食管癌患者心理困擾管理的應用進展

徐連，陳愛蓮 綜述 唐文鳳 審校

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016

國際癌癥研究機構發(fā)布的2018 年全球癌癥發(fā)病率和死亡率中，我國食管癌發(fā)病率和死亡率均占全球50%以上[1]。2019年國家癌癥登記中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[2]，我國食管癌發(fā)病率和死亡率分別為17.9/10 萬(第 6 位)和 13.68/10 萬(第 4 位)。食管癌的診斷及手術作為壓力源會造成患者嚴重的心理負擔[3]，大量基于人群的隊列研究表明，大約50%手術治療的食管癌患者在手術后6 個月內存在心理困擾，在治療后的5年內仍然持續(xù)存在[4]，長期消極的心理狀態(tài)和社會功能減退降低了患者的自我認同感，失去與人交往的耐性，對周圍事物失去興趣，日積月累的心理困擾問題會嚴重影響食管癌患者的生活質量，甚至導致自殺[5]。癌癥患者的心理困擾不僅僅只關注焦慮抑郁等情感因素，還應該包含認知行為、社交行為以及軀體和精神方面的因素[6-7]。為此，本文從心理困擾的內涵、篩查與評估工具、食管癌患者心理困擾干預的應用現(xiàn)狀進行綜述，為心理困擾的管理策略在食管癌患者中的臨床應用提供參考。

1 心理困擾的內涵

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)癌癥患者心理困擾管理指南于1999 年首次發(fā)布。該指南對心理困擾(Distress，國內也有譯為心理痛苦)的定義為[8]：即心理上(即認知，行為，情感)、社交行為上、精神方面和/或身體方面由多種因素導致的令人不愉快經(jīng)歷，這些經(jīng)歷可能會干擾自身應對癌癥的能力、癌癥表現(xiàn)出來的身體癥狀和癌癥的治療效果。而心理困擾一詞的實質也就是各種生理、心理、社會、精神方面的集合，從常見的脆弱、悲傷、恐懼，發(fā)展到焦慮、抑郁、痛苦、社交孤立、生存和精神危機等。在醫(yī)患交流過程中，“癌癥”與“精神病”一類的詞語表達通常是比較隱晦的，與心理相關的問題可能會造成患者的恥辱感，所以使用“心理困擾”一詞更容易被癌癥患者所接受[8]。國際心理腫瘤學會(International Psycho-Oncology Society，IPOS)以該指南為基準，出版發(fā)行了《腫瘤臨床醫(yī)生手冊》用于指導腫瘤醫(yī)生的臨床實踐，同時也強調心理困擾是作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第6項生命體征，心理困擾問題的評估應列為臨床護理實踐中的常規(guī)項目，并納入臨床護士的日常護理工作中[9]。2015年，LAZENBY 等[10]結合NCCN 指南構建了綜合篩查-評估-轉介-隨訪-記錄-持續(xù)質量改進五個步驟來實施癌癥患者心理困擾管理，并在全美范圍內推廣。

