右美托咪定全身麻醉對(duì)老年腫瘤手術(shù)患者腦血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

曹喜華 王 帥 徐國(guó)亭 李好朝

老年人是腫瘤高發(fā)人群，臨床研究顯示[1-2]，老年手術(shù)患者，術(shù)后容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其機(jī)制仍然不是很清楚，但是在全身麻醉術(shù)后相對(duì)容易發(fā)生。右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動(dòng)劑，在全身麻醉中應(yīng)用臨床研究顯示有較好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究對(duì)右美托咪定全身麻醉對(duì)老年腫瘤患者手術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激及術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月期間醫(yī)院擇期全身麻醉下進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療的腫瘤患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情通過(guò)病理檢查確診為惡性腫瘤，可手術(shù)治療。②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。③手術(shù)麻醉選擇全身麻醉。④患者年齡>60周歲。⑤患者文化水平程度為初中及其以上，無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在近3個(gè)月內(nèi)有服用阿片類(lèi)和鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物、免疫抑制劑、抗生素者。②有語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙，術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<23 分。③長(zhǎng)期飲酒史及長(zhǎng)期服用α腎上腺素受體激動(dòng)劑的藥物者。④有腦損傷或腦卒中病史者。⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常。⑥術(shù)前未能放化療及生物免疫治療。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組50例，觀察組中男性27例、女性23例，年齡60～82 歲，平均(68.87±7.17)歲，體重指數(shù)(23.87±3.67)kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)35例、Ⅱ級(jí) 15 例；對(duì)照組中男性28例、女性22例，年齡62～81歲，平均(69.04±7.20)歲，體重指數(shù)(23.92±3.64)kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)33 例、Ⅱ級(jí) 17 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，同時(shí)經(jīng)患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者常規(guī)在術(shù)前禁食 6～8 h及禁飲2～4 h，在進(jìn)入手術(shù)室即刻開(kāi)放靜脈通路，對(duì)呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。麻醉前給與乳酸鈉林格液8 ml/kg靜脈滴注，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)給與右美托咪定0.5 μg/kg 負(fù)荷劑量在10 min內(nèi)靜脈泵入，然后給與0.2 μg/kg 維持劑量，持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)前10 min時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入，輸液量與觀察組等量。兩組患者麻醉誘導(dǎo)及維持方案完全一致，0.6 μg/kg舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚、0.2 mg/kg順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨為麻醉誘導(dǎo)用藥，3～6 mg/kg/h丙泊酚、0.15～0.25 μg/kg/min瑞芬太尼、0.06 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨為維持麻醉用藥，術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在40～60之間，根據(jù)手術(shù)強(qiáng)度、BIS等需要調(diào)整麻醉藥物具體劑量，丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí)停止注入，術(shù)中可根據(jù)血壓等需要給與烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃堿、去甲腎上腺素、阿托品等血管活性藥物，血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%、心率<100 次/min，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管后在手術(shù)室等待患者恢復(fù)自主呼吸達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)送病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察在術(shù)前(右美托咪定使用前)(T0)、手術(shù)開(kāi)始后2 h(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)的腦血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)變化。腦血流動(dòng)力學(xué)采取MEDENG 35CA30型腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)，指標(biāo)包括脈搏波波速(Wv)、血流量(Qmean)、臨界壓(CP)、動(dòng)態(tài)阻力(DR)。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、腎素(R)。觀察患者手術(shù)前30 min和術(shù)后24 h、術(shù)后3 d時(shí)認(rèn)知功能變化，采用MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，包括定向力、注意計(jì)算力、語(yǔ)言能力、即刻回憶力、延遲回憶力等維度，總分為30分，在監(jiān)測(cè)時(shí)間的每天早晨10點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組患者Wv、DR在T1時(shí)與T0時(shí)比較升高，在T2時(shí)有所恢復(fù)，Qmean、CP在T1時(shí)與T0時(shí)比較下降，在T2時(shí)有所恢復(fù)，對(duì)照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時(shí)間點(diǎn)間、不同時(shí)間點(diǎn)間交互比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)腦血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)變化比較

兩組患者血NE、E、R在T1和T2時(shí)均較T0時(shí)升高，T2時(shí)較T1時(shí)有所下降，對(duì)照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時(shí)間點(diǎn)間、不同時(shí)間點(diǎn)間交互比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)變化比較

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)識(shí)功能變化比較

兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分在術(shù)后24 h和術(shù)后3 d時(shí)較術(shù)前30 min時(shí)明顯下降，術(shù)后3 d時(shí)較術(shù)后24 h時(shí)有所升高，對(duì)照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時(shí)間點(diǎn)間、不同時(shí)間點(diǎn)間交互比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)認(rèn)識(shí)功能變化比較

