CDUS檢查與HRMRA檢查診斷缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的效果對比

陳曉丹，馮華海，黃偉俊，陳 濤

（佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東 佛山 528000）

進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查是臨床上診斷血管狹窄最準(zhǔn)確的方法。但該檢查具有一定的創(chuàng)傷性。有報(bào)道稱，約有1% 的患者接受DSA 檢查后會發(fā)生腦卒中，約有4% 的患者接受DSA 檢查后會發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作[1]。進(jìn)行該檢查還可能引發(fā)穿刺部位血腫、血管痙攣等并發(fā)癥[2]。另外，進(jìn)行DSA 檢查對檢查人員的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技巧要求高且檢查費(fèi)用昂貴，無法作為血管狹窄的常規(guī)檢查手段。高分辨率核磁共振（High-resolution Magnetic Resonance Angiography，HRMRA）檢查是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，其在癥狀性頸動脈狹窄的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。進(jìn)行HRMRA 檢查不受患者血流速度、方向及血流狀態(tài)的干擾, 可通過多種技術(shù)手段相結(jié)合的方式清晰地顯示頸動脈狹窄的部位，測量狹窄的程度，還可顯示扭曲、分叉的血管[3]。頸部血管多普勒超聲（carotid color doppler ultrasound，CDUS）檢查具有操作簡單、費(fèi)用低、可重復(fù)操作、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行該檢查可直觀地顯示頸動脈狹窄所導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變，還可借助三維空間內(nèi)的血流信號像素動態(tài)觀察頸動脈狹窄的具體情況。目前鮮有文獻(xiàn)提及CDUS 檢查、HRMRA 檢查在診斷缺血性腦卒中（Ischemic stroke，IS）患者頸動脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值。本文主要是比較用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷IS 患者頸動脈狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年9 月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的60 例IS 患者作為研究對象（研究方法為回顧性研究）。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的關(guān)于IS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；自愿接受CDUS 檢查、HRMRA 檢查及DSA 檢查；病歷資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在由風(fēng)濕性心臟病、心律失常、急性心力衰竭等引起的心源性腦梗死；合并有惡性腫瘤、肝腎疾病、自身免疫性疾病、急性炎癥性疾病、貧血或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；存在造血功能障礙或嚴(yán)重的血管硬化；近期有外傷史或手術(shù)史；對造影劑過敏；存在高熱癥狀；拒絕參與本研究。在這些患者中，有男39 例，女21 例；其年齡為50 ～73 歲，平均年齡為（56.80±9.60）歲；其體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為19.60 ～25.32，平均BMI 為（22.61±2.82 ）；其中，有飲酒史的患者有32 例，有吸煙史的患者有21 例；合并有糖尿病、高血壓、血脂異常的患者分別有19 例、22 例、11 例；其中，急性卒中Orgl10172 治療試驗(yàn)（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型為動脈粥樣硬化型IS、小動脈病變型IS 及其他類型IS 的患者分別有44 例、11 例、5 例。

1.2 方法

1.2.1 CDUS 檢查 對60 例患者進(jìn)行CDUS 檢查的方法是：采用GE Logiq9 彩色多普勒超聲診斷儀對其進(jìn)行檢查，探頭選用線陣11 L 探頭，將超聲探頭的頻率設(shè)為9 ～11 MHz。在檢查時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，先對其進(jìn)行常規(guī)的頸動脈二維超聲檢查，觀察頸內(nèi)動脈的走行、內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度及血流充盈情況，找到斑塊所在的位置，測量斑塊的大小、數(shù)量，明確病變血管的原始管徑和殘余管徑。之后采用多普勒超聲技術(shù)獲取病變血管較窄處的血流頻譜，分析頻譜的形態(tài)。

