血漿細(xì)胞纖維連接蛋白對(duì)腦梗死靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測

孫威 馬舒貝 于曉玲 楊穎 滕秀涵 李雪媛 張鑫

(1大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116000；2大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

急性缺血性腦卒中發(fā)生4.5 h內(nèi)靜脈應(yīng)用組織型纖溶酶原纖活物(rt-PA)進(jìn)行溶栓治療，經(jīng)多組大型，隨機(jī)，雙盲試驗(yàn)證實(shí)有效〔1〕。但由于rt-PA溶栓治療后可能發(fā)生嚴(yán)重的致命性顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，因而限制了rt-PA的應(yīng)用。尋找適當(dāng)?shù)姆椒軌蛟谌芩ㄇ暗玫匠鲅赞D(zhuǎn)化的預(yù)警，以期改善溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比，一直是腦卒中治療研究的焦點(diǎn)。近年來文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)的生物標(biāo)記物研究較多〔2～6〕，其中雖然有國外研究提出細(xì)胞纖維連接蛋白(c-Fn)是溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)〔7〕，但是后繼研究少見報(bào)道。本研究探討血漿c-Fn在急性腦梗死靜脈溶栓治療后對(duì)出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)警價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取大連市第三人民醫(yī)院2018年1月至2019年6月診治的急性腦梗死患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT和(或)磁共振成像(MRI)證實(shí)的缺血性腦卒中；②得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③研究前患者、家屬均知情，并簽署《知情同意書》；④無靜脈溶栓禁忌證而完成靜脈溶栓治療。缺血性腦卒中的診斷均符合 1989 年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心、肺等臟器合并重大疾病者；②臨床資料不齊全的；③非缺血性卒中；④對(duì)本研究涉及藥物過敏者；⑤哺乳期、妊娠期女性；⑥影像學(xué)資料不全，隨訪資料不全。將其分為出血轉(zhuǎn)化組(n=16)和無出血轉(zhuǎn)化組(n=119)。出血轉(zhuǎn)化組年齡 42～76 歲；發(fā)病時(shí)間1～6 h，平均(3.59±2.42)h。無出血轉(zhuǎn)化組年齡40～78 歲；發(fā)病時(shí)間2～6 h，平均(3.46±2.57)h。 兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 (1)全部患者予以0.9 mg/kg的rt-PA(國藥準(zhǔn)字S20110052；生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG；規(guī)格：50 mg)，劑量最大為90 mg，首次劑量的10%混勻在注射器中，靜脈推注，持續(xù)時(shí)間>1 min，其余的90%用輸液泵進(jìn)行靜脈泵注，時(shí)間為1 h。溶栓24～36 h進(jìn)行頭顱CT復(fù)查。(2)樣本在入院后測定溶栓前基線c-Fn水平，記錄樣本的基線美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分。出血轉(zhuǎn)化的評(píng)定：通過溶栓后24～36 h復(fù)查頭CT來判斷是否存在出血性轉(zhuǎn)化。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)歐洲急性腦卒中協(xié)作研究(ECASS)的分類標(biāo)準(zhǔn)，基于CT表現(xiàn)，將出血性轉(zhuǎn)化作如下分類：①出血性腦梗死(HI)。HI-1型：沿梗死邊緣的小的點(diǎn)狀出血。HI-2型：梗死區(qū)內(nèi)片狀出血，無占位效應(yīng)。②腦實(shí)質(zhì)出血(PH)。PH-1型：有血腫形成，占位效應(yīng)輕，小于梗死面積的30%。PH-2型：血腫超過梗死面積的30%，有明顯占位效應(yīng)及遠(yuǎn)離梗死區(qū)的出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1溶栓前兩組c-Fn水平比較 溶栓前兩組基線c-Fn水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔出血轉(zhuǎn)化組(3.49±0.63)mg/L、無出血轉(zhuǎn)化組(0.94±0.35)mg/L，t=-12.649,P=0.010〕。

2.2出血轉(zhuǎn)化組分類c-Fn比較 16例(13.40%)伴發(fā)出血，其中出血類型分別為：HI-1型8例(50.00%)、 HI-2型5例(31.25%)、PH1型2例(12.50%)、PH2型1例(6.00%)。c-Fn水平〔HI-1(2.21±0.91)mg/L、HI-2(3.43±0.83)mg/L、PH1(2.87±0.06)mg/L、PH2(3.76±0.61)mg/L〕隨出血量增加升高，但在各種出血類型之間無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

