崔云教授從肝腎論治睪丸鞘膜積液臨證經(jīng)驗探析

徐新宇，費辰宇，徐 謙，管鵬飛，應(yīng)志康，崔 云

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院(浙江 杭州 310053)

2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(安徽 合肥 230038)

3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院(安徽 合肥 230038)

4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院(浙江 寧波 315010)

睪丸鞘膜積液是因為各種原因?qū)е虏G丸鞘膜的分泌、吸收功能異常，導(dǎo)致鞘膜囊內(nèi)積聚過量液體而形成的病癥[1]。目前發(fā)病機(jī)制尚不清晰，可能與感染、損傷、腫瘤以及鞘膜組織的先天性發(fā)育異常等有關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)、穿刺引流及藥物注射等治療，但易復(fù)發(fā)，且有局部紅腫、發(fā)熱、藥物過敏等副反應(yīng)[3]。崔云系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事男科臨床30余載，認(rèn)為睪丸鞘膜積液的發(fā)病與肝腎關(guān)系密切，主張從肝腎角度論治此病，常獲良效。茲將崔師治療睪丸鞘膜積液的經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝腎論睪丸鞘膜積液的病因病機(jī)

1.1 肝腎經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)和維系睪丸《靈樞·經(jīng)脈第十》載:“肝足厥陰之脈……交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰入毛中，環(huán)陰器，抵少腹，挾胃屬肝絡(luò)膽?！薄白阖赎幹畡e……循經(jīng)上睪，結(jié)于莖?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝經(jīng)循行經(jīng)過會陰部，并借其經(jīng)別聯(lián)絡(luò)睪丸，肝經(jīng)含水谷精氣，其經(jīng)絡(luò)氣血濡養(yǎng)睪丸，肝氣之舒達(dá)保證下焦水液周流順利?！鹅`樞·經(jīng)筋第十三》載:“足少陰之筋……與太陽之筋合而上結(jié)于內(nèi)輔之下，并太陰之筋而上循陰股，結(jié)于陰器，循脊內(nèi)?！辈G丸為重要的生殖器官，為腎所主，腎之經(jīng)筋循行過陰部，與太陰之筋相并而受其氣血精微濡養(yǎng)，并借以濡養(yǎng)睪丸。腎居下焦，腎氣蒸騰氣化正常，保證水濕的正常代謝?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“腎生骨髓，髓生肝?！彼枭渭茨I生肝，肝腎之間借助經(jīng)絡(luò)相連而精血相通，肝氣暢達(dá)，腎氣蒸騰，既保證了睪丸的物質(zhì)營養(yǎng)支持和功能正常，又維持了睪丸的新陳代謝，使下焦氣血津液各行其道，不生邪為害。

1.2 肝腎失調(diào)形成睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液屬中醫(yī)“水疝”“陰腫”范疇?！端貑枴っ}解篇第四十九》認(rèn)為“厥陰所謂頹疝”，《靈樞·經(jīng)脈第十》認(rèn)為足厥陰“病氣逆則睪腫卒疝，實則挺長，虛則暴癢”，《儒門事親》言:“豈知諸疝，皆歸肝經(jīng)……惟厥陰言疝獨多，為疝之主也?！奔答逇鉃樽阖赎幐谓?jīng)異常所致，且肝氣上逆者可致急性發(fā)作?！吨T病源候論》云:“足少陰為腎之經(jīng)，其氣下通于陰。小兒有少陰之經(jīng)虛而受風(fēng)邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結(jié)，則陰腫也?！奔茨I氣內(nèi)虛，正氣匱乏，外感邪氣，虛實相因，致陰囊腫大。