2 心理困擾的篩查與評估工具

心理困擾篩查的目標是確定需要進一步評估、干預的患者。NCCN 指南推薦將由心理困擾溫度計(Distress Thermometer，DT) (國內亦有人稱之為心理痛苦溫度計)和問題列表(Problem List，PL)組成心理困擾篩查與評估工具。DT 是一個標有0～10 共11 個刻度(0=沒有困擾，10=極度困擾)的視覺模擬單一條目量表,通過心理困擾的分值確定患者心理困擾的水平，再結合PL對患者進行具體問題的評估，即實際問題、家庭問題、情緒問題、精神/宗教信仰問題、軀體問題五個分類，共39個具體問題。NCCN指南建議在患者初次就診期間及適當?shù)臅r間間隔，特別是隨著疾病或治療狀態(tài)發(fā)生變化的患者，定期篩查顯得尤為重要。NCCN癌癥困擾管理指南要求腫瘤科醫(yī)生，把DT 得分較高并伴有明顯的中度或重度心理困擾的患者轉診至專門的心理腫瘤服務機構(即，精神科醫(yī)生/心理治療師，咨詢服務機構，社會工作者或同伴支持小組)[8]。癌癥患者的心理困擾問題在我國也日漸受到關注。唐麗麗等[11]多位專家對心理困擾溫度計進行翻譯和校對，相關分析顯示 DT 有很好的重測信度(r=0.77，P＜0.01)。張照莉等[12]針對癌癥住院患者建立了心理困擾篩查-診斷-干預模型，嚴莉等[13]對患者開展了以“NCCN心理困擾治療臨床指引”為依據(jù)的心理困擾分層管理。JACOB 等[14]利用心理困擾溫度計調查食管癌患者DT平均得分為5分，60%的患者心理困擾檢測為陽性。位居前十的心理困擾問題有：進食困難、緊張、體重變化、疲勞、疼痛、恐懼、身體癥狀、睡眠障礙、情緒控制和抑郁癥。國內也有學者針對初診食管癌患者使用心理困擾溫度計進行調查[15]，結果顯示心理困擾陽性(DT≥4) 患者占27% (37/137)，PL 占前五位的問題有進食、疼痛、疾病治療、呼吸(咳嗽)、緊張和擔憂。雖然我國已開始心理困擾管理相關研究，但由于缺乏國內指南，仍沒在全國范圍內廣泛應用。

3 食管癌患者心理困擾的干預方式

雖然我國已開始關注癌癥患者的心理困擾問題，但圍繞食管癌患者心理困擾的特征，結合NCCN指南推薦的認知行為療法、支持性心理治療和家庭夫妻治療三種方式相聯(lián)合的綜合干預方法，尚處于起步階段。同時NCCN指南也明確提出：在解決特定的心理障礙或生理問題的心理教育(主要是提供壓力管理和健康生活的相關信息，如運動鍛煉、癥狀管理等)對癌癥患者有著非常積極的作用。在臨床工作中許多心理教育由醫(yī)師或者更多是由護士主導完成的。NCCN還認為，護理人員不但需要篩查癌癥患者的心理困擾情況，還需要為其開展有效的護理干預手段。研究表明，藥物治療聯(lián)合癥狀管理、心理干預較單一藥物治療、癥狀管理或心理治療表現(xiàn)出更好的療效[16-17]。

3.1 非藥物干預

3.1.1 情緒干預 在生物—心理—社會醫(yī)學模式指導下，臨床和科研工作者在關注患者生理疾病的同時，逐漸認識到社會心理因素對疾病影響。常見的情緒干預方法有以下三種，例如(1)正念認知療法：是采用傳統(tǒng)的認知行為療法，結合新型的心理療法，如正念和冥想，它是以“專注于當下、不批判”為核心概念的一種標準化、可評估的用于調節(jié)情緒的治療方法。(2)支持性表達團體治療(supportive-expressive group therapy)：個體通過小組內的人際互動，學會調整和改善與他人的關系，建立正確的認知模式和行為方式，進而增強適應能力[18-19]的干預方法。(3)聚焦解決模式：是目前廣泛應用的一種心理干預模式，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療,它強調找出患者情緒問題的焦點，通過采用身心結合的綜合護理措施來有效地阻斷其身心交織的病理過程,使患者認識到自身的力量和資源,并發(fā)掘自己的潛能,從而改變患者的非理性認知情緒，優(yōu)化患者應對方式，提高患者希望水平[20-21]。一項薈萃分析[22]證明了正念療法對于癌癥幸存者身心健康的有效性。DEMPSTER 等[23]研究表明，正念認知療法可能在減少食管癌幸存者的心理困擾方面最有效。正念認知療法可以使癌癥患者通過依靠自身，找到內心的平和喜悅，不需要依賴藥物、醫(yī)生，不嘗試改變負面信息，達到內心的和諧統(tǒng)一，該療法能培養(yǎng)患者開放及接納的態(tài)度，使患者能客觀地面對疾病，從而加強情緒管理，有效減輕身心壓力，并可能會完全改變他們的抗癌經(jīng)歷。我國的研究者也在正念訓練的基礎上結合其他的方式應用于食管癌患者中并達到更好的效果[24-25]。

