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    阿爾茨海默病社區(qū)篩查和診斷的研究進(jìn)展

    2021-12-07 08:44:10馬蔚蔚張曉玲
    中國全科醫(yī)學(xué) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:認(rèn)知障礙受試者篩查

    馬蔚蔚,張曉玲

    阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一種以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和行為損傷為主要特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,主要表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、視空間能力損傷、抽象思維和計(jì)算力損傷、人格和行為改變。截至2015年,全球癡呆患者數(shù)量約為4 700萬,預(yù)計(jì)2050年全球癡呆患者數(shù)量將達(dá)到1.31億[1-2];AD占全部癡呆的50%~70%,是最常見的癡呆類型[3]。AD通常起病隱匿并呈持續(xù)進(jìn)行性進(jìn)展,但目前尚無特效治療藥物,臨床治療AD以改善癥狀、延緩病情進(jìn)展為主。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國每年治療AD患者的直接和間接費(fèi)用合計(jì)高達(dá)上萬億元[4],而AD已成為導(dǎo)致我國老年人功能障礙、進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及死亡的重要原因。對于AD,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有重要意義,而要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,社區(qū)篩查及診斷必不可少。本文就近年來國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,以期為推進(jìn)AD社區(qū)篩查和診斷流程的建立提供參考。

    1 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷常用評估量表和工具

    1.1 文獻(xiàn)檢索情況 以“阿爾茨海默病”“癡呆”“社區(qū)”“篩查”“流行病學(xué)”“患病”及“ Alzheimer's disease”“dementia”“community”“screening”“prevalence”“morbidity rate”為關(guān)鍵詞,通過檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(檢索時(shí)間為建庫至2019年12月),納入與癡呆或AD篩查流程相關(guān)內(nèi)容、應(yīng)用相關(guān)量表對某些地區(qū)進(jìn)行AD患病情況調(diào)查等并排除未提到和/或未應(yīng)用相關(guān)量表進(jìn)行調(diào)查、無法查找到原文全文的文獻(xiàn)后,共篩選出相關(guān)文獻(xiàn)52篇[5-56],其中中文文獻(xiàn)32篇[5-29,39,45-49,55],英文文獻(xiàn) 20 篇[30-38,40-44,50-54,56];對于AD患者認(rèn)知功能的評估,采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)34篇(國內(nèi)研究28項(xiàng)[5-32]、國外研究6項(xiàng)[33-38]),采用社區(qū)癡呆篩查量表(Community Screening Instrument for Dementia,CSI-D)7篇(國內(nèi)研究1項(xiàng)[39]、國外研究6項(xiàng)[33,40-44]),采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)6篇(均為國內(nèi)研究[9,13-14,18,45-46]),采用 MMSE 聯(lián)合 MoCA 4篇(均為國內(nèi)研究[9,13-14,18]),采用長谷川癡呆量表(Hasegawa Dementia Scale,HDS)2篇(均為國內(nèi)研究[47-48]);此外,對于AD患者認(rèn)知功能的評估尚有研究者采用其他量表,如采用老年精神疾病評定量表(Psychogeriatric Assessment Scale,PAS)、老年精神狀況量表(Geriatric Mental State,GMS)、簡易便攜式精神狀況問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ)各1篇[50-52],均為國外研究。對于AD患者自我功能的評估,采用AD8 2篇(均為國內(nèi)研究[45,49]),AD8聯(lián)合MoCA 1篇(國內(nèi)研究[45]);9 篇文獻(xiàn)(國內(nèi)研究 7 項(xiàng)[5-6,9,15,19,24,47]、國外研究2項(xiàng)[52-53])采用臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)評估AD患者癡呆嚴(yán)重程度;20 篇文獻(xiàn)(國內(nèi)研究 19 項(xiàng)[5-10,15-17,19-21,23,27,30-31,45-46,49]、國外研究 1 項(xiàng)[53])采用日常生活活動(dòng)能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評估AD患者日常生活活動(dòng)能力;對于AD患者伴隨疾病及精神癥狀的評估,4篇文獻(xiàn)(均為國內(nèi)研究[9,17,46,49])采用老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS),而采用神經(jīng)精神指數(shù)(Neuropsychiatric Inventory,NPI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HAMD)聯(lián)合自行編制的篩查量表各1篇,均為國內(nèi)研究[5,45]。