崔師認(rèn)為，肝腎既維持睪丸生理、促進(jìn)其水液代謝，肝腎功能的異常可表現(xiàn)為水液代謝障礙，留滯睪丸，排泄不及時，變?yōu)椴G丸鞘膜積液。導(dǎo)致肝腎異常的原因很多，首先是先天稟賦不足，尤其對于小兒稚氣未充，肝腎不足，常易內(nèi)濕不化，御邪無力；成人房勞失節(jié)，腎精虧耗，腎陽亦隨之而泄，蒸騰之力下降，且精虧則肝血不化，肝體不足則肝陽不用，不足以利水，綜合導(dǎo)致水濕內(nèi)聚；而情志致病者，多因生活壓力增大、工作不遂等導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁則水滯不行。諸多原因?qū)е滤悍e聚體內(nèi)，水性趨下，睪丸居于下焦，故常受水濕困遏之弊。崔師指出，仲景言“血不利則為水”，實際上水不利則脈道亦不通，加上肝氣郁結(jié)、腎氣不化、外感諸邪等，常使脈道受阻不利而為瘀，且肝腎同受脾胃之精，脾能運化水液，因此在論肝腎與睪丸鞘膜積液關(guān)系時，要結(jié)合脾虛和血瘀的因素。

2 從肝腎論治睪丸鞘膜積液的治則與用藥

2.1 以疏肝補(bǔ)腎利水為基本治則崔師認(rèn)為，擴(kuò)展到論治層面，當(dāng)總結(jié)肝腎不足和腎虛肝郁是本病最常見的證型。李中梓《醫(yī)宗必讀》言:“瀉肝即所以瀉腎……補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝……夫一補(bǔ)一瀉，氣血攸分；即瀉即補(bǔ)，水木同府?！奔础耙夜锿?，肝腎同治”的內(nèi)涵在于養(yǎng)肝當(dāng)用滋水涵木法，補(bǔ)腎當(dāng)用伐木安水法，形成了疏肝補(bǔ)腎的基本法則。崔師指出，疏肝補(bǔ)腎是從肝腎同源角度理解疾病治療重心，尤其隨著生活節(jié)奏加快，懷有抑郁、焦慮等情緒者居多，肝郁則氣血不暢、精血不化，腎亦隨之虛損，或兼作息不規(guī)律、偏嗜煙酒、炙煿而傷陰，呈現(xiàn)出腎虛肝郁證候，治療上以補(bǔ)腎疏肝為原則[4]。對于睪丸鞘膜積液而言，證屬腎虛肝郁者亦多，而濕邪是疾病形成的關(guān)鍵要素，因此屬陰虛肝郁者，當(dāng)滋陰疏肝利水；陽虛肝郁者，當(dāng)溫腎疏肝利水，另重視脾陽與腎陽、濕邪之密切關(guān)系，溫脾以達(dá)助溫腎、利水之功。對于先天稟賦不足、肝腎皆虛者，當(dāng)補(bǔ)益肝腎利水，尤其重視溫養(yǎng)。另外，水不利則瘀亦成，瘀作為睪丸鞘膜積液發(fā)生中的重要因素，當(dāng)于以上諸法之中配入化瘀法，以使血行水亦行。

2.2 從肝腎論治的用藥特點崔師從肝腎論治睪丸鞘膜積液，分陰虛肝郁、陽虛肝郁、肝腎不足三型。治療陰虛肝郁證，見胸脘脅痛，口苦口干，舌紅少津等，崔師以滋陰疏肝法，用一貫煎合柴胡疏肝散化裁，口干不著者，常減去北沙參、麥冬之滋?？诟擅黠@者，加葛根、天花粉或石斛，配茯苓、白芷、黃芩、萆薢、滑石等清熱利濕。血瘀明顯者，柴胡疏肝散中常以赤芍易白芍，并配劉寄奴、牛膝、川芎等增強(qiáng)活血化瘀之力；治療陽虛肝郁證，見脅肋脹滿，四肢不溫，神倦體乏，舌淡苔白等，予以溫腎疏肝法，用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。本方原治女子夢交、男子失精，但崔師認(rèn)為，桂枝湯原為小建中湯化裁而來，具有溫補(bǔ)中焦之功，中焦得溫則脾陽充養(yǎng)腎陽，而龍骨、牡蠣皆歸肝腎經(jīng)，既可固護(hù)腎氣、斂陽氣下沉于腎水，又可疏解肝氣之郁結(jié)，諸藥配伍而成溫陽解郁之效果。溫腎可配烏藥、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、干姜等。疏肝可配川楝子、荔枝核、橘核、柴胡等。利水可配豬苓、澤瀉、白術(shù)等；治療肝腎不足證，見腰膝無力，眩暈耳鳴，舌紅苔薄等，以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，三補(bǔ)肝脾腎之虛，三泄?jié)駶嶂N(yùn)結(jié)，精虧明顯用熟地黃，并加黃精、制狗脊、五味子等。見煩熱、口干、失眠者用生地黃，并配百合、天冬、遠(yuǎn)志等。而不論何證，辨證論治的前提下，利水為必需，化瘀為輔佐。清熱、化瘀藥的使用不可過量，以防清利之品傷及正氣。

