HPV 在口咽鱗癌的臨床意義

馮恩梓，王登歡，張 冉，楊興宇，張 楠，楊 潔，吳錫芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院頭頸外科，云南 昆明 650118）

口咽癌為發(fā)生在舌根、扁桃體、軟腭及咽后壁部位的惡性腫瘤。據(jù)Globocan 統(tǒng)計(jì)[1]，2018 年全球口咽癌新增92887 例，主要集中于亞洲與歐洲，占總發(fā)病人數(shù)的71.8%。近10 a 我國(guó)口咽癌發(fā)病率及死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。口咽鱗癌的病因主要與煙草及酒精有關(guān)，而近年發(fā)現(xiàn)HPV 感染也與口咽鱗癌的發(fā)病有著密切聯(lián)系，后者具有其特殊的臨床特征。不同地域口咽鱗癌的HPV 感染情況不同。目前，我國(guó)尚無(wú)較大規(guī)模研究統(tǒng)計(jì)口咽鱗癌相關(guān)HPV 感染率，現(xiàn)有小樣本研究發(fā)現(xiàn)感染率在16.7%～50%[2?9]。因此筆者選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行診治并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的129 例口咽鱗癌患者作為研究對(duì)象，收集詳細(xì)臨床資料及病理標(biāo)本進(jìn)行研究。從臨床病理特征方面進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行診治并符合入組標(biāo)準(zhǔn)[10]的129例口咽鱗癌患者作為研究對(duì)象，收集詳細(xì)臨床資料及病理標(biāo)本進(jìn)行研究。收集資料包括：年齡、性別、吸煙/飲酒史、首發(fā)癥狀、病理學(xué)分化、TNM 臨床分期、治療方案及其效果。

研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病理類(lèi)型確診為鱗狀細(xì)胞癌；（2）原發(fā)灶為舌根、軟腭、扁桃體及口咽側(cè)壁及后壁；（3）為初治病例，未接受過(guò)放化療；（4）有完整的臨床資料且在昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院病理科存檔，具有完整的臨床資料且在云南省腫瘤醫(yī)院病理科存檔具有一定質(zhì)量的標(biāo)本以供分析；（5）無(wú)同期其他原發(fā)癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究已通過(guò)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 HPV 檢測(cè)方法及判定

HPV16/18 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法）、HPV 6/11 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法），以上均購(gòu)自北京中杉金橋公司；孵育盒、恒溫箱、雜交儀、移液器、計(jì)時(shí)器、染色缸、洗瓶。由病理科主治以上醫(yī)師對(duì)染色后切片進(jìn)行觀察判斷。HPV DNA 陽(yáng)性：至少有一個(gè)細(xì)胞核見(jiàn)黃色、棕黃色或棕褐色著色，且細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜無(wú)著色（當(dāng)核分裂時(shí)可以出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)著色）；HPV DNA 陰性：細(xì)胞中未見(jiàn)棕黃色著色。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行比較，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共收集口咽鱗癌患者298 例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的口咽鱗癌患者129 例，男性114 例，女性15 例，男女比例7.6∶1。具體臨床資料見(jiàn)表1。本組患者治療方法主要以放化療為主，共計(jì)118 例接受放射治療（91.5%），7 例接受手術(shù)治療（5.4%），4例行單純化療（3.1%）。放射治療分為單純放療或同步放化療，61 例為單純放療（51.7%），57 例為同步放化療（48.3%），放療劑量為66～72.1 Gy，2 例因無(wú)法耐受副反應(yīng)中途放棄治療，劑量為18 Gy 及50 Gy；其中，101 例予以誘導(dǎo)化療。手術(shù)方案包括：?jiǎn)渭兘?jīng)口原發(fā)灶切除3 例，經(jīng)口擴(kuò)大切除或開(kāi)放切除原發(fā)灶+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)4 例。僅行單純化療4 例，為晚期病例，予以姑息化療。以放射治療為主要治療手段的118 例患者治療后效果評(píng)估：達(dá)到完全緩解（CR）占33.1%（39/118）；部分緩解（PR）占37.3%（44/118），疾病穩(wěn)定（SD）占25.4%（30/118）；疾病進(jìn)展（PD）占4.2%（5/118）見(jiàn)表2。HPV 感染情況與解剖位置的關(guān)系本組患者HPV 陽(yáng)性51 例，陽(yáng)性率39.53%，全部為高危型HPV 16/18，低危型HPV 6/11 無(wú)陽(yáng)性。4 個(gè)口咽解剖位置中，扁桃體區(qū)HPV 陽(yáng)性率最高，達(dá)到52.5%；其次為舌根區(qū)，為40.6%；口咽側(cè)壁及后壁區(qū)為33.3%；軟腭區(qū)陽(yáng)性率最低，為20.0%，見(jiàn)圖1。

圖1 口咽各解剖位置HPV 陽(yáng)性率Fig.1 The HPV positive rate on different sites of oropharynx