    1.2 各量表和工具優(yōu)劣性

    1.2.1 MMSE MMSE是目前國內(nèi)外公認(rèn)的最常用于癡呆篩查的量表,包括定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶、語言等11個(gè)方面,易于操作、耗時(shí)短(通常為5~10 min)。李大強(qiáng)等[57]比較了MMSE的3種分界標(biāo)準(zhǔn)在AD篩查中的檢出率,結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ(由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD課題組制定,文盲組≤19分,小學(xué)組≤22分,初中及以上組≤26分)的檢出率最高,達(dá)93.2%,證實(shí)MMSE有利于AD的早期診斷和治療,適宜在AD社區(qū)篩查中推廣應(yīng)用;但也有研究認(rèn)為MMSE靈敏度較低(為18%)[58]、結(jié)果受文化程度影響較大、存在“天花板效應(yīng)”(測試題目過于簡單而致使大部分受試者評分較高的現(xiàn)象)和“地板效應(yīng)”(測試題目過于困難而致使大部分受試者評分較低的現(xiàn)象)、無法有效識(shí)別輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)患者。

    本文要點(diǎn):

    目前國內(nèi)外關(guān)于阿爾茨海默?。ˋD)的社區(qū)篩查和診斷流程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)、參考既往發(fā)表的AD社區(qū)篩查和診斷研究,結(jié)合各量表和工具優(yōu)劣性及特點(diǎn),筆者認(rèn)為AD社區(qū)篩查過程中評估認(rèn)知功能時(shí)首選簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE),篩查遺忘型輕度認(rèn)知障礙(aMCI)時(shí)結(jié)合蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA),評估日常生活活動(dòng)能力時(shí)首選日常生活活動(dòng)能力量表(ADL),評估癡呆嚴(yán)重程度時(shí)首選臨床癡呆評定量表(CDR),評估伴隨神經(jīng)精神癥狀(NPS)時(shí)首選神經(jīng)精神指數(shù)(NPI)和老年抑郁量表(GDS)等?!秶H疾病分類》第10版(ICD-10)、美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所-阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)、《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第四版(DSM-Ⅳ)中的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)簡便易行,適用于AD的社區(qū)篩查和診斷。目前我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可以分二階段進(jìn)行,第一階段由社區(qū)醫(yī)師選用AD8、GDS完成對人群的初篩并完善相關(guān)血化驗(yàn),有異常者進(jìn)入第二階段并轉(zhuǎn)診至記憶與認(rèn)知障礙門診以進(jìn)一步行詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)評估和海馬磁共振成像檢查,進(jìn)而進(jìn)行診斷和治療。

    1.2.2 CSI-D CSI-D是一種用于跨文化研究的癡呆篩查量表,包括對不識(shí)字或識(shí)字受試者的認(rèn)知測試和關(guān)于日常生活表現(xiàn)的知情人訪談兩部分,在各種不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的人群中具有較強(qiáng)的適應(yīng)性和實(shí)用性[59],是10/66癡呆研究小組常用的篩查量表。

    1.2.3 MoCA MoCA是國內(nèi)外通用的篩查MCI的有效工具,包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、計(jì)算力、定向力、語言功能、抽象思維共8個(gè)方面,操作方便,耗時(shí)也較短(通常為10~15 min)。有研究表明當(dāng)臨界值為26分時(shí),MoCA篩查AD的靈敏度為94.1%,特異度為88.2%[60];但由于MoCA對受試者文化程度的要求較高,因此其在AD社區(qū)篩查中的應(yīng)用較MMSE少,而對于遺忘型輕度認(rèn)知障礙(amnestic mild cognitive impairment,aMCI)患者,MoCA常與MMSE聯(lián)合應(yīng)用。

    1.2.4 HDS HDS由日本學(xué)者長谷川和夫于1974年開發(fā)并逐漸在亞洲人群中廣泛使用,1991年修訂后更名為長谷川癡呆量表修訂版(HDS-R)。HDS及HDS-R側(cè)重于記憶功能的評價(jià),主要適用于篩查可能患有癡呆的老年人。有研究表明,HDS及HDS-R在篩查癡呆方面可能較MMSE好,特別是在人口教育水平差異較大的最不發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家[61],但HDS及HDS-R同質(zhì)化培訓(xùn)要求較高且評估耗時(shí)較長,不利于在社區(qū)推廣使用。

