盆底重建術(shù)對老年重度盆腔器官脫垂患者血清NO、RLX、ET-1及機體氧化損傷的影響

吳海

(樂山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 樂山 614000)

盆腔器官脫垂是指骨盆底部組織的支撐功能下降，而引起性器官和鄰近臟器發(fā)生向下位移或子宮內(nèi)部組織從陰道口之外完全脫離，伴隨著鄰近臟器疾病的綜合征〔1〕。臨床上對盆腔器官脫垂和脫垂保守治療效果不好的病人大多進行手術(shù)治療，但由于傳統(tǒng)的手術(shù)治療會嚴重損害局部組織結(jié)構(gòu)的完整性，因此整體損害程度也較大，不利于老年患者的術(shù)后恢復〔2〕。盆底重建術(shù)是一個有助于保留子宮的醫(yī)療方式，它使用不可吸收的網(wǎng)片代替骨盆底支撐組織并在解剖學意義上恢復骨盆底吊床的結(jié)構(gòu)，在治療中的應(yīng)用價值十分可觀〔3〕。目前臨床尚無盆底重建術(shù)對老年重度盆腔器官脫垂患者血清創(chuàng)傷反應(yīng)及盆底肌力相關(guān)血清指標的報道，因此本文展開臨床對照性研究，以期為老年患者治療方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取2017年1月到2018年4月樂山市婦幼保健院收治的老年重度盆腔器官脫垂患者122例，隨機分為研究組與對照組(每組各61例)。盆腔器官脫垂的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(第7版)》〔4〕。納入標準：①參照POP-Q分度診斷為Ⅲ～Ⅳ度盆底器官脫垂〔5〕，②年齡65歲以上，無生育要求，③不合并重要臟器功能障礙，如心、肝、腎，④子宮頸下降已低于坐骨棘水平。排除標準：①存在手術(shù)禁忌證，②合并嚴重精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤，③患有泌尿、消化系統(tǒng)、盆腔炎等，④近期接受激素類藥物治療，未超過3個月。

對照組年齡65～85歲，平均(76.47±8.43)歲；病程7個月至6年，平均(3.11±1.43)年；POP-Q分度為Ⅲ度40例，Ⅳ度21例。研究組年齡65～84歲，平均(75.91±8.57)歲；病程6個月至5年，平均(3.20±1.37)年；POP-Q分度為Ⅲ度38例，Ⅳ度23例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，患者均已知情并簽署自愿加入意向書。

1.2方法 病人在手術(shù)之前都進行了陰道超聲波檢測，以觀察子宮和附件組織，并于術(shù)前約1 w使用雌二醇作用于陰道，并在手術(shù)前1 d完成腸道準備。 研究組使用Gynecare Prolift盆底修復系統(tǒng)進行骨盆底重建：患者均在全身麻醉下進行手術(shù)。 將陰道前壁縱向切至折斷端，同時將陰道膀胱筋膜分離至閉孔窩。向陰道前壁黏膜下注入正常生理鹽水水墊，將陰道的前壁沿縱向開切直至斷端，并且將陰道空間橫向分離至雙側(cè)閉孔內(nèi)膜肌。宮頸旁環(huán)銳性分離，向上推膀胱；用陰道牽開器完全暴露手術(shù)側(cè)區(qū)域，并拉開膀胱。將兩組淺和深的網(wǎng)帶分別置于左右兩側(cè)的出口處，以穿過皮膚穿透左側(cè)和右側(cè)的淺網(wǎng)帶。 放置網(wǎng)片并且將膀胱和陰道穹放置在補片上方，保持無張力狀態(tài)。 將網(wǎng)的后部弄平并固定，并相繼縫合陰道切口和斷裂端的陰道黏膜。術(shù)后2 d取出。

對照組采用陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前壁和后壁修復：取膀胱截石位，常規(guī)消毒后行全身麻醉，于陰道前壁縱向切開直至前穹窿。陰道和膀胱間隙被銳性分開，游離膨出的膀胱，并切開直腸陰道和膀胱-腹膜的返折。進入腹腔后，仔細分離直腸外側(cè)空間，并常規(guī)處理雙側(cè)子宮韌帶，子宮動脈和靜脈，子宮周圍結(jié)締組織中，寬韌帶的左右葉和輸卵管，可切斷子宮并取出。以線尾相對的形式，分別打結(jié)于兩側(cè)輸卵管、主韌帶和骶韌帶。用四號絲線橫褥式縫合雙側(cè)的膀胱功能和陰道內(nèi)筋層2次。在剪除剩余的前女性陰道壁后，再連續(xù)鎖定縫合膀胱女性陰道筋層和陰道內(nèi)前壁。倒“T”字形縫合，修復后墻以建立新的會陰部體，并確保陰道可容納兩指，并置入凡士林方紗，術(shù)后2 d予以摘除。