由于睪丸居于下焦，藥物難以發(fā)揮直達(dá)病所之效，崔師主張內(nèi)外合用，即中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合中藥坐浴，通過浸泡陰囊，使藥物直接與陰囊皮膚接觸，被皮膚有效吸收。在用藥方式上，或內(nèi)外合用，即藥物煎煮內(nèi)服后配合藥渣坐浴；或是單純煎煮外用浸泡，1次/d，每次溫水浸泡20～30 min為宜。

3 典型醫(yī)案舉隅

3.1 案1黃某，男，34歲，已婚，2020年8月2日初診。訴3月前出現(xiàn)右側(cè)陰囊墜痛，伴小腹墜脹，未予重視。后陰囊逐漸腫大，脹痛感增加，遂于6月13日至寧波市第一醫(yī)院行陰囊B超示:睪丸:左側(cè)39mm×18 mm，右側(cè)36 mm×19 mm，雙側(cè)睪丸內(nèi)均見數(shù)個點狀強(qiáng)回聲，右側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)見液性暗區(qū)，深約31 mm，內(nèi)見分隔。診斷:1.右側(cè)睪丸鞘膜積液；2.雙側(cè)睪丸內(nèi)微石癥。余檢查未見明顯異常?？紤]炎癥，予以左氧氟沙星配合邁之靈治療，癥狀未見明顯改善，拒絕手術(shù)治療后求治中醫(yī)。問診知平素容易發(fā)怒，脾氣差，加之更換工作后壓力增大，常有頭目脹、噯氣及胸悶感，口臭明顯，且晨起口苦，睡眠欠佳，便干?？淘\:患者右側(cè)陰囊卵圓形腫大，透光實驗陽性，舌邊尖紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。診斷為睪丸鞘膜積液，陰虛肝郁、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，擬以滋陰疏肝、清熱除濕，用柴胡疏肝散化裁，方藥如下:柴胡8 g，生白芍15g，川芎10g，枳實8g，陳皮6g，甘草6g，香附10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，梔子10 g，黃芩15 g，澤瀉10 g，綿萆薢15 g，白芷10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分3次服。睡前藥渣坐浴。囑調(diào)暢情志，注意休息。

2020年8月9日二診:訴陰囊脹痛感緩解，口干口苦略有改善，睡眠欠佳，胸悶噯氣仍存。前方加茯苓15 g，郁金10 g，再進(jìn)7劑。

2020年8月16日三診:訴陰囊脹痛輕微，望其陰囊外觀光亮度降低，略有縮小，透光實驗仍陽性。前方去梔子，加功勞葉10 g，再進(jìn)7劑。余同前。

2020年8月30日四診:訴無脹痛，口干口苦改善，惟入睡困難，寧波市中醫(yī)院查腹股溝/雙陰囊彩超示:右側(cè)陰囊內(nèi)見范圍約24 mm×28 mm的液性暗區(qū)。鞘膜積液較前明顯減少。前方去赤芍、生地黃、郁金，加生黃芪15 g，生白術(shù)15 g，再進(jìn)14劑。

