慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)療護措施文獻分析

范紅芳

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic nonspecific ulcerative colitis,CUC)是臨床病因不明、多變量、多因素且多層次的腸道非特異性炎癥性疾病，易累及大腸黏膜層、黏膜下層，病變表現(xiàn)為腹痛腹瀉、腫脹、黏液膿血便、糜爛或淺小潰瘍等[1-2]。CUC主要見于30～39歲成人群體，男性發(fā)病率高于女性，其可能受遺傳、環(huán)境、感染、便秘、精神等因素影響[3-4]，西醫(yī)對該病研究已達微觀分子與基因?qū)用?，但仍未完全明確。CUC屬中醫(yī)“腸風”“腸癖”“臟毒”“泄瀉”等范疇，病變部位以大腸為主，涉及脾、肺、肝、腎等臟器；中醫(yī)認為發(fā)作期基本病機為氣滯血瘀、濕熱蘊腸，為反復發(fā)作病理基礎(chǔ)；緩解期病機為脾胃受損、余邪未盡[5]。國內(nèi)外文獻均提到[6-7]，中藥口服或灌腸、推拿及針灸等中醫(yī)治療方法在CUC療效穩(wěn)定、復發(fā)率低、無毒副作用，但單純中醫(yī)、西醫(yī)仍無法取得預期療效，而聯(lián)合中西醫(yī)療法在緩解CUC癥狀，提升生活質(zhì)量水平優(yōu)勢顯著，前景廣闊。本研究主要查閱近十年中藥保留灌腸、針灸、推拿與其他中醫(yī)療法及其聯(lián)合西醫(yī)治療CUC相關(guān)證據(jù)，為臨床CUC中醫(yī)治療及護理管理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

查閱指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、Meta分析等循證資源。通過計算機檢索CNKI、萬方、維普、Cochrane library、Pubmed、CINAHL等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，獲取CUC中醫(yī)非藥物療護管理推薦意見。檢索到有關(guān)CUC中醫(yī)療護文獻共39篇，分別涵蓋中藥保留灌腸、針灸、推拿、耳穴療法、穴位埋線、穴位貼敷等內(nèi)容，對中西醫(yī)聯(lián)合療護內(nèi)容推薦意見質(zhì)量較高，最終獲取中藥保留灌腸及其聯(lián)合西藥治療5篇，針灸及其聯(lián)合西藥治療2篇，推拿及其聯(lián)合西藥治療2篇，其他療法2篇，并針對性匯總、提取、篩選若干CUC中醫(yī)療護高質(zhì)量證據(jù)。

1.2 納入、排除條件

（1）納入條件 ：符合中華醫(yī)學會消化病學分會制定的炎癥性腸病診斷標準[8]，并在醫(yī)院確診；確診時間≥6個月；年齡≥18歲；具有基本的閱讀、理解及認知能力；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。

（2）排除條件 ：合并認知障礙或精神類疾病；近期接受過焦慮、抑郁藥物治療；伴嚴重心、肝、腎臟器質(zhì)性疾病、冠心病、糖尿病等嚴重疾??；合并腸易激綜合征、腸結(jié)核、細菌性痢疾等其他消化系統(tǒng)疾病。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價標準

納入文獻證據(jù)限定為2010年至今最新中醫(yī)非藥物療護方案，包括：中醫(yī)灌腸、灸法 (艾條灸、艾柱灸)、中藥泡洗、濕敷法、耳穴埋籽、拔罐等諸多中醫(yī)護理技術(shù)操作實訓及其聯(lián)合西藥療法。納入文獻研究質(zhì)量評價由2位受獨立培訓且考核通過研究者獨立進行。其中指南評定使用AGREE II評價工具[9]；系統(tǒng)評價/研究進展/Meta分析方法學證據(jù)與質(zhì)量根據(jù)實際文獻采取AMSTAR量表、GRADE系統(tǒng)[10-11]等進行對應評價。

1.4 證據(jù)提取及質(zhì)量評價過程

由2名研究者依據(jù)研究類型、文獻研究對象納入與排除標準、干預對策要求獨立進行資料提取、篩選、交叉核對等。若存在分歧，交由醫(yī)院專業(yè)循證小組裁決。綜合考評文獻研究對象、干預對策、結(jié)局指標等相關(guān)信息資料內(nèi)容。

2 結(jié)果

目前，中醫(yī)療護CUC臨床研究已取得一定進展，但多以中西醫(yī)聯(lián)合治療為主，單一治療較少，為臨床更優(yōu)質(zhì)療法提供進一步深入研究。本次最終檢索到中藥保留灌腸及其聯(lián)合西藥治療5篇，針灸及其聯(lián)合西藥治療2篇，推拿及其聯(lián)合西藥治療2篇，其他療法2篇，并針對性匯總、提取、篩選若干CUC中醫(yī)療護高質(zhì)量證據(jù),比較分析CUC中醫(yī)治療與西醫(yī)治療優(yōu)缺點。具體證據(jù)總結(jié)如下。