兩組術(shù)后均常規(guī)用抗生素治療，并置入導尿管5～8 d。拔下導管后，利用B超檢查和觀察膀胱殘余尿液狀況，以觀察病人下肢感覺和陰道出血狀況，并予以適當?shù)奶幚怼?/p>

1.3觀察指標 ①分別于術(shù)前及術(shù)后1 w，采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，抗凝后低速離心并留取上層血清，-40℃低溫下保存待測，采用雙抗夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測試劑盒(上海恒遠生物科技有限公司，中國)檢測患者RLX指標、血清疼痛指標〔前列腺素(PG)E2、白細胞介素(IL)-6及皮質(zhì)醇(Cor)〕及氧化損傷指標〔八廓環(huán)磷酰胺(TAC)、缺血修飾清蛋白(IMA)、肌紅蛋白(MYo)〕并進行比較；應(yīng)用放射免疫法試劑(上海恒遠生物科技有限公司，中國)測定血清中內(nèi)皮素(ET)；應(yīng)用硝酸還原法試劑(上海恒遠生物科技有限公司，中國)測定一氧化氮(NO)。

②手術(shù)前及術(shù)后1年，采用POP-Q分度評估法對兩組手術(shù)前后盆腔器官脫垂的程度予以綜合評估〔6〕，所有患者在屏氣狀態(tài)下在膀胱截石術(shù)位置進行測量。POP-Q分級法用于在6個測量點和陰道全長(TVL)上測量盆腔器官脫垂的患者，包括Aa(處女膜的前壁3 cm)和Ba(從Aa到前穹隆或陰道裂口最遠處)，Ap在后壁的兩個點(距處女膜3 cm的陰道后壁)，Bp(離AP點到前穹隆或斷端最遠處)，C(子宮頸或子宮切除術(shù)的陰道殘端)和D(陰道后穹或直腸后子宮凹陷處)。

③手術(shù)后進行為期1年的隨訪調(diào)查，統(tǒng)計兩組患者的復發(fā)率和并發(fā)癥。術(shù)后1年陰道壁、子宮或穹隆的任何部位達到或超過Ⅱ度，定義為復發(fā)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組NO、RLX、ET-1比較 兩組治療前NO、RLX和ET-1無明顯差異(P>0.05)。 治療后，兩組的RLX和ET-1均減低顯著，且研究組減低程度強于對照組(P<0.01)。兩組NO均顯著上升，且研究組上升程度強于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組NO、RLX、ET-1比較

2.2兩組血清疼痛指標比較 兩組治療前血清疼痛指標PGE2、IL-6、Cor無明顯差異(P>0.05)，在手術(shù)治療之后，兩組各疼痛指標顯著提高，但對照組上升程度顯著高于研究組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組血清疼痛指標比較

2.3兩組氧化損傷指標比較 兩組治療前氧化損傷指標IMA、MYo、TAC無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組均產(chǎn)生一定氧化損傷，體現(xiàn)在IMA、MYo指標均顯著上升、TAC指標顯著減低，但對照組變化程度顯著高于研究組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組氧化損傷指標比較

2.4兩組POP-Q各指示點位置比較 治療前兩組POP-Q各指示點位置比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組POP-Q各指示點位置均顯著改善，同對照組相比較，治療組的改善效果更佳(P<0.01)。見表4。

表4 兩組POP-Q各指示點位置比較分，n=61)

2.5兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 研究組發(fā)生尿路感染、補片侵蝕的患者分比為3例和1例，對照組尿路感染、尿潴留患者分別為7例和5例，另外還有1例膀胱損傷患者。兩組間差異顯著(χ2=5.536,P=0.019)，并發(fā)癥均在對癥治療后消失，不影響研究。隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組無復發(fā)(0.00%)，對照組6例(11.76%)復發(fā)。研究組的復發(fā)率明顯降低(χ2=6.310，P=0.012)。

3 討 論

絕經(jīng)后中年和老年婦女常好發(fā)盆腔器官脫垂。據(jù)報道，有7%～18%年齡超過65歲的老年婦女患有程度不同的盆腔脫垂癥狀，年齡越大患病概率越高〔7〕。形成盆腔器官脫垂的原因復雜，包括盆底支撐結(jié)構(gòu)缺陷、損害和功能障礙?；疾鸹颊弑憩F(xiàn)出腹部勞損，腰酸等臨床癥狀，這是由于子宮黏膜增厚、角化或出現(xiàn)潰瘍，而出現(xiàn)嚴重脫垂的患者在陰道內(nèi)的脫出部分不能回納，更導致了患者行動受到影響，嚴重影響婦女的健康和正常生活。