    1.2.5 AD8 AD8由華盛頓大學(xué)編制,是一個(gè)篩查癡呆的簡便工具,共包含8個(gè)條目,通常耗時(shí)2~3 min,如果篩查結(jié)果為2,則認(rèn)為受試者患有癡呆。由于AD8能有效篩查普通人群中輕度癡呆患者,因此其常被用于健康體檢人群主觀認(rèn)知障礙的篩查,但由于其在我國人群中的特異度較低(為60%~80%)[62],因此較少被用于AD的社區(qū)篩查。尚延昌等[62]研究表明,在軍隊(duì)健康體檢人群使用AD8聯(lián)合MMSE能將檢出癡呆的特異度從60.0%提高至91.6%,可靠性較好,宜于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣使用。

    1.2.6 PAS及GMS PAS是一個(gè)可同時(shí)研究癡呆和抑郁癥臨床變化的標(biāo)準(zhǔn)化工具,但國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。GMS是目前應(yīng)用最廣泛的老年人精神病學(xué)評估量表,可全面、有效地用于跨文化研究及老年人精神狀態(tài)評估[63],但其需耗時(shí)20~40 min且操作者需進(jìn)行2~3 d系統(tǒng)培訓(xùn),用于AD的社區(qū)篩查受限[64]。此外,老年精神狀態(tài)計(jì)算機(jī)輔助分類法自動(dòng)老年病檢查(Geriatric Mental State-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy,GMSAGECAT)也可用于老年人認(rèn)知功能等的評估。

    1.2.7 SPMSQ SPMSQ是一種被廣泛使用的認(rèn)知篩查工具,由10個(gè)項(xiàng)目組成,主要用于確定老年人是否存在智力障礙及其嚴(yán)重程度,但ALBERT等[65]研究顯示SPMSQ的特異度為94.3%,靈敏度為34.4%,提示其特異度較高但靈敏度較低,因此有研究者將其用于識(shí)別患有認(rèn)知障礙和臨床診斷為AD的社區(qū)老年人[66]。

    1.2.8 CDR及ADL CDR常用于評估癡呆患者社會(huì)生活功能障礙嚴(yán)重程度,也可評估癡呆患者認(rèn)知功能,其主要評估受試者記憶力、定向力、判斷和解決問題的能力、社會(huì)生活交際能力、家庭生活、興趣愛好和個(gè)人生活自理能力共6個(gè)方面的表現(xiàn)。ADL常用于評估受試者日常生活活動(dòng)能力,并主要通過受試者家屬或照料者了解受試者相關(guān)情況,共20項(xiàng),包括基本日?;顒?dòng)能力量表(BADL)11項(xiàng)和工具性日常活動(dòng)能力量表(IADL)9項(xiàng),總分80分,>20分為異常,總分越高表明受試者日常生活活動(dòng)能力越差。

    1.2.9 GDS、NPI及HAMD GDS最常用于篩查AD患者是否伴有抑郁,具有較好信度和效度,梅錦榮[67]研究證實(shí)GDS的Cronbach's α系數(shù)為0.820,唐丹[68]研究證實(shí)GDS的Cronbach's α系數(shù)為0.793。近年來神經(jīng)精神癥狀(neuropsychiatric symptoms,NPS)被越來越多地視為AD患者常見嚴(yán)重問題之一,而NPS常通過NPI進(jìn)行評估。HAMD常用于評估受試者抑郁嚴(yán)重程度,也可對癡呆早期淡漠、焦慮及抑郁進(jìn)行評估。

    1.2.10 其他 吳越等[5]采用自行設(shè)計(jì)、編制的老年人快速認(rèn)知篩查量表(Quick Cognitive Screening Scale for Elderly,QCSS-E)對無錫市社區(qū)老年人AD患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),QCSS-E在社區(qū)人群中篩查MCI和輕度AD患者具有較好的校標(biāo)效度和較高的篩查效能,即臨界值分別為77.5、70.5分時(shí),QCSS-E總分篩查MCI及輕度AD的靈敏度和特異度之和最大(分別為1.5、1.9),而臨界值分別為74.5、64.5分時(shí),QCSS-E 總分篩查MCI及輕度AD與臨床診斷的符合率最高(分別為74.5%、94.2%)。

