酶(Eno-1)的抗體是肝癌切除前預測MVI的潛在生物標志物，MVI陰性患者抗hsp 70抗體滴度明顯高于MVI陽性患者；MVI陰性患者抗Eno-1抗體滴度明顯低于MVI陽性患者[55]。

4.4 MVI早期預測模型聯(lián)合相關預測因子建立可靠的MVI早期預測模型是目前的研究熱點與難點。NITTA等[19]發(fā)現(xiàn)AFP≥100 ng/mL、腫瘤直徑≥4 cm、腫瘤邊緣不光滑、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)≥3.2以及天冬氨酸轉氨酶計數(shù)(AST)≥62 U/L是MVI的危險因素；當所有危險因素均無時，MVI發(fā)生率為17%，當所有危險因素都存在時MVI發(fā)生率可達86.9%。他們將50%的MVI可能性作為有無MVI的截斷值，發(fā)現(xiàn)接受肝切除術的患者的5年OS和RFS在有無MVI時分別為38.4% vs 66.1%和15.8% vs 28.6%，肝移植患者的5年OS和RFS在有無MVI時分別為51.4%vs 80.6%和60.9%vs 89.9%。胡月雷等[56]對利用患者年齡≥60歲、腫瘤最大直徑≥5 cm、血小板/淋巴細胞比值≥72.30、中性粒細胞/淋巴細胞比值≥1.83這四個危險因素建立了評分系統(tǒng)，當危險評分為0～1.5分、2.0～3.5分和4.0～5.0分時，患者MVI陽性率分別為18.6%、42.9%、78.3%，ROC曲線分析此危險評分模型預測MVI的最佳臨界值為2.75分。LEI等[57]通過研究發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑、腫瘤多發(fā)結節(jié)、包膜不完整、AFP≥20 ng/mL、血小板計數(shù)≤10.0×103/μL、乙肝病毒載量＞104 IU/mL及增強MRI典型的征象的出現(xiàn)是乙肝肝癌MVI陽性患者的獨立危險因素；結合以上因素，作出列線圖模型并發(fā)現(xiàn)此模型預測MVI具有良好的效能，其列線圖總得分的最佳截斷值為200分。目前不少診斷效能較佳的預測模型逐漸被發(fā)現(xiàn)，但學者們對各模型內相關指標及閾值的見解并未得到統(tǒng)一。

5 展望

MVI是提高HCC患者預后道路上的絆腳石，如何精準地預測MVI的存在是學者們迫切需要解決的難點。作為非侵入性的檢查，血清學及影像學檢查最常被臨床所利用。由于腫瘤的進展是一個侵襲性的過程，不同的時間點所獲得的檢查數(shù)據(jù)存在這一定的差異，關于早期預測模型的研究需要在一定的時間內獲取相關資料。同時，目前許多基礎研究由于耗材及耗時等方面的原因，并不能完全適用于臨床。在尋找預測因子的同時，盡量減少誤差的產生及提高適用性，是不可忽略的一部分。學者們應進行更多的研究為MVI預測模型的建立而鋪路，并以此進行一系列臨床研究，規(guī)范圍手術期處理及術后綜合治療方案，改善肝癌患者的預后。