2.1 中藥保留灌腸聯(lián)合西藥治療

①匯總多條證據(jù)將現(xiàn)代中醫(yī)灌腸治療CUC方法分為中藥灌腸、燙傷膏灌腸、中西藥混合灌腸3方面，步驟是將熬制的中藥液經(jīng)肛門直接灌進直腸并至結(jié)腸，促使藥物直接作用病患部位，可彌補口服藥損失、簡便易行、規(guī)避激素類藥物毒副作用[12]。②證據(jù)推薦針對脾虛肝郁、脾胃氣虛與濕熱蘊結(jié)腸腑、濕熱內(nèi)蘊等不同辨證分型患者，可聯(lián)合痛瀉要方合四逆散、自擬結(jié)腸炎方或白頭翁湯加減等內(nèi)治法和上述煎劑灌腸外治療法，進而確切療效。③鄧耀松對照實驗[13]采取中藥直腸滴入治療CUC，取得較好療效。④白亦冰等[14]納入40例CUC患者采取珍珠燙傷膏保留灌腸；方曉華等[15]則采取1.0 g/次美沙拉嗪配合榆莧方保留灌腸及中藥清熱止痢膏穴位貼敷實現(xiàn)對CUC患者有效治療。⑤現(xiàn)代醫(yī)學認為，中醫(yī)保留灌腸等療護對策與西藥聯(lián)合治療相得益彰，配合實施具有良好抗炎癥、改善機體免疫功能作用，療效令人滿意。此外，證據(jù)指出[16]參苓白術(shù)散、扎瓊和仁青常覺等藏藥交替灌腸治療，也可提升CUC臨床療效，減輕患者病痛。

2.2 針灸聯(lián)合西藥治療

有實驗表明[17]，針灸療法（包括針法和灸法）對CUC患者有無副反應、經(jīng)濟簡便、易于接受特點，具陰陽調(diào)和、疏通經(jīng)絡、祛邪扶正之功。有證據(jù)指出，電針作用機制可能為通過調(diào)節(jié)TNF-α等調(diào)節(jié)炎癥反應，減少結(jié)締組織受損。證據(jù)認為[18]臨床針刺選穴以足三里穴、天樞、上巨虛、關(guān)元、三陰交及中脘穴為主，達到健脾補虛、陰陽氣血平衡療效。直接灸和間接灸是治療CUC最常用灸法，艾炷大小選擇、隔物藥性（如：隔鹽、隔藥餅、隔姜灸法）等對針灸效果影響較大[19]。而針灸療法結(jié)合西藥治療CUC患者不僅可提升機體T淋巴細胞亞群CD3、CD4水平，且可有效提高機體免疫力，加快康復進程。吳子英等[20]則聯(lián)合中藥內(nèi)服和不同穴位針灸，結(jié)果療效提升12%。

2.3 推拿聯(lián)合西藥治療

祖國醫(yī)學中，推拿屬于通過推、捏、拿、揉、拍按等諸多手法作用不適體表部位及腧穴的非藥物治療，可疏通經(jīng)絡、推氣行血、調(diào)和陰陽。本研究證據(jù)顯示，推拿聯(lián)合西藥治療CUC，展現(xiàn)物理與化學治療、內(nèi)外合治效果。楊夢凡等[21]基于中醫(yī)辨證分型對處于緩解期40例CUC患者給予口服美沙拉嗪0.5 g/次結(jié)合推拿治療，改善腹瀉、肛門灼熱、小便短赤等不良反應，及提升內(nèi)鏡下黏膜療效。研究證據(jù)表明[22]，推拿作用機理可能為抑制迷走神經(jīng)興奮、改善人體自主神經(jīng)，進而緩解腸道肌肉痙攣及疼痛，減少腸黏膜異常分泌，增強腸道免疫力與促使血管生成、黏膜修復。

2.4 其他療法

中醫(yī)治療CUC常用方法除中藥保留灌腸、針灸、推拿及其聯(lián)合西醫(yī)療法外，還有多種內(nèi)外治輔助聯(lián)合療法，如：耳穴療法、穴位埋線、穴位貼敷[23]、腹部按摩法等，治療方法眾多但均需遵循辨證正確、選穴得宜原則。有證據(jù)[24]提出，取大腸、神門等主穴、肺、小腸等配穴，聯(lián)合口服西藥等方法，可對CUC患者實施有效療護。

3 討論

3.1 CUC中醫(yī)治療優(yōu)缺點

中醫(yī)學依據(jù)CUC臨床癥狀聯(lián)合辨證論治選擇方藥，并配合灌腸、針灸、推拿等療法，效果良好、應用前景廣闊。查閱相關(guān)文獻匯總證據(jù)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢包括：毒副作用?。痪徑庹{(diào)控CUC癥狀起效快；有效增強機體免疫或體質(zhì)；重視個體化療護；有效平衡腸道菌群等。但仍存在以下不足：缺乏中醫(yī)藥治療統(tǒng)一診斷與辨證規(guī)范及標準；臨床治療CUC患者依從性難以把握；作用機制不確定等，有待進一步探索及提升。

3.2 CUC西醫(yī)治療優(yōu)缺點

CUC西醫(yī)藥治療雖無特效藥物，但基于基礎(chǔ)診斷上，采取免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、氨基水楊酸制劑等內(nèi)科治療，及糞便菌群移植、細胞、介入治療或外科治療，存在以下優(yōu)勢：短期內(nèi)控制CUC病癥；手術(shù)治療嚴重CUC及并發(fā)癥可顯著提高生活質(zhì)量水平；攜帶與服用便捷。但證據(jù)也存在諸多不足，包括：不良反應顯著；療程長；針對某些頑固性CUC幾乎無效；術(shù)后易產(chǎn)生較多并發(fā)癥：吻合口狹窄、盆腔感染、貯袋炎等。

綜上文獻研究證據(jù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療可有效發(fā)揮相互優(yōu)勢，規(guī)避中醫(yī)對CUC診斷、辨證、療效評定不規(guī)范，西醫(yī)對患者情志調(diào)護不足等缺點，使得患者復發(fā)率、不良反應顯著降低，依從性明顯提升。但由于當前仍缺乏大樣本、多中心、多學科合作的中西醫(yī)治療CUC方法研究，仍有待醫(yī)護人員進一步深入研究。