精索靜脈曲張性陰囊疼痛的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 精索靜脈曲張;陰囊疼痛;外科治療;顯微鏡

中圖分類號(hào)：R697+.24?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.013

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是因蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲導(dǎo)致的一種血管性病變，在普通人群中發(fā)病率為10%～15%[1]，有2%～14%的VC患者伴有陰囊疼痛或不適感[2]。在臨床診治過程中，對(duì)VC導(dǎo)致的陰囊疼痛，多數(shù)醫(yī)生會(huì)先嘗試保守治療，如果無效并排除其他可能導(dǎo)致的陰囊疼痛的病因后，再進(jìn)行外科干預(yù)治療，這是一種有效且安全的治療方式[3]。目前，VC的治療方式較多，而效果不一，本文通過檢索近年來新發(fā)表的文獻(xiàn)資料，對(duì)不同方案治療精索靜脈曲張性陰囊疼痛的療效及取得的新進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性精索靜脈曲張是由于精索內(nèi)靜脈血液回流受阻、淤滯，進(jìn)而導(dǎo)致患者陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張。目前認(rèn)為VC導(dǎo)致陰囊疼痛的原因可能與曲張的靜脈牽拉及壓迫髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的感覺支、血液停滯在精索靜脈中引起溫度升高和組織缺血等有關(guān)，神經(jīng)末梢感受器受疼痛刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)由脊髓神經(jīng)通路經(jīng)脊髓丘腦束向上傳到大腦而引起疼痛[1，4]。主要表現(xiàn)為陰囊部的持續(xù)性或間歇性的牽拉、墜脹感、隱痛或鈍痛[5]。

2 藥物治療

對(duì)于VC導(dǎo)致陰囊疼痛的患者，目前多數(shù)人認(rèn)為輕中度VC患者采用保守治療具有良好的效果，而對(duì)重癥患者療效較差[6]，因此，對(duì)于癥狀較輕的患者可選用中草藥、中成藥及西藥進(jìn)行治療。

2.1 傳統(tǒng)中草藥治療

中醫(yī)理論中并無精索靜脈曲張這一疾病，關(guān)于引起陰囊疼痛的機(jī)制，中醫(yī)專家認(rèn)為與肝失疏泄、經(jīng)絡(luò)不利、濕熱瘀阻等病理因素有關(guān)[7～8]。代波等學(xué)者[7]借鑒賓彬的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)方柴橘湯治療取得較好效果，另有舒精解瘀活血湯治療輕度 VC也有較好療效[9]?？梢?，中醫(yī)針對(duì)VC的辨證治療主要是以疏肝理氣、溫通血脈、補(bǔ)肝養(yǎng)筋為主。通過活血化瘀藥物改善陰囊局部微循環(huán)，通則不痛，從而緩解陰囊疼痛。雖然中醫(yī)在VC導(dǎo)致陰囊疼痛治療方面取得一定療效，但由于中醫(yī)主要為經(jīng)驗(yàn)治療，配方復(fù)雜，而且很多藥物的作用機(jī)制尚不明確，因此臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療VC仍有待進(jìn)一步研究。

2.2 常規(guī)藥物治療

臨床常用藥物主要有七葉皂苷類、黃酮類、非甾體類止痛藥等。被廣泛應(yīng)用的七葉皂苷類如邁之靈為馬栗種子提取物，通過降低精索血管通透性、增加血管彈性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀，從而改善由VC引起的陰囊墜脹感、隱痛等癥狀[10]。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)邁之靈治療輕中度VC具有較好效果[11～12]。如果患者存在陰囊水腫、疼痛、睪丸病變等癥狀，則可考慮使用黃酮類藥物（如地奧司明）進(jìn)行治療[13]。而非甾體類抗炎藥（如吲哚類辛等）則常常用于陰囊局部疼痛的患者。由于藥物主要針對(duì)輕中度靜脈曲張及癥狀較輕患者，應(yīng)用較為局限，整體效果仍不甚理想。

3 外科干預(yù)治療

對(duì)于臨床癥狀較重，藥物治療效果不理想的VC患者，在排除其他疾病導(dǎo)致的陰囊疼痛后，可通過外科手術(shù)干預(yù)治療。常用手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微外科手術(shù)、介入手術(shù)以及近年來興起的手術(shù)機(jī)器人輔助顯微手術(shù)等。