2.2 HPV 陽(yáng)性口咽鱗癌與HPV 陰性口咽鱗癌臨床資料比較

HPV 陽(yáng)性口咽鱗癌共51 例，HPV 陰性口咽鱗癌共78 例，表1。2 組間男女性別比較無(wú)明顯差異，但陽(yáng)性組中發(fā)病年齡小于60 歲的患者數(shù)較陰性組多，前者36 例，占70.6%，后者41 例，占52.6%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.164，P=0.041）。比較2 組既往史，陰性組69.2%的患者長(zhǎng)期吸煙，高于陽(yáng)性組（47.1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.342，P=0.012）。

表1 云南省腫瘤醫(yī)院129 例HPV 相關(guān)口咽癌臨床資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical data of 129 cases of HPV-related oropharyngeal cancer in Yunnan cancer hospital [n（%）]

而2 組長(zhǎng)期飲酒史比較無(wú)明顯區(qū)別[43.1%（陽(yáng)性組）vs 50.0%（陰性組）]。2 組T 分期及N 分期經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異。但2 組臨床分期差異明顯，陽(yáng)性組早期患者占比較大，為62.7%，而陰性組早期患者比例較低，為32.1%，其中晚期患者比例達(dá)67.9%，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.78，P=0.001）。HPV 陽(yáng)性組低分化病例較陰性組占比多，分別為41.2%與25.6%，但二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，陽(yáng)性組發(fā)病位置最多見(jiàn)于扁桃體區(qū)域，占41.2%，其次為口咽側(cè)壁及后壁區(qū)以及舌根區(qū)，分別為27.5%和25.5%，軟腭占比最少，為5.8%；陰性組口咽側(cè)壁及后壁區(qū)域發(fā)病最多，占35.8%，其次為扁桃體及舌根區(qū)域，均為24.4%，軟腭區(qū)域最低，占15.4%，但二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 不同HPV 感染狀態(tài)間治療效果的比較

在接受放化療的口咽鱗癌患者中，HPV 陽(yáng)性患者經(jīng)治療后達(dá)到CR 及PR 的例數(shù)為38 例，治療有效率80.9%；HPV 陰性患者治療后達(dá)到CR及PR 的例數(shù)為45 例治療有效率63.4%，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=15.002，P=0.002），見(jiàn)表2。

表2 云南省腫瘤醫(yī)院118 例不同 HPV 感染狀態(tài)口咽癌放化療治療效果比較[n（%）]Tab.2 Comparison of radiotherapy and chemotherapy effect of 118 cases of oropharyngeal cancer in different HPV infection states in Yunnan cancer hospital [n（%）]

3 討論

口咽鱗癌好發(fā)于中老年男性，患者多有煙酒嗜好。本組患者男女比例為7.6∶1。一項(xiàng)基于中國(guó)人群的口咽鱗癌研究提示，近10 a，我國(guó)男性發(fā)病率增加30.7%，而女性發(fā)病率在同一時(shí)期卻相對(duì)穩(wěn)定，這在一定程度上體現(xiàn)了煙酒危險(xiǎn)因素對(duì)口咽鱗癌患病的影響[11]。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)男性感染HPV 的風(fēng)險(xiǎn)比女性高2～3 倍，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)男性更容易發(fā)展為HPV 持續(xù)感染狀態(tài)，但原因尚不清楚[12?13]。HPV 作為一種病毒感染致病因素，所引發(fā)的口咽鱗癌具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)。因此，對(duì)HPV 病因的深入探索，可為口咽鱗癌的預(yù)防、診斷及治療提供重要臨床證據(jù)。