    總而言之,對于AD的社區(qū)篩查和診斷,應(yīng)結(jié)合上述評估量表和工具優(yōu)劣性及特點(diǎn)而選用,如評估認(rèn)知功能首選MMSE,篩查aMCI時(shí)結(jié)合MoCA,評估日常生活活動(dòng)能力首選ADL,評估癡呆嚴(yán)重程度首選CDR,評估伴隨NPS首選NPI和GDS等。

    2 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在筆者檢索到的上述52篇文獻(xiàn)[5-56]中,AD社區(qū)篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)選用美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所-阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's Disease and Related Disorders Association,NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)者22篇(國內(nèi)研究 15 項(xiàng)[6-9,12,16-17,21,23,27-32]、國外研究 7 項(xiàng)[34,36,38,42,50,53-54]),選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第四版(DSM-Ⅳ)者17篇(國內(nèi)研究9項(xiàng)[8,16,21,23,25,27-28,30,55]、國外研究 8 項(xiàng)[37-38,41-44,52-53]),選用《國際疾病分類》第10版(ICD-10)者14篇(國內(nèi)研究 8 項(xiàng)[8,12,14-15,17,19,22,32]、國外研究 6項(xiàng)[35,37,40-41,51,53]),選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》修訂第三版(DSM-Ⅲ-R)者7篇(國內(nèi)研究3項(xiàng),國外研究4項(xiàng)),選用美國國立老化研究所-阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(National Institute of Aging-Alzheimer's Association,NIA-AA)標(biāo)準(zhǔn)者3篇(均為國內(nèi)研究[9,11,46]),選用《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》修訂第四版(DSM-Ⅳ-R)[7,20]、《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(DSM-Ⅴ)[5,46]、Peterson標(biāo)準(zhǔn)[5,46]者各2篇(均為國內(nèi)研究)。

    NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)是由美國神經(jīng)語言障礙與卒中研究所(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke,NINCDS)和 阿爾茨海默病與相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(Alzheimer's Disease and Related Disorders Association,ADRDA)于1984年共同制定的第一個(gè)全球公認(rèn)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn),其發(fā)布至今雖然已有30余年,但由于有大量關(guān)于NINCDSADRDA標(biāo)準(zhǔn)信度和效度的研究,因此NINCDSADRDA標(biāo)準(zhǔn)仍可用于日常診療活動(dòng)及AD癡呆期的診斷;2009年,美國國立老化研究所(National Institute of Aging,NIA)和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(Alzheimer's Association,AA)對 NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新并于2011年發(fā)布NIA-AA標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了AD的連續(xù)性并將AD分為AD臨床前階段、AD源性MCI和AD癡呆階段3個(gè)階段。1993年世界衛(wèi)生組織頒布的ICD-10和1994年美國精神病學(xué)會(huì)出版的DSM-Ⅳ分別納入了癡呆和AD的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中DSM-Ⅳ于2000年更新為DSM-Ⅳ-R;2013年,美國精神病學(xué)會(huì)出版DSM-Ⅴ并修訂了癡呆的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn),即將癡呆和MCI分別命名為重度神經(jīng)認(rèn)知障礙和輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙。

    目前,國內(nèi)外診斷癡呆主要依據(jù)ICD-10,而社區(qū)診斷AD主要依據(jù)NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)或DSM-Ⅳ,其中NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)要求癡呆的診斷須有神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果支持并提出了AD診斷的確定程度,包括很可能AD(probable AD)、可能AD(possible AD)、確診AD(definite AD),同時(shí)還給出了相應(yīng)支持標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[69](見表1);DSM-Ⅳ雖沒有要求癡呆的診斷須有神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果支持,但要求認(rèn)知損傷應(yīng)影響日常生活活動(dòng)能力。鑒于ICD-10、NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)、DSM-Ⅳ中的癡呆或AD診斷標(biāo)準(zhǔn)均未涉及生物標(biāo)志物,因此筆者認(rèn)為三者均較簡便易行并適用于AD的社區(qū)篩查和診斷。

    表1 NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)中AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[69]Table 1 Diagnosis criteria of Alzheimer's disease in NINCDS-ADRDA criteria