傳統(tǒng)陰式子宮全切除術(shù)聯(lián)合女性陰道前壁修補術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方法之一，但修復后的骨盆底肌肉卻缺少了強有力的支持，而且仍然可能出現(xiàn)支持力減弱及容易撕裂等問題。在一些身體虛弱的老年患者中應(yīng)謹慎使用〔8〕。蘇峻等〔9〕通過統(tǒng)計接受傳統(tǒng)修復手術(shù)的盆腔器官脫垂患者的隨訪顯示，復發(fā)率高達15.63%(5/32)，這也說明了就長期療效而言，傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂的長期療效并不理想。而盆底重建術(shù)通過模擬整個骨盆重建的支撐結(jié)構(gòu)骨架，并通過網(wǎng)片作為骨盆底支持組織，由于網(wǎng)片的不易被吸收，因此可以更好地將骨盆臟器的位置恢復正常，以提高骨盆底支持組織的功效，從而確保骨盆臟器穩(wěn)定在正常的解剖學位置，并最終提高和保持尿道、膀胱和陰道的功能，完成綜合一體化治療〔10〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在恢復盆腔解剖時盆底重建術(shù)更為理想，且具有更高的安全性，與相關(guān)報道〔8〕結(jié)論相一致。 對于患者來說，微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)都會帶來一定的創(chuàng)傷，包括改變身體內(nèi)環(huán)境和增加一些細胞因子的表達。因此，對患者血清學的各項指標變化的研究具有指導意義。對機體創(chuàng)傷進行評估時主要參考PGE2、IL-6和Cor等常見血清學指標〔11〕，PGE2對細胞生長起到一定的調(diào)節(jié)作用，在炎癥性遞質(zhì)調(diào)節(jié)的作用下PGE2水平會顯著升高，且多發(fā)生于損傷早期；當身體處于創(chuàng)傷狀態(tài)，Cor的分泌受到腎上腺皮質(zhì)調(diào)節(jié)，從而在早期較為敏感地反映出機體應(yīng)激損傷的程度，IL-6升高發(fā)生在創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)中。當機體發(fā)生氧化損傷時MYo、IMA和TAC可作為重要評估指標〔12〕。TAC可以清除體內(nèi)多余的氧自由基，并對組織細胞具有保護作用。MYo和IMA來源于有氧代謝，其濃度過高是造成組織氧化損傷的主要誘因之一。從本研究的結(jié)果來看，盆底重建術(shù)對重度骨盆器官脫垂患者的疼痛和氧化損傷指數(shù)影響不大。

手術(shù)操作多會對盆底造成不同程度的損傷，致使盆底肌力變?nèi)?，再加之老年群體本身為高齡、體弱者或同時伴有內(nèi)科合并疾病，術(shù)后極易導致盆底肌肉松弛及陰道松弛，故這也是治療干預過程中的重點，同時也是監(jiān)測治療效果的重要依據(jù)。RLX具軟化生殖道組織、抑制陰道成纖維細胞轉(zhuǎn)化生長因子等諸多功能，是反映子宮及盆腔肌肉松弛情況的有效指標，其可借助松弛素受體LGR7 mRNA影響盆底結(jié)締組織代謝，導致重度盆腔器官脫垂患者RLX水平非正常升高，因此效降RLX水平至關(guān)重要〔13〕。再者，NO亦與各類肌肉的神經(jīng)元細胞有密切的關(guān)系，且其所發(fā)揮的松弛舒張血管作用能降低外周阻力，對盆底功能具有重要的調(diào)節(jié)作用，使之處于穩(wěn)定狀態(tài)；ET-1也是在此類患者中呈現(xiàn)異常的指標，通常呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，而上升的ET-1水平能降低血管反應(yīng)性，降低血管灌注，對肌肉組織的持續(xù)性及正性肌力有較大的影響〔14〕。本研究結(jié)果顯示，盆底重建術(shù)在肌肉組織代謝、局部血液循環(huán)方面的改善效果更佳，可為疾病恢復提供基礎(chǔ)條件。

對患者進行為期1年的隨訪調(diào)查，結(jié)果表明研究組的術(shù)后復發(fā)率相較于對照組更低。究其原因可能是盆腔器官失去子宮韌帶的支撐作用，因傳統(tǒng)手術(shù)中切除子宮所導致。而盆底重建術(shù)則針對這一點，人工內(nèi)筋膜及韌帶的長久支撐通過網(wǎng)片得以實現(xiàn)，對盆底解剖結(jié)構(gòu)的恢復起到積極作用，因此術(shù)后復發(fā)率更低。本研究也仍然存在一些不足，包括：病例數(shù)較少，導致的樣本的選擇可能會在一定程度上產(chǎn)生偏差。在本研究基礎(chǔ)上，建議在臨床進行長期研究，盡可能增大樣本、前瞻性、多中心，從而為進一步研究該手術(shù)在重度骨盆器官嚴重脫垂的老年患者中的應(yīng)用和機制奠定基礎(chǔ)。