在纖維連接蛋白家族中，有一種c-Fn，它屬于黏附糖蛋白，具有十分重要的生物學(xué)活性，能夠促進(jìn)細(xì)胞-細(xì)胞及細(xì)胞-基質(zhì)之間的連接〔8〕。纖維連接蛋白是細(xì)胞外基質(zhì)的成員之一。同時(shí)是構(gòu)成血腦屏障的重要組分。

血腦屏障的破壞與梗死后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生息息相關(guān)。血腦屏障由內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接、基底膜、星形膠質(zhì)細(xì)胞的血管周足構(gòu)成，c-Fn及層黏連蛋白將基底膜黏附到內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而阻止白細(xì)胞的運(yùn)轉(zhuǎn)。缺血性腦血管病會(huì)破壞血腦屏障內(nèi)的微血管內(nèi)皮的完整性，進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞成分出現(xiàn)持續(xù)的丟失，導(dǎo)致腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生〔9〕。c-Fn作用在于調(diào)節(jié)內(nèi)皮，血細(xì)胞及其他血液成分相互之間的影響〔8〕。此外，c-Fn可以通過調(diào)節(jié)血小板的吸附功能干預(yù)血栓的形成過程〔8〕。因此，腦組織局部缺血造成血管內(nèi)皮中c-Fn的丟失，這一過程可能破壞了血小板的聚集，從而增加了腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率。

c-Fn主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生〔8〕，內(nèi)皮細(xì)胞也參與合成少量的c-Fn 分布于血漿中〔9〕。因?yàn)閏-Fn是內(nèi)皮細(xì)胞分泌，故主要分布在血管內(nèi)皮的表面。較高濃度的血漿c-Fn可能提示著它是動(dòng)脈損傷和tPA誘導(dǎo)相關(guān)腦出血的標(biāo)志物。血管炎、敗血癥、急性損傷、缺血性腦卒中等因素均可導(dǎo)致繼發(fā)血管損害，使血漿c-Fn濃度升高〔10,11〕。研究發(fā)現(xiàn)，血漿中c-Fn濃度升高是溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立預(yù)測因素，c-Fn與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，溶栓前c-Fn含量升高與t-PA溶栓后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)〔12〕。然而這一結(jié)論的確定尚需要更多樣本及臨床實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。目前在國內(nèi)尚未有相關(guān)研究報(bào)道。

Castellanos等〔9〕聯(lián)合四所大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行了臨床研究，對(duì)134例急性腦梗死病例在癥狀發(fā)作后3 h內(nèi)采用t-PA靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示基線血漿c-Fn濃度6 μg/ml對(duì)繼發(fā)PH的預(yù)測敏感性為100%，特異度60%，而當(dāng)血漿MMP-9濃度為40 ng/ml時(shí)，對(duì)繼發(fā)PH預(yù)測的敏感性為92%，特異度為74%，兩個(gè)截?cái)嘀德?lián)合對(duì)比后，特異度可以達(dá)到87%。所以，發(fā)現(xiàn)血漿中高濃度的細(xì)胞纖維連接蛋白在接受溶栓治療的患者中具有重要指示意義，對(duì)出血有精確的預(yù)期作用。與此相同，本研究中同樣得到了出血轉(zhuǎn)化組溶栓前c-Fn水平較無出血轉(zhuǎn)化組水平更高(P=0.010)，支持這一結(jié)論。

本研究與相關(guān)結(jié)論〔9〕類似，Castellanos等〔9〕研究也提出，血漿c-Fn 濃度水平與梗死體積呈正相關(guān)，這種相關(guān)性更傾向于提示c-Fn的升高可能是腦組織缺血壞死的附加效應(yīng)，結(jié)果顯示基線c-Fn濃度是溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究還存在一些局限性如樣本量較小，無健康對(duì)照組等，因此限制了一些統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用。近期的俄羅斯莫斯科北約聯(lián)盟腦卒中中心一項(xiàng)研究結(jié)果提示，在伴隨出血的患者中靜脈內(nèi)rt-PA溶栓治療與c-Fn水平相關(guān)，高水平的c-Fn出現(xiàn)在靜脈內(nèi)rt-PA溶栓治療后，靜脈內(nèi)rt-PA溶栓可以導(dǎo)致缺血性腦卒中患者血c-Fn升高〔9〕。故c-Fn水平升高與靜脈內(nèi)rt-PA溶栓孰因孰果尚無定論，是否可以作為溶栓治療伴隨腦出血的一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)還有很長的研究之路要走。

綜上所述，通過本研究可得出血漿中c-Fn水平與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)性較高。將這種指標(biāo)對(duì)溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測有一定意義，應(yīng)用于臨床仍需不斷擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步探索及研究。