閻小萍教授治療周痹（回紋型風(fēng)濕癥）經(jīng)驗(yàn)*

王琬茹，時(shí)連存，劉賽，陳璐，任志雄，閻小萍

（1．航空總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100012；2．中日友好醫(yī)院，北京 100010）

閻小萍教授為第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家，首都國醫(yī)名師，秉承焦樹德教授學(xué)術(shù)思想，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)驗(yàn)豐富，對風(fēng)濕病疑難雜癥有獨(dú)到的見解。閻教授在凝練多年的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中，提出補(bǔ)腎養(yǎng)肝以固本，兼顧祛風(fēng)利節(jié)，且尤為注重清利濕熱，并將活血化瘀通絡(luò)之法貫穿始終，治療周痹（回紋性風(fēng)濕癥），療效顯著。

回紋型風(fēng)濕癥最早于1944年由Hench和Rosenberg首次提出，又名復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周圍炎或關(guān)節(jié)旁炎，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天，發(fā)作后不遺留關(guān)節(jié)功能障礙等，癥狀多無明顯規(guī)律地反復(fù)發(fā)作[1]。本病的病因和發(fā)病機(jī)制不明，推測可能與免疫復(fù)合物沉積、炎癥小體相關(guān)基因失調(diào)等引起，全身任何關(guān)節(jié)都可受累，男女均可發(fā)病。目前尚無有效的治療方法，國外有報(bào)道運(yùn)用非甾體抗炎藥、慢作用藥（柳氮磺胺吡啶等）、金制劑、秋水仙堿等治療本病，但是這些報(bào)道均為小樣本觀察，缺乏大數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析層面無法得到更為嚴(yán)密精確的結(jié)果，療效也不盡如人意。Raghavan等[2]首次報(bào)道了利妥昔單抗（RTX）治療耐藥性回紋型風(fēng)濕癥的回顧性研究，結(jié)果顯示利妥昔單抗對常規(guī)藥物反應(yīng)較差的患者有效，并且所有患者均獲得了緩解，為控制發(fā)作提供了新的希望。

中醫(yī)中并無“回紋型風(fēng)濕癥”之記載，觀其臨床表現(xiàn)，實(shí)屬風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血凝滯引起的以痛為主癥之“痹證”范疇?！鹅`樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所”“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分內(nèi)而分裂也，分裂則痛……發(fā)則如是。”非常形象生動(dòng)地描繪出周痹的游走性、速發(fā)速止、反復(fù)發(fā)作、發(fā)則癥著、止則如常等特點(diǎn)，這些描述與西醫(yī)“回紋型風(fēng)濕癥”非常相似[3]，故閻教授認(rèn)為，治療當(dāng)從“周痹”論治。

1 病因病機(jī)

1.1 肝腎虧虛是周痹的發(fā)病基礎(chǔ) 《素問·評(píng)熱病論》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足是疾病發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等外邪易侵，血脈不通，而致痹病[4]。本病以30～50歲發(fā)病多見，男女發(fā)病比例相當(dāng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，本病平均發(fā)病年齡為45歲[1]。中醫(yī)認(rèn)為，隨著年齡的增長，40歲以后臟腑功能逐漸減退。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎氣虛損，腎失主骨生髓之職，骨失所養(yǎng)，發(fā)為痹病，肝腎同源，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，腎陰精不足必致肝血不足，且“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，周痹表現(xiàn)為風(fēng)證特性的游走性關(guān)節(jié)疼痛，故肝腎虛損尤著，機(jī)體的防御功能也隨之減退，容易感受外邪侵襲。

1.2 風(fēng)挾諸邪侵襲，寒濕之邪易從陽化熱 風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，客于分肉，迫切為沫，痹阻血脈之間，而為痹。《圣濟(jì)總錄》曰：“周痹者……夫風(fēng)濕寒之為痹，本痹而不通，今乃能周身上下者，以其邪中于血脈之間，與脈流通，隨氣上下升降無礙也?！薄对鲅a(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也……發(fā)則如是?！薄胺蛑鼙浴孙L(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間而然耳。”周痹的病因病機(jī)為肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕熱等邪侵入分肉之間，將分肉間的津液壓迫為涎沫，涎沫受寒后凝聚不散，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，乃為風(fēng)寒濕熱諸邪侵襲留滯所致。其特點(diǎn)為發(fā)作頻繁，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)作部位常多關(guān)節(jié)游走，此為風(fēng)邪致病特點(diǎn)。閻小萍教授認(rèn)為痹證的熱證多由人體感受風(fēng)寒濕邪，而素體陽氣偏盛，病邪從陽化熱而成，即“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”之意，實(shí)為對《黃帝內(nèi)經(jīng)》從陽化熱理論的繼承。正虛邪實(shí)，寒邪久郁，或長服溫腎助陽藥后陽氣驟旺，邪氣從陽化熱，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯。