2020年9月13日五診:喜訴睪丸大小基本恢復(fù)如初，未訴不適，因患者自覺無恙，未再行檢查。原方再進(jìn)7劑鞏固治療。電話隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按 本案患者平素易怒，加之工作壓力大，肝氣疏泄失常，氣機(jī)失卻暢達(dá)，阻礙水液運行，水濕下注，形成積液。結(jié)合舌脈，辨為陰虛肝郁、濕熱蘊(yùn)結(jié)證，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，重在疏肝解郁，配合赤芍、梔子清肝熱，白芷止痛，兼能燥濕，黃芩、澤瀉、萆薢共用以清熱除濕，生地黃滋養(yǎng)耗損之陰，且川芎、赤芍相配可消瘀滯，諸藥共用，疏肝理氣、清熱除濕、滋陰消瘀兼?zhèn)?。二診時，藥中病機(jī)，癥狀緩解，考慮睡眠欠佳明顯，故加茯苓祛濕寧心，郁金疏肝寧心。三診時，疼痛已輕微，去苦寒之梔子以防苦寒?dāng)∥?，加功勞葉清熱養(yǎng)陰。四診時，癥狀緩解明顯，考慮寒藥久用傷正，故去赤芍、生地、郁金，并加黃芪、白術(shù)，扶正之余更能利水祛濕，藥用14劑后收效明顯。

3.2 案2葉某，男，39歲，已婚，已育，2020年7月21日初診。訴左陰囊腫大2年，陰囊墜脹冷痛，伴早泄(＜2 min)，小腹冷有不適感，腰酸，神疲乏力，怕冷，飲食及睡眠尚可。5月在外院行泌尿系B超示:左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)見57 mm×28 mm×38 mm液性暗區(qū)，透聲可。余未見異常。診斷為:左側(cè)睪丸鞘膜積液?？淘\:患者左側(cè)陰囊卵圓形腫大，透光實驗陽性，精神欠佳。舌胖淡，邊略有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。診斷為睪丸鞘膜積液，陽虛肝郁證。治擬溫腎疏肝利水法，用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁，方藥如下:桂枝6 g，白芍15 g，大棗15枚，生甘草6 g，干姜6 g，生龍骨30g，生牡蠣30g，白芷10g，五倍子10g，五味子10 g，烏藥10 g，仙靈脾15 g，當(dāng)歸15 g。7劑。水煎服，1劑/d，早晚各1次。藥渣煮水坐浴，每次30 min，2次/d，內(nèi)外配合。另囑其調(diào)暢情志，注意保暖，性生活適度。

2020年6月9日二診:患者訴早泄、怕冷有所緩解，自感服藥后有熱氣下達(dá)小腹。腰酸改善不明顯，仍有乏力。原方加制狗脊15g補(bǔ)腎強(qiáng)腰，仙鶴草30g補(bǔ)益虛損，改善乏力。7劑。服藥及醫(yī)囑同前。

2020年6月16日三診:腰酸緩解，乏力改善，性生活時間增長，約5 min，陰囊墜脹冷痛消失，望其陰囊外觀亮度降低，略有縮小，透光實驗仍陽性。總體而言，藥中病機(jī)，持續(xù)顯效，且患者未訴其它不適，故前方再進(jìn)7劑。

2020年6月30日四診:訴腰酸、乏力較前改善，余無不適，寧波市中醫(yī)院查泌尿系彩超示:左側(cè)陰囊內(nèi)見范圍約44 mm×28 mm的液性暗區(qū)。右側(cè)陰囊內(nèi)見深度約7 mm的液性暗區(qū)。雙側(cè)腹股溝未見明顯包塊回聲。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。鞘膜積液減少，前方去五倍子、白芷，加茯苓15 g、黃芪10 g益氣扶正，再進(jìn)14劑。藥渣坐浴同前。