3 討論

腫瘤患者手術(shù)是常用的治療方法，在手術(shù)時(shí)全身麻醉為手術(shù)提供了必要的條件，但是手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，會(huì)刺激機(jī)體發(fā)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)及出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變，全身麻醉藥物也會(huì)影響到患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，如誘發(fā)心血管機(jī)體激動(dòng)、高血糖癥、增加血容量等，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)導(dǎo)致下丘腦、腎上腺皮質(zhì)、垂體、以及交感腎上腺素髓質(zhì)軸的興奮[5-7]，引起應(yīng)激性血壓升高和心率增加，這一系列的變化，又會(huì)影響到心臟負(fù)荷的加重，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。老年手術(shù)患者，隨著年齡的增加，機(jī)體各系統(tǒng)自我代償功能會(huì)明顯下降，更容易在術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的變化及強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是全身麻醉術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)的記憶力下降，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)焦慮、譫妄等表現(xiàn)，以老年全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后最為常見(jiàn)，可能也與老年人自身腦細(xì)胞代謝的減退、動(dòng)脈粥樣硬化疾病、術(shù)中腦氧代謝、麻醉藥物的影響等有關(guān)[1-2]，因此，如何在保證手術(shù)需要的同時(shí)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，對(duì)于麻醉科醫(yī)生是一份重要的責(zé)任。

右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動(dòng)劑，可通過(guò)激動(dòng)α-受體起效，起到鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抗寒顫的作用，鎮(zhèn)靜催眠期間同時(shí)還具有呼之即醒的特點(diǎn)，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用，不會(huì)減少尿量，因此對(duì)腎功能也有一定保護(hù)作用，安全性較高，是臨床常用的麻醉輔助用藥。臨床報(bào)道顯示[8-9]，在麻醉誘導(dǎo)前給與右美托咪定輔助用藥，能增強(qiáng)麻醉效果，同時(shí)會(huì)讓術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，而且圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)會(huì)得到一定程度的下降，其作用是通過(guò)影響到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，并對(duì)突觸后膜受體起到激動(dòng)作用，從而抑制交感神經(jīng)活性，因此術(shù)中血壓及心率相對(duì)會(huì)更為穩(wěn)定一些。藍(lán)斑是右美托咪定的作用部位，臨床研究顯示應(yīng)激反應(yīng)不僅和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)，還與藍(lán)斑也有關(guān)[10-11]，可調(diào)控藍(lán)斑作用，調(diào)控兒茶酚胺的合成和釋放，從而起到抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)影響到心血管系統(tǒng)，還會(huì)對(duì)腦代謝形成不利影響，導(dǎo)致腦細(xì)胞暫時(shí)性的缺氧，這對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的形成也有影響，臨床研究發(fā)現(xiàn)[12-16]，右美托咪定的應(yīng)用于全身麻醉輔助用藥，對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能的改善也是有利的，能降低手術(shù)對(duì)腦代謝的不利影響，維持腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，通過(guò)以上途徑進(jìn)而改善術(shù)后認(rèn)知功能。

本研究對(duì)右美托咪定全身麻醉對(duì)老年腫瘤患者手術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激及術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，無(wú)論有無(wú)使用右美托咪定，均會(huì)出現(xiàn)術(shù)中腦血流動(dòng)力學(xué)的變化，主要表現(xiàn)為術(shù)中大腦中動(dòng)脈的Wv、升高，Qmean、CP的下降，但是在術(shù)畢停止麻醉用藥后以上情況有所恢復(fù)，但是觀察組患者明顯腦血流動(dòng)力學(xué)變化幅度小于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定的應(yīng)用更有利于維持腦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。同時(shí)，兩組患者均表現(xiàn)為術(shù)中NE、E、R的升高，但是在術(shù)畢時(shí)有所恢復(fù)，對(duì)照組變化幅度明顯大于觀察組，說(shuō)明右美托咪定對(duì)于的應(yīng)用，降低了術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的激烈程度。分析術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了MMSE評(píng)分的下降，但是隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分逐漸回升，對(duì)照組變化幅度明顯大于觀察組，提示了未使用右美托咪定的對(duì)照組術(shù)后認(rèn)知功能相對(duì)更差，而使用了右美托咪定的觀察組相對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能更好一些。

綜上所述，右美托咪定全身麻醉用于老年腫瘤患者在麻醉誘導(dǎo)前輔助麻醉，有助于維持腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。