1.3 瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通 《靈樞·周痹》在說明周痹癥狀時(shí)描述：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所。”《靈樞·經(jīng)脈第十》即指出“脈為營”，說明了人體以經(jīng)脈營運(yùn)氣血，又經(jīng)脈“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！彼裕?dāng)邪氣客于分肉間，發(fā)生一系列病理變化使疼痛游走時(shí)，疼痛就會(huì)隨經(jīng)脈或上或下游走。且本病常纏綿難愈，久病入絡(luò)，且熱邪可迫血妄行，可煎熬陰津而為瘀。

2 治法方藥

2.1 補(bǔ)腎養(yǎng)肝以治本 閻教授指出，肝腎虧虛為本病發(fā)病之內(nèi)因。衛(wèi)氣之根在腎。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“衛(wèi)出于焦?！薄鹅`樞邪客》云：“衛(wèi)氣者……常從足少陰之分間，行于五臟六腑。”《難經(jīng)》則稱之為腎間動(dòng)氣。腎氣不足，衛(wèi)外之功亦薄弱，易于外感六淫之邪。而對于病情較重，累及關(guān)節(jié)較多，發(fā)作次數(shù)較頻繁，出現(xiàn)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)自身抗體者，更可能演變?yōu)榈湫偷念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，治療上則為辨證“欲尪”，注重補(bǔ)腎壯骨。而肝腎同源，肝主筋，腎主骨，往往骨弱筋亦弱，背損筋亦攣，故在治療上應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)肝為要，常以續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎陽，用生地黃、熟地黃、玄參、知母等滋補(bǔ)腎陰。且用量用法則須視辨證并結(jié)合患者體質(zhì)而定，以防寒熱太過，陰陽失調(diào)。

2.2 祛風(fēng)利節(jié)，尤注重清利濕熱 本病特點(diǎn)為發(fā)作頻繁，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)作部位常多關(guān)節(jié)游走，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的致病特點(diǎn)。且《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也。”風(fēng)邪是自然界致病的首要因素，余邪常依附于風(fēng)邪襲擊人體，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！惫屎疂駸岬戎T邪常借助風(fēng)氣隨之而犯[5]。故閻教授在治療上注重祛風(fēng)利節(jié)，常選用豨薟草、桑枝、海桐皮、防風(fēng)、桂枝、秦艽等具有祛風(fēng)作用的藥物；濕熱等諸邪隨風(fēng)侵入分肉之間，真氣不得周轉(zhuǎn)，濕與熱搏結(jié)于內(nèi)，治之應(yīng)除其濕，清其熱，以防濕熱互結(jié)。臨證見關(guān)節(jié)紅、熱明顯者，則多用、重用土茯苓、秦艽、知母、連翹等清熱解毒之品；若關(guān)節(jié)腫脹明顯，或伴見平素飲食不節(jié)、喜臥惡勞，肢體困倦、乏力喜臥等不適者，又當(dāng)注重健脾利濕利水。

2.3 活血化瘀，舒筋通絡(luò) 回紋型風(fēng)濕癥病程漫長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，日久必入血入絡(luò)，形成瘀血。閻教授一直強(qiáng)調(diào)應(yīng)將活血通絡(luò)貫穿于風(fēng)濕病治療的始終。尤其對于風(fēng)邪為主致病，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，氣行則血行，氣虛、氣郁則血緩、血滯，血脈失養(yǎng)，肝失柔和，風(fēng)內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)。如臨證閻教授善用片姜黃配防風(fēng)，一血一氣，活血行氣，相互引領(lǐng)，祛風(fēng)療痹止痛效佳；還常加入郁金、澤蘭、當(dāng)歸、牡丹皮等養(yǎng)血活血之品；此外，閻教授常選用藤類藥品，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，取藤能達(dá)肢節(jié)之意，增強(qiáng)通絡(luò)利節(jié)之功。