1.2.2 HRMRA 檢查 對60 例患者進(jìn)行HRMRA 檢查的方法是：采用Philips InteraAchiva 3.0 T MR 掃描儀對其進(jìn)行檢查，掃描序列參考American 華盛頓大學(xué)血管成像中心提供的頸動脈多系列成像序列（包含T1WI 序列、T2WI 序列、PDWI 序列、TOF 序列、MP-RAGE 序列及CE-T1WI 序列）。對比劑選用磁顯葡胺。用高壓注射器將磁顯葡胺注入患者的周靜脈內(nèi)，注射劑量、注射速率、延遲時(shí)間分別為0.2 mL/kg、0.7 mL/s、5 min。在進(jìn)行PDWI 序列、T2WI 序列掃描時(shí)，將重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）設(shè)為4800 ms。在進(jìn)行T1WI 序列掃描時(shí)，將TR 設(shè)為500 ms，將回波鏈長度（echo train length，ETL）設(shè)為12，將層厚、層間隔分別設(shè)為2 mm、0 mm。在進(jìn)行TOF 序列掃描時(shí)，將TR 設(shè)為20 ms，將回波時(shí)間（echo time，TE）設(shè)為5 ms，將翻轉(zhuǎn)角設(shè)為20°。在進(jìn)行MP-RAGE 序列掃描時(shí)，將TR 設(shè)為5.5 ms，將TE 設(shè)為9.1 ms，將翻轉(zhuǎn)角設(shè)為15°。掃描范圍頸總動脈分叉水平上下各24 mm。

1.2.3 DSA 檢查 對60 例患者進(jìn)行DSA 檢查的方法是：采用SIEMENS AXIOM d TA 血管造影機(jī)對其進(jìn)行檢查。在檢查時(shí)協(xié)助患者取平臥位，充分暴露雙側(cè)腹股溝。進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾后用2% 的利多卡因?qū)Υ┐滩课粚?shí)施局部麻醉。麻醉起效后采用Seldinger’s 穿刺技術(shù)對患者進(jìn)行股動脈穿刺，置入5F 導(dǎo)管鞘與導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下向頸動脈內(nèi)送人5F 豬尾巴管。對主動脈弓進(jìn)行造影檢查時(shí)注入對比劑35 mL，注射速率為15 mL/s；對頸動脈進(jìn)行造影檢查時(shí)注入對比劑6 ～10 mL，注射速率為4 ～5 mL/s。采集主動脈弓、頸總動脈及雙側(cè)鎖骨下動脈的影像圖。

1.3 觀察指標(biāo)

觀 察 對60 例 患 者 進(jìn) 行DSA 檢 查、CDUS 檢 查 及HRMRA 檢查的結(jié)果（包括頸動脈無狹窄、存在輕度狹窄、存在中度狹窄、存在重度狹窄及閉塞）。頸動脈狹窄的程度參照《北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（NASCET）》[5]中的頸動脈狹窄率進(jìn)行評定。頸動脈的狹窄率=（1- 血管最狹窄部位的直徑）/ 最遠(yuǎn)端正常血管的直徑×100%。無狹窄：頸動脈的狹窄率為0%。輕度狹窄：頸動脈的狹窄率＜30%。中度狹窄：頸動脈的狹窄率為30% ～69%。重度狹窄：頸動脈的狹窄率為70% ～99%。閉塞: 頸動脈的狹窄率為100%。以進(jìn)行DSA 檢查的結(jié)果為依據(jù)，采用Kappa 系數(shù)對采用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。Kappa 系數(shù)的范圍為0 ～1，Kappa 系數(shù)越高表示診斷的一致性越好。比較用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的效能（包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對60 例患者進(jìn)行DSA 檢查、CDUS 檢查及HRMRA 檢查的結(jié)果

對本研究中60 例患者均評估了雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈共360 條血管。對60 例患者進(jìn)行DSA檢查的結(jié)果顯示，其中頸動脈無狹窄、存在輕度狹窄、存在中度狹窄、存在重度狹窄及閉塞的患者分別有187 例、66 例、36 例、41 例和30 例。對60 例患者進(jìn)行CDUS 檢查的結(jié)果顯示，其中頸動脈無狹窄、存在輕度狹窄、存在中度狹窄、存在重度狹窄及閉塞的患者分別有196 例、62 例、33 例、43 例和26 例。對60 例患者進(jìn)行HRMRA 檢查的結(jié)果顯示，其中頸動脈無狹窄、存在輕度狹窄、存在中度狹窄、存在重度狹窄及閉塞的患者分別有180 例、68 例、40 例、44 例和28 例。詳見表1、表2。