3.1 傳統(tǒng)開放手術(shù)治療

傳統(tǒng)的開放手術(shù)分為經(jīng)腹股溝下、腹股溝及腹膜后（palomo術(shù)）三種入路，其中以經(jīng)腹膜后入路手術(shù)效果最佳[14]。但經(jīng)腹膜后開放手術(shù)術(shù)后陰囊疼痛緩解率僅為50%[15]。由于手術(shù)是在肉眼可視下操作，精索動(dòng)脈以及淋巴管往往辨別不清，術(shù)中易被誤扎。由于手術(shù)切口位置精索蔓狀靜脈叢分支較多，很難將精索靜脈徹底結(jié)扎，而受術(shù)中牽拉刺激后曲張靜脈容易收縮，增加漏扎風(fēng)險(xiǎn)，所以傳統(tǒng)的開放手術(shù)復(fù)發(fā)概率較高，手術(shù)效果不甚理想。但因其操作簡(jiǎn)單，不需要昂貴的輔助器械，目前在一些條件較差的基層醫(yī)院仍選擇該類手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡下手術(shù)治療

腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)由于靜脈結(jié)扎位置較高，血管分支較少，漏扎風(fēng)險(xiǎn)得以降低。睪丸動(dòng)脈與精索靜脈伴行，腹腔鏡手術(shù)根據(jù)是否保留睪丸動(dòng)脈分為高選擇性結(jié)扎和集束結(jié)扎，因腹腔鏡下分離睪丸動(dòng)脈及淋巴管難度較大，目前臨床多數(shù)人仍采用較為簡(jiǎn)單的集束結(jié)扎的方式。由于睪丸血供豐富，受睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈聯(lián)合供血，結(jié)扎睪丸動(dòng)脈較少出現(xiàn)睪丸供血不足的情況[16]，但是發(fā)生睪丸鞘膜積液及睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[17]，有報(bào)道行保留睪丸動(dòng)脈的手術(shù)療效要優(yōu)于集束結(jié)扎者[18]。多項(xiàng)研究顯示腹腔鏡手術(shù)對(duì)陰囊疼痛的治療效果及手術(shù)安全性均不如顯微鏡手術(shù)[19～20]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快，雙側(cè)VC可經(jīng)腹同時(shí)處理，且無需解剖精索提睪肌，避免了精索其他組織損傷。目前臨床上出現(xiàn)較多在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的術(shù)式，如經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)[21]、經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)[22]以及改良臍下腹中線三通道腹腔鏡手術(shù)[23]等，但這些術(shù)式都只是在手術(shù)操作方面進(jìn)行改進(jìn)，而對(duì)手術(shù)療效并沒有實(shí)質(zhì)性的提高。

3.3 顯微外科手術(shù)治療

經(jīng)過多年來的臨床比較，顯微鏡手術(shù)被公認(rèn)為是治療VC的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。術(shù)中借助顯微鏡能更好地分辨精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、淋巴管及神經(jīng)，通過徹底結(jié)扎精索靜脈，保留精索內(nèi)動(dòng)脈和淋巴管，可有效緩解陰囊墜痛癥狀和改善精液質(zhì)量[25～26]。顯微鏡手術(shù)常用外環(huán)下和腹股溝切口，但兩種切口術(shù)后陰囊疼痛的緩解無明顯差異[27～28]，行顯微鏡手術(shù)者陰囊疼痛緩解率要高于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)[29]。國外報(bào)道顯微外科術(shù)后疼痛緩解率為83.3%[30]，國內(nèi)報(bào)道術(shù)后完全緩解率為86.5%[31]，而對(duì)復(fù)發(fā)性VC引起的陰囊疼痛經(jīng)外環(huán)下顯微手術(shù)后6個(gè)月完全緩解率可達(dá)88.8%[32]。

當(dāng)慢性前列腺炎、腹股溝斜疝及輸尿管結(jié)石等疾病導(dǎo)致的陰囊牽涉痛時(shí)，行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)效果往往不明顯，涂響安[33]、張曉威[34]等針對(duì)慢性睪丸疼痛進(jìn)行顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)治療，取得良好效果。而針對(duì)VC引起的陰囊疼痛，作者通過行顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎手術(shù)治療，與前述顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)不同的是該術(shù)式只離斷精索內(nèi)靜脈層中的神經(jīng)，術(shù)后陰囊疼痛緩解率比單純行顯微鏡精索靜脈結(jié)扎效果更好[35]。但由于骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)中離斷精索組織較多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者顯微手術(shù)技能要求更高。

近年來機(jī)器人輔助手術(shù)被多個(gè)學(xué)科應(yīng)用，有人使用機(jī)器人輔助顯微外科治療VC，結(jié)果與傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)效果相當(dāng)[36]，且該手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國內(nèi)推廣有限。因此顯微鏡外科手術(shù)是一種有效的治療精索靜脈曲張的微創(chuàng)方式，但手術(shù)時(shí)間較其他手術(shù)方式長(zhǎng)，需要專門配置手術(shù)顯微鏡以及對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求比較高是其主要缺陷，在基層醫(yī)院較難開展。