HPV 感染率受地區(qū)、生活方式、檢測(cè)方法等因素而不同，西方國(guó)家HPV 感染率較高，有報(bào)道提示其在口咽鱗癌中的感染率可高達(dá)90%[14]。目前，我國(guó)還未有大規(guī)模研究統(tǒng)計(jì)口咽鱗癌HPV 感染情況?，F(xiàn)有研究感染水平差異較大，例如，廣西地區(qū)有報(bào)道口咽鱗癌HPV 感染率為50.0%[6]；吉林地區(qū)頭頸部鱗癌的總感染率在12.9%，其中口咽鱗癌感染率最高，為28.6%[5]；新疆地區(qū)口咽鱗癌HPV 感染率為35.0%[15]；其次，四川地區(qū)口咽鱗癌HPV 感染率較低，為16.7%[16]。本研究測(cè)定的口咽鱗癌HPV 感染率為39.53%，在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中屬中等偏高水平。結(jié)合國(guó)內(nèi)研究，我國(guó)HPV 陽(yáng)性率總體上低于國(guó)外報(bào)道，這可能由于種族、環(huán)境、性生活方式等差異所導(dǎo)致。HPV常見(jiàn)致病亞型是HPV16、18、31 和33 亞型。HPV 16 是最主要的高危致病亞型。有研究表明，95%的HPV DNA 陽(yáng)性頭頸鱗癌檢出HPV 16 感染，并認(rèn)為HPV 16 感染率與地理區(qū)域無(wú)關(guān)[17]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道HPV 16 占所有口咽鱗癌感染者中72.73%～100%。本研究HPV 陽(yáng)性口咽鱗癌感染亞型均為HPV 16/18 型，但未明確兩種亞型的比例，仍需在后續(xù)研究中對(duì)不同亞型HPV 做進(jìn)一步測(cè)定。據(jù)以往流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道，HPV 相關(guān)口咽鱗癌患者多較年輕、更多發(fā)生于非吸煙飲酒人群、原發(fā)灶分期較非相關(guān)口咽鱗癌早、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更多、病理學(xué)分化更低。本研究HPV 陽(yáng)性組中發(fā)病年齡小于60 歲的患者更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽(yáng)性組中長(zhǎng)期吸煙史的比例明顯低于陰性組（P<0.05），但陽(yáng)性組長(zhǎng)期飲酒者占比僅稍低于陰性組（43.1% vs 50.0%），這可能由于云南地區(qū)飲酒較為普遍，導(dǎo)致2 組差異并不明顯。在臨床分期方面，HPV 陽(yáng)性組的早期患者比例明顯高于陰性組（P<0.05），但與之前文獻(xiàn)報(bào)道不同，本研究中HPV 陽(yáng)性者淋巴結(jié)分期較早，N0～N1 分期占58.8%，大于陰性組比例51.3%，該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究HPV 陽(yáng)性組病例病理學(xué)分級(jí)偏低，低分化病例占41.2%，高于陰性組低分化病例占比25.6%，雖然2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這種趨勢(shì)較明顯。扁桃體及舌根與HPV 相關(guān)口咽鱗癌有著密切聯(lián)系，其特殊的解剖結(jié)構(gòu)造成了較高的HPV 易感性。構(gòu)成這兩個(gè)位點(diǎn)的上皮組織中含有大量免疫系統(tǒng)成分-淋巴樣細(xì)胞，具有免疫豁免的功能，可抑制HPV 特異性T 細(xì)胞。當(dāng)HPV 感染這些上皮組織時(shí)，它們可以耐受抗原的引入，而不會(huì)誘發(fā)炎性免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)HPV 免疫逃逸[18]。本研究中，HPV 陽(yáng)性口咽鱗癌有66.7%的病例發(fā)病位置在扁桃體及舌根區(qū)域，并且扁桃體及舌根部位HPV 感染率也最高，符合以上學(xué)說(shuō)。但值得注意的是，本研究中口咽側(cè)壁及后壁癌占全組病例的32.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)以往文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)研究比例多在0%～5%，較高一項(xiàng)研究為9.5%，而國(guó)外文獻(xiàn)中其比例差異較大，在2.0%～36.2%之間[18?21]，本研究與國(guó)內(nèi)報(bào)道的差距可能由于：一是各研究樣本量及入組標(biāo)準(zhǔn)的不同導(dǎo)致了誤差；二是可能與云南地區(qū)人口遺傳特異性、生活習(xí)慣、環(huán)境差異等因素有關(guān)，因此，還需進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步明確各地區(qū)口咽鱗癌發(fā)病位置是否存在差異。

本研究還對(duì)HPV 感染狀態(tài)與放化療后的療效進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，HPV 感染者接受放化療后的有效率高于未感染者，且在有效患者中達(dá)到CR 的比例達(dá)63.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于未感染者（33.3%），經(jīng)卡方檢驗(yàn)2 組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這符合HPV 相關(guān)口咽鱗癌對(duì)放射敏感的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)已有體外實(shí)驗(yàn)證明，與HPV 陰性腫瘤相比，HPV 陽(yáng)性腫瘤的放射敏感性提高了30%[22?23]。多種機(jī)制共同促進(jìn)了增敏作用[4,24]。（1）HPV 相關(guān)口咽鱗癌多為野生型p53 基因，照射后雙鏈DNA 斷裂，p53 將被激活，誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯以及凋亡程序的進(jìn)行，而在非相關(guān)口咽鱗癌中，p53 發(fā)生突變，無(wú)法誘發(fā)細(xì)胞凋亡；（2）p16 蛋白在HPV 相關(guān)口咽鱗癌中過(guò)表達(dá)，該種蛋白可抑制放射后細(xì)胞的DNA 損傷修復(fù)，從而啟動(dòng)細(xì)胞凋亡；（3）HPV 相關(guān)口咽鱗癌具有更明顯的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，另外放射線引起腫瘤細(xì)胞損傷導(dǎo)致腫瘤及病毒抗原釋放，引發(fā)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)。一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)研究了III/IV 期口咽鱗癌及喉鱗癌中HPV 與治療效果的關(guān)系，結(jié)果提示，誘導(dǎo)化療后HPV 陽(yáng)性組的緩解率為82%，高于HPV 陰性組55%（2 組差異27%[95%CI 9.3%～44.7%]；P=0.01）；完成放化療后HPV 陽(yáng)性組的緩解率也高于陰性組，為84% vs 57%（27%[95%CI 9.7%～44.3%]），也體現(xiàn)了HPV相關(guān)腫瘤較好的治療反應(yīng)[25]。