表1 對60 例患者進(jìn)行DSA 檢查及CDUS 檢查的結(jié)果[例（%）]

表2 對60 例患者進(jìn)行DSA 檢查及HRMRA 檢查的結(jié)果[例（%）]

2.2 用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的Kappa 系數(shù)

對60 例患者進(jìn)行CDUS 檢查與DSA 檢查最終診斷結(jié)果一致的血管數(shù)為286 條，占比為79.44%（286/360）。以進(jìn)行DSA 檢查的結(jié)果為依據(jù)，采用Kappa 系數(shù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，用CDUS 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的Kappa 系數(shù)為0.687。對60 例患者進(jìn)行HRMRA 檢查與DSA 檢查最終診斷結(jié)果一致的血管數(shù)為301 條，占比為83.61%（301/360）。以進(jìn)行DSA 檢查的結(jié)果為依據(jù)，采用Kappa 系數(shù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，用HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的Kappa 系數(shù)為0.748。

2.3 用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的效能

用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷60 例患者頸動脈狹窄的效能[%（例/例）]

3 討論

頸動脈是中樞神經(jīng)能量及氧氣輸送的重要通道，是腦部血流的主要來源。頸動脈狹窄可引發(fā)腦部低血流灌注，引起遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致大腦血供不足，形成低灌注性腦梗死或邊緣地帶腦梗死。頸動脈粥樣硬化可激活血小板及凝血因子，引起血栓，阻塞血管或造成動脈閉塞，引起腦組織缺血。進(jìn)行DSA 檢查是臨床上診斷頸動脈病變最準(zhǔn)確的方法，可獲得清晰的血管影像，明確雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈的狹窄情況。進(jìn)行該檢查時(shí)圖像的采集、儲存、處理、傳遞等均以數(shù)字形式進(jìn)行，傳輸?shù)臏?zhǔn)確度高、變異性小。另外，進(jìn)行DSA 檢查還可消除造影血管以外其他結(jié)構(gòu)對檢查結(jié)果的影響，突出病變血管影像，獲得高分辨率的圖像，并能對圖像進(jìn)行多種處理[6-7]。但進(jìn)行DSA 檢查存在以下缺點(diǎn)：會對患者造成一定的創(chuàng)傷，不適用于存在高危因素（如患有嚴(yán)重的高血壓、存在嚴(yán)重的肝腎功能損害）的人群；檢查費(fèi)用較高，對檢查者技術(shù)水平的要求高；無法明確頸動脈狹窄的病因及粥樣硬化斑塊的性質(zhì)。進(jìn)行CDUS 檢查是臨床上診斷頸動脈狹窄的手段之一。用該檢查診斷頸動脈狹窄的優(yōu)點(diǎn)是：操作簡單、費(fèi)用低、無創(chuàng)傷、可進(jìn)行重復(fù)操作。用該檢查診斷頸動脈狹窄的缺點(diǎn)是：對操作者探查手法、臨床經(jīng)驗(yàn)的要求較高；圖像分辨率不及HRMRA 圖像、DSA 圖像，判斷頸動脈狹窄程度的準(zhǔn)確性不足，尤其在部分血管走形迂曲時(shí)，狹窄部位很難顯示。HRMRA 檢查是一種無創(chuàng)檢查方式，可很好地顯示頸動脈狹窄的情況，是評估頸動脈狹窄的重要影像學(xué)診斷方式。有學(xué)者建議[8]將HRMRA 檢查作為腦血管病的首選檢查方式。陳杰等[9]采用HRMRA 檢查診斷血管狹窄程度為＜30%、30% ～50%、50% ～70% 的頸內(nèi)動脈血管狹窄的敏感度分別為78%、85%、73%，特異度分別為99%、98%、96%。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷IS 患者頸動脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均較高，且與進(jìn)行DSA 檢查結(jié)果的一致性均較好。用CDUS 檢查與HRMRA 檢查診斷IS 患者頸動脈狹窄的效能相當(dāng)。

（本文編輯：王國輝）