原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術前營養(yǎng)風險的影響因素分析

吳錫芳 徐永萍 程云

原發(fā)性肝癌(PLC)起病隱匿，初期癥狀不明顯，晚期才表現(xiàn)出肝區(qū)疼痛、黃疸、黑便、乏力等[1]。早期診斷困難，確診后即已失去手術根治切除的機會[2]。介入治療術包括肝動脈化療栓塞術(TACE)、微波消融、射頻消融等[3]，可作為無法行手術切除肝癌患者替代性治療手段，尤其TACE已成為當前中晚期肝癌首選辦法[4]。研究證實，PLC患者自身常有營養(yǎng)不良、代謝功能障礙等疾病，其與肝臟切除術或介入治療間關聯(lián)緊密[5]，60%以上肝癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良風險，致使感染/器官衰竭等并發(fā)癥，損害患者免疫功能，影響療效甚至威脅生命健康[6]。本研究調查147例住院原發(fā)性肝癌順利行TACE手術治療患者營養(yǎng)篩查與評估現(xiàn)狀，分析其獨立影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年10月—2019年10月腫瘤介入科住院治療原發(fā)性肝癌患者147例進行調查研究，其中營養(yǎng)風險篩查2002 （NRS2002）量表評分≥3分的72例患者為營養(yǎng)風險組（病例組），<3分的75例患者為無營養(yǎng)風險組（對照組）。納入條件：年齡18～75歲；符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范診斷標準，且無法行手術切除治療，順利進行TACE治療；肝功能Child分級為A級、B級；認知清晰，可正常溝通與交流；自愿參與本次調查研究。排除條件：門靜脈堵塞；合并嚴重心、腦血管疾??；存在精神疾病病史；臨床病歷資料不完整；有遠處轉移或預計生存期短于6個月患者。

1.2 調查內容及方法

（1）基礎資料調查：內容包括性別、年齡、人均家庭月收入、文化程度、婚姻狀況、貧血、肝癌分期TNM、腫瘤數(shù)量、肌少癥（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情況。

（2）營養(yǎng)風險篩查：采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)量表，該量表包括疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)評分、年齡評分3個維度，若總評分≥3分，則定義為營養(yǎng)風險。

（3）Child-Pugh分級：對肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間延長5項生化指標測定，各指標均按1～3分評分法評分，累積5項指標，其中總分5～6分為A級（手術低危險度）；7～9分為B級（手術中危險度）；≥10分為C級（手術高危險度）[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計數(shù)資料組間構成比較采用χ2檢驗，對單因素分析結果中差異存在統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，有無營養(yǎng)風險作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 原發(fā)性肝癌患者TACE治療前營養(yǎng)風險單因素分析

有營養(yǎng)風險組與無營養(yǎng)風險組患者，性別、婚姻狀況、腫瘤數(shù)量、Child-Pugh分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者年齡、人均家庭月收入、文化程度、貧血、肝癌分期TNM、肌少癥（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 原發(fā)性肝癌TACE治療前營養(yǎng)風險因素的多因素Logistic回歸分析

高齡、家庭經濟條件差、貧血、肝癌分期TNM III期、合并SAR是發(fā)生營養(yǎng)風險的獨立危險因素，Gln使用是發(fā)生營養(yǎng)風險的獨立保護因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 TACE治療前營養(yǎng)風險現(xiàn)狀

TACE是中晚期肝癌首選治療，可顯著延長患者生存期，但術后常伴發(fā)營養(yǎng)不良嚴重并發(fā)癥，加上肝功能損傷與手術應激造成營養(yǎng)物質代謝障礙、攝入不足和高代謝情形，影響了患者生活質量與預后[8]。NRS 2002量表由于簡單易用、無創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)勢，同時準確性不易受水鈉潴留、合并腹水等影響，很好反應患者營養(yǎng)狀態(tài)，被相關指南推薦為營養(yǎng)風險篩查有效工具[9]。有文獻[10]提出，PLC患者存在較高營養(yǎng)風險，原因在于肝臟作為體內物質核心代謝臟器，病變后嚴重影響機體蛋白質、脂肪等營養(yǎng)物質合成，加重肌肉萎縮、代謝紊亂、貧血、消化不良等，促使機體癌變細胞組織刺激下形成腫瘤脂質活動因子與蛋白分解誘導因子，還會降低患者攝食，進而誘發(fā)營養(yǎng)風險。