除此之外，補充替代療法在情緒干預中也應用廣泛，例如音樂療法、芳香療法、按摩等[26-27]。音樂有助于改善焦慮抑郁情緒與睡眠，還可以減輕疼痛和提高免疫力，現(xiàn)已廣泛應用于腫瘤患者。研究[28-29]表明音樂療法可有效減輕胸部手術后的疼痛和焦慮感，也有助于降低術后收縮壓和心率，但需要進行更多的研究來說明音樂干預的頻率和持續(xù)時間與治療效果之間的關系。

3.1.2 家庭社會支持 食管癌患者社會支持與焦慮、抑郁情緒呈負相關[30]。家庭是主要的社會支持力量，家屬的態(tài)度、行為、社會支持水平對患者情緒改善具有積極的影響[31]。姜玲君等[32]將鏈式管理理念引入食管癌術后患者的居家護理中，形成了醫(yī)院專科護士(最高管理層)-社區(qū)護士(主導工序)-居家康復患者(其余工序)的康復管理鏈式關系，并實施橫向“遞次”的間接管理，同時依托醫(yī)院的技術資源，借助社區(qū)衛(wèi)生機構力量和家庭情感支持，建立了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的食管癌患者照護方案。因此，患者出院前護士應正確評估患者的社會支持來源，充分發(fā)揮家庭成員的支持作用，鼓勵家屬珍惜患者現(xiàn)有的生存時間，支持與陪伴患者是居家康復的核心[33-34]，除此之外，醫(yī)院也應通過成立抗癌組織、舉行團體活動、相互分享最新醫(yī)療資訊與抗癌經(jīng)歷的方式以增強家庭及社會的支持力量。

3.1.3 運動干預 研究[35]表明，一定程度的運動與食管癌患者生活質量呈正相關，與復發(fā)以及死亡風險呈負相關。每周運動超過9 h的食管癌患者較未進行運動或運動不足9 h的患者其死亡率和復發(fā)風險分別降低23%和53%?；颊哌M行有氧運動時，內啡肽等物質從垂體腺中分泌，可進一步刺激神經(jīng)系統(tǒng)，不論是抑郁癥狀，還是肌肉的緊張狀態(tài)，均能得到有效緩解，促使患者大腦皮質進入放松狀態(tài)，緩解緊張情緒與疲乏感，提升惡性腫瘤患者生活的整體水平[36-37]。李雯等[38]在食管癌化療患者中應用有氧聯(lián)合抗阻運動，發(fā)現(xiàn)有氧聯(lián)合抗阻運動能有效減輕食管癌化療患者的癌因性疲乏，在干預前后，干預組與對照組情感功能評分有明顯統(tǒng)計學差異，并能明顯緩解患者的緊張情緒。馬玲等[39]對食管癌術后化療的患者采取4周的社區(qū)群體有氧運動康復訓練，結論顯示，通過這樣的康復訓練能提高食管癌術后化療患者運動的積極性和依從性，也增加了患者相互交流的機會，可以使患者從中獲得較強的心理支持，增強自信心和樂觀向上的態(tài)度。此外，醫(yī)護人員可將運動(如瑜伽、耐力訓練、抗阻力訓練等)與心理干預相結合，但運動的方式(訓練強度或運動量)還有待更詳細的研究說明。

3.1.4 癥狀群干預 研究[40]指出，食管癌術后患者所經(jīng)歷的癥狀是影響生活質量和生存率的主要因素，最常見的癥狀是反流，對生活質量影響最大的是吞咽困難，而飲食問題對功能和癥狀的影響最大。食管癌患者的癥狀與情緒問題互為因果[41]，因進餐行為改變和消化功能異常易出現(xiàn)病恥感[42]，長期消極的心理狀態(tài)和社會功能減退降低了患者的自我認同感，患者不愿參與社交活動，孤立自己從而影響治療及預后。多項研究[5，42]認為食管癌術后部分癥狀群是穩(wěn)定存在的，如消化道癥狀群、進食困難相關癥狀群等。徐敏等[43]在對56 例食管癌患者行術后延續(xù)飲食指導時，要求患者在進食過程中遵循由少到多、有稀到稠的原則，每日吞咽面團、饅頭等彈性固體食物2～3 次，以擴張吻合口，防止吻合口狹窄；針對消化道反流癥狀，指導患者餐后0.5～1 h保持坐位、直立體位或散步，促進胃部消化和排空，強調睡眠時墊高枕頭，睡前2 h內避免進食以防嘔吐及反流；針對術后長時間食欲較差的患者，鼓勵其選擇平時喜愛的食物，通過改變食物的烹飪方式，少量多餐的進食方法以達到攝入總量的平衡。歐玉鳳等[44]為了減少胃食管反流或誤吸的發(fā)生，在患者的床頭分別標識30°和50°兩種臥位角度線，督促患者進食時間和睡眠時間采取正確體位角度。通過管理各種癥狀群，教會患者必要的自我識別和管理癥狀群的方法，也能在一定程度上減輕由身體癥狀群引起的心理困擾。