2.4 治未病思想 回紋型風(fēng)濕癥屬于“疑難病”，有小樣本研究顯示部分患者有可能發(fā)展為（尪痹）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[6]。焦樹德教授提出的“尪痹”之名，追溯到《金匱要略》曾記載：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫……”其中“尪羸”即指關(guān)節(jié)肢體變形，身體羸弱，不能自由活動(dòng)，漸成廢人的疾病。有些痹病日久不愈，可漸漸發(fā)展為肢體關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損、筋脈攣急、肌肉痿倦、屈伸不能、活動(dòng)受限、身體羸弱、幾成廢人的尪痹。顯而易見，尪痹的這些表現(xiàn)均是痹病晚期的表現(xiàn)，若待病變至此再予以辨治，猶如“亡羊補(bǔ)牢”，為時(shí)晚矣。中醫(yī)“治未病”中指出既病防變，當(dāng)疾病發(fā)生后，在處理上首先應(yīng)防止病邪深入、病勢蔓延，避免造成復(fù)雜而嚴(yán)重的后果。故在辨治“周痹”時(shí)，莫待“痹已成尪”方治之，而是要抓住“痹欲成尪”的辨治時(shí)間窗。閻教授認(rèn)為，腎虛乃發(fā)病和病進(jìn)之基礎(chǔ)，臨證施以補(bǔ)腎之時(shí)，要關(guān)注腎中陰陽之度，使其協(xié)調(diào)以達(dá)平衡，使腎堅(jiān)骨充，以達(dá)減輕發(fā)病程度，減緩病情進(jìn)展；辨外邪寒熱尤重視從化，防風(fēng)寒濕熱之邪入侵、深侵，日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血，搏結(jié)于內(nèi)。扶正氣，以利祛邪；驅(qū)邪勢，以抵御邪侵邪進(jìn)之趨勢。因此，及早及時(shí)地予以“補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、祛風(fēng)、活絡(luò)利節(jié)除痹”，可防止病邪深入、病勢蔓延、“痹病成尪”，避免造成復(fù)雜嚴(yán)重后果。

3 典型病案

患者男性，27歲，初診：2018年7月4日。主訴間斷雙腕關(guān)節(jié)交替腫脹疼痛10年余?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，壓痛（+），伴皮溫升高，活動(dòng)受限，就診于外院急診，查血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高（具體數(shù)值不詳），未予明確診斷，后腫脹持續(xù)3～5 d后自行緩解，狀如常人，后雙腕關(guān)節(jié)腫痛交替出現(xiàn)，每年5～8次，均持續(xù)3～5 d后可自行緩解，未予特殊診治。4個(gè)月前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)左腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴皮溫升高，活動(dòng)受限，就診中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，查血常規(guī)、生化（-），ESR 28 mm/h，CRP 29.6 mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）、HLA-B27、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸（CCP）（-），抗核抗體（ANA）1∶40，左腕關(guān)節(jié)磁共振成像（MRI）：左腕關(guān)節(jié)腔積液，予洛索洛芬鈉片60 mg，每日2次，口服，后患者癥狀緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來診。現(xiàn)癥：無明顯關(guān)節(jié)疼痛不適，無光過敏、雷諾現(xiàn)象、眼干、口干等其他特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。西醫(yī)診斷：回紋型風(fēng)濕癥。中醫(yī)診斷：周痹（腎虛濕熱證）。治法：補(bǔ)腎強(qiáng)筋，清熱除濕，通絡(luò)止痛。處方：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，青風(fēng)藤 25 g，秦艽 25 g，骨碎補(bǔ) 20 g，補(bǔ)骨脂 15 g，續(xù)斷25 g，桑寄生 25 g，桂枝 10 g，赤芍 10 g，知母 15 g，絡(luò)石藤 25 g，豨簽草 15 g，防風(fēng) 15 g，片姜黃 15 g，桑枝 25 g，制延胡索 25 g，炙鱉甲 30 g，龜板 30 g，徐長卿 15 g，澤蘭 25 g。

2診（2018年7月18日）：患者訴近日雙腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛未再發(fā)作，局部皮溫不高，大便質(zhì)黏，成形，小便調(diào)。舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。桑寄生加至30 g以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，患者舌苔白，大便質(zhì)黏，考慮脾虛濕困較著，加焦白術(shù)15 g，生山藥30 g以加強(qiáng)健脾利濕之效，并可防苦寒之品傷脾胃；患者現(xiàn)無明顯關(guān)節(jié)疼痛，去絡(luò)石藤、徐長卿。

3診（2018年8月1日）：患者訴7月24日發(fā)作1次，右腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，程度較前減輕，無明顯活動(dòng)受限，夜間痛醒1次，持續(xù)1～2 d后癥狀完全緩解，口周皮疹，色紅，時(shí)有瘙癢疼痛，舌淡苔薄白，脈沉弦細(xì)。上方加炒黃柏10 g以清熱燥濕，瀉火解毒，改秦艽 30 g，桑寄生 25 g，赤芍 12 g，知母 12 g，桑枝30 g，連翹30 g以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕，清熱解毒之功。