3.2 營養(yǎng)風險相關影響因素分析

營養(yǎng)風險嚴重威脅臨床TACE治療結局與患者康復進程，高齡、家庭經濟條件差、貧血、肝癌分期TNM III級、合并SAR均為影響治療前營養(yǎng)風險的獨立危險因素，Gln使用是發(fā)生營養(yǎng)風險的獨立保護因素（P<0.05）。分析如下：

（1）年齡：高齡患者是營養(yǎng)風險高危群體，且年齡段升高1次，對應營養(yǎng)風險提高1.602倍[11-12]。隨著年齡增長，機體組織器官功能普遍減退，況且，老年患者多伴有慢性基礎病，病情復雜，消化道癥狀與食欲減退反應更為顯著[13]。護理人員指導患者科學飲食，保證其營養(yǎng)供給。

（2）家庭經濟條件：經濟條件與居住地、家庭人均收入、醫(yī)療付費方式等相關，家庭困難患者選取TACE治療過程考慮更多經濟因素，健康素養(yǎng)偏低，對于營養(yǎng)知識獲取渠道以及確保營養(yǎng)品質執(zhí)行均較差，易出現(xiàn)營養(yǎng)攝取不足狀況。因而，醫(yī)護人員應重點關注低收入家庭患者，制定營養(yǎng)支持方案時確保營養(yǎng)前提下盡量避免高價格食譜，同時強化健康教育，提升營養(yǎng)風險重視度。

（3）貧血：徐軍輝等[14]研究中指出，貧血肝癌住院患者營養(yǎng)風險，超過非貧血患者2.311倍，這與本次研究得出貧血是營養(yǎng)風險獨立危險因素相符。貧血會引發(fā)PLC患者疲乏、體力消退，限制飲食，而重度貧血者則易合并心力衰竭或感染等，導致營養(yǎng)情況嚴重惡化，當前我國貧血群體數(shù)量龐大且影響因素較多，臨床應針對不同貧血原因設計營養(yǎng)處方，多數(shù)患者可通過加強高鐵食物攝入，粗糧飲食等補充鐵元素攝入不足導致的貧血問題。

（4）肝癌分期：本次調查研究得出肝癌分期Ⅲ期患者營養(yǎng)風險約為I～II期患者的2～3倍，證實肝癌分期為營養(yǎng)風險關鍵因素[15]，由于分期越高，原發(fā)灶腫瘤數(shù)量與大小通常較大或較多，易侵犯門靜脈或肝靜脈分支，瘤體營養(yǎng)消耗過大，經口攝入量常無法滿足患者攝入需求；此外，與肝功能好壞也有關，高分期患者機體代謝能力差，導致蛋白質攝入困難，易引發(fā)肝性腦病等加重肝臟負擔。因此，臨床應詳細測評患者營養(yǎng)狀況，對晚期可經口或腸內供食、存在肝功能監(jiān)測條件危重患者，配合實施腸內營養(yǎng)支持、或血白蛋白及血漿輸注等，及時觀察與改善營養(yǎng)現(xiàn)狀。

（5）SAR：SAR增加了TACE治療前營養(yǎng)風險，有研究報告[16]顯示，合并SAR患者術后并發(fā)癥風險提高5倍，患者住院時間較長，可能與該癥患者年齡偏大、營養(yǎng)風險高、低血清白蛋白等相關，可作為評估機體效能的單變量。

（6）Gln：Gln作為常用的免疫營養(yǎng)素，其對于PLC行TACE治療存在營養(yǎng)風險患者療效良好，是獨立保護因素。究其原因為，其作為機體必須氨基酸，可調節(jié)機體免疫力，保障腸黏膜屏障，有效抗氧化，補充外源性Gln可改善機體免疫功能與腸道功能恢復能力[17]，利于臨床恢復。