3.4 介入治療

介入治療分為逆行和順行方式，常用的栓塞材料有泡沫硬化劑和彈簧圈。介入硬化劑治療的成功率為83.49%[37]。MAKRIS等[38]報(bào)道所有栓塞材料的介入栓塞治療成功率均在90%以上，膠水的復(fù)發(fā)率最低，硬化劑的復(fù)發(fā)率最高，分別為4.2%和11.03%，單純彈簧圈的平均復(fù)發(fā)率為9.1%。PERDIKAKIS等[39]報(bào)道在成功進(jìn)行栓塞治療的病例中，術(shù)后陰囊疼痛緩解為100%（36/36），另有研究報(bào)道癥狀緩解率為82%（41/50） [40]。介入栓塞治療的優(yōu)勢(shì)在所有外科手術(shù)方式中創(chuàng)傷最小，手術(shù)僅需要在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，可作為外科手術(shù)的替代治療方案。但介入栓塞手術(shù)也存在諸多弊端，如術(shù)中患者有射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。因栓塞材料是逆血流方向放置，栓子位置相對(duì)不穩(wěn)定，存在脫落風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患者深靜脈血栓、肺靜脈栓塞、血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以介入治療對(duì)術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求比較高，該術(shù)式在臨床廣泛開展仍有一定難度。

4 小結(jié)

目前精索靜脈曲張性陰囊疼痛的治療方法選擇雖尚無定論，但綜合近年來國內(nèi)外的研究報(bào)道來看仍是以外科手術(shù)治療為主，通過比較不同術(shù)式術(shù)后陰囊疼痛緩解情況，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)，有條件的也可選擇顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)。對(duì)未能開展顯微鏡手術(shù)者，保留動(dòng)脈的腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)比集束結(jié)扎術(shù)更值得推薦。介入治療和機(jī)器人手術(shù)可作為VC的替代治療方案。對(duì)于輕中度VC患者、存在手術(shù)禁忌或者不愿接受手術(shù)治療的，保守治療也可取得一定的效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?鄧春華，商學(xué)軍.精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國專家共識(shí)[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21（11）：1035-1042.

[2] ?KSE M G，ONEM K，CETINKAYA M，et al.Influence of preoperative pain duration on microsurgical varicocelectomy outcomes[J].Adv Urol，2013，2013：370969.

[3] ?OWEN R C，MCCORMICK B J，F(xiàn)IGLER B D，et al.A review of varicocele repair for pain[J].Transl Androl Urol，2017，6（suppl 1）：S20-S29.

[4] ?KUMAR P，MEHTA V，NARGUND V H.Clinical management of chronic testicular pain[J].Urol Int，2010，84（2）：125-131.

[5] ?PAICK S，CHOI W S.Varicocele and testicular pain：a review[J].World J Mens Health，2019，37（1）：4-11.

[6] ?李宏軍.男性不育伴精索靜脈曲張的治療策略[J].中華男科學(xué)雜志，2018，24（3）：195-198.

[7] ?代波，林思偉，陸海旺，等.賓彬從肝論治陰囊疼痛經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，26（16）：200-202.

[8] ?張露微，鄧志遠(yuǎn)，李信平.精索靜脈曲張中醫(yī)治法規(guī)律分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，25（24）：69-73.

[9] ?李文剛，田蕊娜.舒精解瘀活血湯治療精索靜脈曲張致男性不育患者精漿生化分析及相關(guān)性研究[J].名醫(yī)，2020（1）：242.

[10] ?TIAN R H， MA M， ZHU Y， et al.Effects of aescin on testicular repairment in rats with experimentally induced varicocele[J].Andrologia，2013，46（5）：504-512.

[11] ?FANG Y， ZHAO L， YAN F， et al.Escin improves sperm quality in male patients with varicocele-associated infertility[J].Phytomedicine，2010，17（3-4）：192-196.

[12] ?陳長(zhǎng)軍，徐為華，張夢(mèng)晨，等.七葉皂苷藥理活性及制劑臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，41（1）：157-163.

[13] ?ARMAGAN A，DOGAN F，OKSAY T，et al.The effect of micronized purified flavonoid fraction on the prevention of testicular pathologies in adolescent rats with experimentally induced varicocele[J].J Urol，2012，188（5）：2007-2013.

[14] ?楊守東，張衛(wèi)星，蘇志航，等.微切口經(jīng)腹腔腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（13）：1607-1610.

[15] ?MEHTA A，GOLDSTEIN M.Microsurgical varicocelectomy：a review[J].Asian J Androl，2013，15（1）：56-60.

[16] ?SEP′CLVEDA L，COIMBRA D，LOURENO M，et al.Varicocele treatment in patients up to 35 years old：a multicentric retrospective studycomparing 3 different techniques[J].Arch Esp Urol，2018，71（6）：543-548.