3.2 藥物干預 根據(jù)相關基礎研究結果證實[45]，長期的負面情緒會打破癌細胞的休眠并加速其繁殖，提高惡性腫瘤細胞的侵襲性并降低患者免疫力，而抗焦慮抑郁的藥物可以明顯減少其焦慮抑郁的水平，并可能在一定程度上提高患者的免疫力。

苯二氮卓類藥物如米達唑侖因具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘作用，還可降低患者術后疼痛和惡心的風險，并能顯著減緩嘔吐發(fā)生的趨勢，被廣泛用于術前預處理，是手術前最常用的焦慮預防用藥物[46]。研究證明，褪黑素同樣具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，在抗焦慮方面，和苯二氮卓類藥物米達唑侖具有相同的效果，且具有不良反應少的優(yōu)點[47]。 選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，對于抑郁和焦慮癥狀的臨床療效較好，成為抗抑郁的首選藥[48]，其中代表藥物有氟西汀、帕羅西汀。其中，鹽酸帕羅西汀抗抑郁效果好，且具有鎮(zhèn)痛作用，起效快，耐受性好，適用于伴有疼痛癥狀的抑郁癥患者[49]。萬清廉等[50]針對食管癌根治術后的老年患者采取鹽酸帕羅西汀藥物治療方案，結果顯示觀察組CD3+、CD4+、CD8+、NK細胞比例以及CD4+/CD8+比值的改善情況顯著優(yōu)于對照組患者，情緒與不適癥狀的改善優(yōu)于對照組。結論證明帕羅西汀可以改善食管癌根治術患者的心理困擾問題，并能提高其免疫功能，與葛鵬等[51]結論一致。在食管癌術后患者用藥過程中，護士應觀察藥物療效及不良反應，同時結合飲食指導及癥狀管理，以減少對藥物的使用。

4 展望

本文結合美國NCCN 指南重點闡述了目前食管癌患者心理困擾管理的應用現(xiàn)狀，應用過程中必須考慮整個癌癥治療期間的情況和患者所經(jīng)歷的心理困擾水平。大多數(shù)調查食管癌患者的研究也主要集中在功能損傷和癥狀方面，關于食管癌心理困擾的研究的較少，樣本量偏小，缺乏代表性和推廣性，缺乏大樣本和長期隨訪評估干預有效性的研究。另外，移動醫(yī)療應用程序具有促進心理困擾管理的潛力，利用網(wǎng)絡資源及大數(shù)據(jù)，能創(chuàng)建更多有利于食管癌患者使用的網(wǎng)絡平臺，完成有效的心理困擾篩查與評估、動態(tài)監(jiān)測與干預。但移動醫(yī)療應用程序在使用和推廣上仍然存在一些挑戰(zhàn)：例如年齡較大和收入較低的患者對智能設備(例如平板電腦和智能手機)的使用相關障礙；大多數(shù)移動醫(yī)療應用程序缺乏有效證據(jù)支持。早期針對食管癌患者的心理困擾進行篩查也是十分必要的，食管癌患者的心理支持治療尚未被納入標準治療當中，早期篩查也存在較大阻力。心理困擾還沒有統(tǒng)一的評估標準、時間及頻次，今后的研究還應從生物-心理-社會等多維度探討食管癌手術患者心理困擾的影響因素，明確各維度影響因素的獨立作用和交互作用，探索對食管癌患者心理困擾的預測因素，從早期動態(tài)篩查、評估到干預的一套適合我國食管癌患者的完整而系統(tǒng)的心理困擾管理方案。