    3 國內(nèi)外AD社區(qū)篩查和診斷流程

    在筆者檢索到的上述52篇文獻(xiàn)[5-56]中,僅有32篇提及AD社區(qū)篩查和診斷流程,其中分二階段者13 篇(國內(nèi)研究 9 項(xiàng)[6-7,11,16,21-22,29,32,39]、國外研究4項(xiàng)[33-34,40,50]),分三階段者7篇(國內(nèi)研究4 項(xiàng)[5,8-9,45]、國外研究 3 項(xiàng)[35,37,52]),未明顯劃分階段者 12 篇(國內(nèi)研究 7 項(xiàng)[10,28,30-31,48-49,56]、國外研究 5 項(xiàng)[36,41-44])。

    3.1 二階段流程 國內(nèi)研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的二階段流程主要分為初篩階段和確診階段[7,30],其中初篩階段常用量表包括MMSE、ADL等,確診階段診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn),但也有略不同者,如李磊等[39]篩查階段選用的是10/66癡呆研究小組的評估方法,主要為CSI-D的認(rèn)知部分加上10個(gè)詞匯的學(xué)習(xí)測驗(yàn)、GMS和軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查,確診階段診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版。國外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的二階段流程與國內(nèi)研究有所不同,如HARRAWOOD等[33]的研究在篩查階段選用的篩查量表主要為CSI-D、MMSE、認(rèn)知篩查電話工 具(Telephone Instrument for Cognitive Screening,TICS),其中TICS是一種基于電話的篩查工具,具有簡單、可靠、有效等優(yōu)勢,可在流行病學(xué)和老齡化研究中捕捉認(rèn)知功能的個(gè)體間差異且較MMSE覆蓋的認(rèn)知領(lǐng)域更多[70];確診階段以CSI-D和/或MMSE≤24分、和/或TICS≤30分為陽性,陽性者進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至診所由專家進(jìn)行評估和診斷,但選用的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)不詳。

    3.2 三階段流程 國內(nèi)外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的三階段流程差異較大。在國內(nèi)研究中,馬勇等[8]在第一階段采用MMSE、ADL進(jìn)行初篩,在第二階段采用HDS、HAMD、Hachinski缺血指數(shù)量表(Hachinski Ischemic Scale,HIS)等進(jìn)行進(jìn)一步評估,在第三階段則主要是對第二階段結(jié)果進(jìn)行復(fù)核,該流程選用HDS評估認(rèn)知功能及HAMD評估抑郁癥狀,使評估更為全面,對診斷更為嚴(yán)謹(jǐn),但相應(yīng)地環(huán)節(jié)更為繁瑣且費(fèi)時(shí)費(fèi)力。李明秋等[45]按照《中國記憶體檢專家共識(shí)》中的流程對江漢油田社區(qū)≥70歲老年人進(jìn)行篩查并在第一階段選用AD8,在第二階段對AD8陽性者采用MoCA、ADL、NPI等進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估及相關(guān)檢查,在第三階段對癡呆類型進(jìn)行分類及診斷。馬明等[9]對長春市南湖社區(qū)老年人認(rèn)知障礙的篩查與評估流程與之相似,但其在第一階段選用的是MMSE。吳越等[6]在第一階段采用QCSS-E進(jìn)行初篩,在第二階段進(jìn)行詳細(xì)臨床訪談、體格檢查并選用CDR、ADL、HIS、HAMD,同時(shí)完善實(shí)驗(yàn)室、心電圖、腦電圖及顱腦CT檢查,在第三階段進(jìn)行臨床診斷,該流程較詳細(xì)、全面,但目前國內(nèi)外關(guān)于QCSS-E的研究報(bào)道尚較少。

    國外研究中關(guān)于AD社區(qū)篩查和診斷的三階段流程主要參照劍橋老年精神障礙檢查(Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination,CAMDEX)。CAMDEX是由ROTH等[71]于1986年創(chuàng)建的用于早期癡呆篩查的標(biāo)準(zhǔn)化流程,由若干部分組成,旨在評估所有可能與癡呆的診斷和定量分級相關(guān)的當(dāng)前狀態(tài)、既往史、觀察和測量指標(biāo),其中CAMDEX-B為認(rèn)知測驗(yàn)并根據(jù)文化程度調(diào)整分界值,具有較高的靈敏度和特異度,SHAJI等[72]研究結(jié)果顯示,非文盲受試者臨界值為72分時(shí)其靈敏度為94%,特異度為90%,而文盲受試者臨界值為52分時(shí)其靈敏度為98%,特異度為88%;CAMDEX-H為通過對患者親屬或照料者進(jìn)行訪談獲取的相關(guān)病史,包括患者任何個(gè)性變化、日常生活中的功能障礙或認(rèn)知困難跡象等。SHAJI等[72]依據(jù)CAMDEX并在第一階段選用MMSE進(jìn)行篩查,在第二階段對MMSE評分≤23分者進(jìn)行CAMDEX-B和CAMDEX-H檢查,在第三階段進(jìn)行診斷及分型。筆者分析認(rèn)為,CAMDEX對AD社區(qū)篩查和診斷流程的建立具有較大的參考價(jià)值,但目前國內(nèi)尚未見應(yīng)用CAMDEX的研究報(bào)道。