[17] ?AL-KANDARI A M，KHUDAIR A，ARAFA A，et al.Microscopic subinguinal varicocelectomy in 100 consecutive cases：Spermatic cord vascular anatomy，recurrence and hydrocele outcome analysis[J].Arab J Urol，2018，16（1）：181-187.

[18] ?吳杰英，李騰成，黃展森，等.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中保留睪丸動(dòng)脈的手術(shù)技巧和臨床療效[J].中華泌尿外科雜志，2021，42（4）：294-299.

[19] ?牟倩，王思達(dá)，楊竣，等.顯微外科和腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲線療效及安全性meta分析[J].中國男科學(xué)雜志，2019，33（4）：9-14.

[20] ?葛建章，劉玉明，傅發(fā)軍.顯微鏡與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)臨床療效比較[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2019，43（4）：350-351.

[21] ?楊金成，滿濤，黃瑞兆.經(jīng)臍下單孔腹腔鏡和顯微鏡下治療精索靜脈曲張的療效比較[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2020，42（6）：537-538.

[22] ?陳漢民，錢彪，肖日海，等.經(jīng)臍雙通道腹腔鏡與顯微鏡治療雙側(cè)精索靜脈曲張的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25（5）：412-414，423.

[23] ?王敏捷，王秀琴，姜新，等.改良臍下腹中線三通道腹腔鏡治療原發(fā)性精索靜脈曲張的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（14）：2046-2049.

[24] ?TATEM A J，BRANNIGAN R E.The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility[J].Transl Androl Urol，2017，6（4）：722-729.

[25] ?孫樹志，于磊，王洪強(qiáng)，等.經(jīng)外環(huán)口以下途徑顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2021，42（3）：208-213.

[26] ?廖波，鄧顯忠，李雨根，等.MSV治療精索靜脈曲張伴陰囊疼痛癥狀的臨床效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（23）：3093-3096.

[27] ?黃劍華，鐘羽翔，趙朋朋，等.經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹股溝下途徑顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效對(duì)比[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2021，15（1）：47-50.

[28] ?高志翔，姚裘，劉曉龍.顯微鏡下三種手術(shù)入路治療精索靜脈曲張的探索[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2021，15（1）：43-46.

[29] ?劉云龍，谷現(xiàn)恩，張曉毅，等.精索靜脈曲張所致陰囊疼痛經(jīng)手術(shù)治療緩解的影響因素Meta分析[J].中華男科學(xué)雜志，2017，23（6）：550-560.

[30] ?AL-GADHEEB A，EL-THOLOTH H S，ALBALAWI A，et al.Microscopic subinguinal varicocelectomy for testicular pain：a retrospective study on outcomes and predictors of pain relief[J].Basic Clin Androl，2021，31（1）：1.

[31] ?涂響安，趙良運(yùn)，趙亮，等.精索靜脈曲張性慢性睪丸痛的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2013，36（4）：409-410.

[32] ?IFT A，YUCEL M O.Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy to treat painful recurrent varicocele[J].Andrologia，2018，50（10）：e13105.

[33] ?涂響安，余敬威.慢性睪丸痛的診斷與治療[J].中華男科學(xué)雜志，2016，22（3）：195-199.

[34] ?張曉威，金鋮鉞，唐旭，等.顯微鏡下精索去神經(jīng)術(shù)治療難治性睪丸痛的臨床觀察與分析[J].臨床泌尿外科雜志，2019，34（6）：486-488.

[35] ?龍海，潘文博，魏波，等.顯微鏡下骨骼化精索靜脈結(jié)扎術(shù)的療效分析[J].中國性科學(xué)，2021，30（6）：11-13.

[36] ?MCCULLOUGH A，ELEBYJIAN L，ELLEN J，et al.A retrospective review of single-institution outcomes with robotic-assisted microsurgical varicocelectomy[J].Asian J Androl，2018，20（2）：189.

[37] ?GAZZERA C，RAMPADO O，SAVIO L，et al.Radiological treatment of male varicocele：technical，clinical，seminal and dosimetric aspects[J].Radiol Med，2006，111（3）：449-458.

[38] ?MAKRIS G C，EFTHYMIOU E，LITTLE M，et al.Safety and effectiveness of the different types of embolic materials for the treatment of testicular varicoceles：a systematic review[J].Br J Radiol，2018，91（1088）：20170445.

[39] ?PERDIKAKIS E，F(xiàn)EZOULIDIS I，TZORTZIS V，et al.Varicocele embolization：Anatomical variations of the left internal spermatic vein and endovascular treatment with different types of coils[J].Diagn Interv Imaging，2018，99（10）：599-607.

[40] ?張江鋒，覃忠，王有福，等.經(jīng)皮導(dǎo)管逆行泡沫硬化劑治療精索靜脈曲張的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（3）：382-384.

（收稿日期：2021-08-02 修回日期：2021-09-01）

（編輯：潘明志）