4診（2018年8月15日）：患者訴近半月關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，口周皮疹，色紅，自覺瘙癢疼痛較前稍緩解，大便稍干，每日1～2次，小便調(diào)，舌淡紅略暗，薄白苔，脈沉略弦細(xì)。上方去焦白術(shù)，患者現(xiàn)熱證較前減輕，且無關(guān)節(jié)疼痛，上方改知母10 g，延胡索 20 g，澤蘭 25 g，防風(fēng) 12 g，加茯苓 20 g。

5診（2018年8月29日）：患者訴近半月關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作，然鼻翼兩側(cè)、口唇周圍紅色皮疹，部分皮疹頂“白頭”。服藥后腸鳴音明顯，無明顯腹痛、腹瀉。舌淡紅略暗，苔薄白少津，脈沉細(xì)略弦滑?；颊弑且韮蓚?cè)、口唇周圍紅色皮疹，考慮有肺脾濕熱，上方加炒黃芩6 g，炒黃連6 g，升麻6 g，改秦艽20 g，補(bǔ)骨脂 20 g，知母 12 g，黃柏 12 g，去忍冬藤。

6診（2018年9月12日）：患者訴9月10日右腕關(guān)節(jié)稍覺疼痛，程度僅為剛開始發(fā)作的1/10，無明顯紅腫及活動(dòng)受限，1 d后自行緩解，鼻翼兩側(cè)、口唇周圍紅色皮疹較前明顯好轉(zhuǎn)，無疼痛瘙癢等不適。舌尖紅苔白，脈沉細(xì)略弦滑。復(fù)查ESR、CRP（-）。上方加蓮子心6 g以清瀉心火，去升麻，改補(bǔ)骨脂18 g，赤芍 12 g，知母 15 g，澤蘭 30 g，黃柏 10 g，黃芩 8 g，黃連 8 g。

經(jīng)3個(gè)月治療后，患者癥狀明顯緩解，疼痛程度減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，發(fā)作頻率減少，ESR、CRP均降至正常范圍。后在此基礎(chǔ)上隨癥加減繼續(xù)治療。1年后隨訪，患者復(fù)查血常規(guī)、生化（-），ESR、CRP（-），HLA-B27、RF、AKA、APF、抗 CCP（-），ANA 1∶40，間斷口服中草藥，關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)作。

按語：患者關(guān)節(jié)疼痛程度重，發(fā)作較頻繁，每年5～8次，每次發(fā)作持續(xù)3～5 d后方可緩解，查ESR、CRP 均異常，腕關(guān)節(jié) MRI示關(guān)節(jié)腔積液，ANA 1∶40，故西醫(yī)診斷為“回紋型風(fēng)濕癥”?；颊吒文I虧虛，正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪容易侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，且痛處游走不定。而青年男性，易從陽化熱，一則寒邪郁久易化熱，二則青年男性純陽之體，寒邪易從陽化熱。治療上以續(xù)斷、桑寄生、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎填精、強(qiáng)壯筋骨為君藥；茯苓、白術(shù)、山藥健脾化濕，知母、黃柏清熱解毒燥濕，龜板、炙鱉甲清熱滋陰、補(bǔ)腎健骨，秦艽、豨薟草清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，為臣藥；桂枝配赤芍，調(diào)和營衛(wèi)，有抵邪入侵、祛邪外出的作用；片姜黃配伍桑枝，橫走肩臂，善治上肢疾患；且片姜黃配防風(fēng)，一血一氣，活血行氣，互相引領(lǐng)，祛風(fēng)療痹止痛力佳；用青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤等藤類藥，取藤能達(dá)肢節(jié)之意，澤蘭既活血化瘀，又利水濕，共為佐藥，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證論治，加用黃連，直瀉胃府之火。升麻清熱解毒，升而能散，可宣達(dá)郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意，并為引經(jīng)之品；黃芩清熱燥濕，以清肺熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心?！惫始佑眠B翹、蓮子心入心經(jīng)，以瀉心火。隨著患者熱象減輕，閻教授酌減清熱之品，并將補(bǔ)腎養(yǎng)肝，活血通絡(luò)之法貫穿始終，祛邪不忘扶正，扶正不忘清除余邪。

閻教授治療周痹（回紋型風(fēng)濕癥）的經(jīng)驗(yàn)充分體現(xiàn)了審癥求因、辨證施治的學(xué)術(shù)思想，值得后輩醫(yī)家學(xué)習(xí)借鑒。