2020年7月13日五診:喜訴睪丸大小基本恢復(fù)如初，未訴不適，因患者自覺無恙，未再行檢查。以桂枝加龍骨牡蠣湯原方，加茯苓15g，白術(shù)15g，再進(jìn)14劑以鞏固治療。并囑其每月服2～3次當(dāng)歸生姜羊肉湯。電話隨訪至今，睪丸鞘膜積液未再復(fù)發(fā)。

按 結(jié)合患者癥狀及舌脈，認(rèn)為肝腎陽氣皆不足，且因病久焦慮而兼肝郁證，肝腎功能失調(diào)，精關(guān)藏泄失職，故兼見遺精。治療上當(dāng)溫補(bǔ)肝腎、疏肝利水兼顧。崔師以桂枝加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，達(dá)溫陽疏肝之效，同時方中喜用干姜，增強(qiáng)其溫陽之效，干姜歸脾腎經(jīng)，《藥性論》言其能“治腰腎中疼冷，冷氣……主溫中……病人虛而冷，宜加用之”，既助桂枝溫陽利水，又增腎中相火。配以五味子、烏藥、仙靈脾暖腎固腎，白芷、五倍子燥濕利水，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，諸藥共用，溫腎疏肝、活血利水兼顧。待二診時，癥狀改善明顯，惟腰酸、乏力仍存，故加制狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，兼能利濕，加仙鶴草補(bǔ)益虛損。三診時，藥中病機(jī)，腰酸、乏力皆有改善，肝腎失調(diào)改善，早泄亦隨之得治。四診時，復(fù)查彩超，見鞘膜積液較前明顯減少，故去五倍子之寒、白芷之辛，防久用傷正，加茯苓、生黃芪扶正兼能祛濕利水。五診基本恢復(fù)，故用扶正祛濕法鞏固以收效。

4 結(jié)語

崔師辨治睪丸鞘膜積液經(jīng)驗豐富，認(rèn)為肝腎與睪丸生理病理聯(lián)系，睪丸鞘膜積液的形成與肝腎功能的異常密切相關(guān)。主張從肝腎論治睪丸鞘膜積液可分為陰虛肝郁、陽虛肝郁、肝腎不足諸型，并根據(jù)證型特點，確立治療方法及方藥，分型論治之余，主張利水祛濕貫穿治療始終，兼施活血化瘀法以取“血行水亦行”之意，思維嚴(yán)密，值得借鑒。不少醫(yī)家都注意到了肝脾腎同調(diào)、利水為關(guān)鍵的診治特色[5－7]，但集中在小兒睪丸鞘膜積液的治療，圍繞小兒稚陰稚陽、先天未充的生理特點，確立了系列治療方法。但如崔師所言，影響成人發(fā)病的因素較小兒更多，包括社會壓力、不良飲食及作息、情欲所傷等，使得成人睪丸鞘膜積液的誘因更加復(fù)雜，對患有此病的成人亦當(dāng)重視諸法的確立。同時，發(fā)現(xiàn)中藥外用和針灸、推拿等外治法治療此病較多，中藥外用包括外敷、外洗、浸泡，使用的藥物包括單味藥、經(jīng)方、名方、自擬方等，收獲一定效果，但總體呈現(xiàn)出文獻(xiàn)研究較少、缺乏試驗研究、經(jīng)驗報道的數(shù)量偏低等特點。在有限的報道中，又存在試驗樣本量小、缺乏統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)、缺少遠(yuǎn)期隨訪記錄、缺乏對于聯(lián)合療法的探究等不足，使得中醫(yī)藥治療本病難以體現(xiàn)出更強(qiáng)的規(guī)范性和說服力。針對這些問題，筆者認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)積極總結(jié)醫(yī)家治療成人睪丸鞘膜積液的經(jīng)驗，其次未來研究應(yīng)當(dāng)專注于隨機(jī)對照、大樣本、多中心試驗研究，探討針灸、推拿、中藥等聯(lián)合療法的優(yōu)勢；組織權(quán)威專家，制定統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)及療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)。同時建立有效的遠(yuǎn)期隨訪機(jī)制，并體現(xiàn)在臨床報道中，使得研究更具備說服力，更具備推廣價值。