    3.3 未明顯劃分階段的流程 10/66癡呆研究是一項(xiàng)在中低收入國家以老齡化、老年期癡呆和慢性疾病為重點(diǎn)的人群研究,研究目的是鼓勵(lì)對發(fā)展中國家的癡呆進(jìn)行高質(zhì)量研究[73]。10/66癡呆研究小組開發(fā)的適用于發(fā)展中國家低教育水平人群癡呆的診斷流程主要包括CSI-D、具有延遲回憶的阿爾茨海默病登記處(Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease,CERAD)10個(gè)詞匯學(xué)習(xí)測驗(yàn)的改編版本、來自CERAD的動(dòng)物命名語言流利性任務(wù)、GMS和結(jié)構(gòu)化神經(jīng)系統(tǒng)評估,其中CERAD由NIA于1986年創(chuàng)建,主要任務(wù)是開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化、可靠和有效的AD評估工具并供NIA建立的所有AD中心使用,同時(shí)提供使用培訓(xùn),最終從仔細(xì)評估的患者和對照者中匯總基于CERAD的數(shù)據(jù)[74]。CERAD具有兩個(gè)主要作用,其一是為AD的臨床、神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)診斷提供公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),其二是提供已廣泛使用的經(jīng)過驗(yàn)證的規(guī)范化工具,并允許在研究和場所之間進(jìn)行比較;CERAD的主要使用目的是對AD患者的認(rèn)知變化進(jìn)行臨床評估,包括認(rèn)知缺陷的診斷和縱向評估[75]。目前,CERAD已被翻譯為多種語言并被大量應(yīng)用于流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn),如SCAZUFCA等[43]應(yīng)用10/66癡呆研究小組制定的癡呆診斷流程對巴西某市老年人癡呆患病率進(jìn)行調(diào)查等。

    2019年,中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)及《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)提出了適用于社區(qū)60歲及以上老年人的《社區(qū)失智老年人初篩流程共識(shí)(草案)》[49],其流程如下:首先選用AD8、簡易認(rèn)知量表(Mini Cognitive Assessment Test,Mini-Cog)或簡易智力測試量表(Abbreviated Mental Test,AMT)、ADL進(jìn)行篩查,3個(gè)量表中有1個(gè)及以上量表篩查結(jié)果陽性則提示存在認(rèn)知障礙可能,須選用GDS排除抑郁后轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診;該流程選用的量表較為簡單且易于操作,對于AD社區(qū)篩查和診斷及流程建立具有很大的參考價(jià)值,但該流程尚缺乏其他相關(guān)量表及簡單方便的生物標(biāo)志物以進(jìn)行鑒別診斷。田金洲等[10,76]創(chuàng)建了一套適用于中國人群的癡呆篩查和評估體系及AD篩查和診斷框架,其標(biāo)準(zhǔn)化流程主要包括病史采集、認(rèn)知評估(選用的量表主要包括延遲故事回憶或霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測試、波士頓命名測試、連線測試、MMSE)、功能評估(主要選用ADL)、影像學(xué)和/或生物標(biāo)志物檢查、生化檢查(主要是為了進(jìn)行鑒別診斷)、診斷決定;該標(biāo)準(zhǔn)化流程涵蓋AD核心特征、支持標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),有利于實(shí)現(xiàn)AD診斷從臨床病理模式向臨床生物模式的轉(zhuǎn)變,主要適用于大型綜合性醫(yī)院,但該標(biāo)準(zhǔn)化流程中的影像學(xué)和/或生物標(biāo)志物檢查較為復(fù)雜(影像學(xué)檢查主要包括磁共振成像內(nèi)側(cè)顳葉萎縮、海馬體積萎縮評分及正電子發(fā)射斷層顯像標(biāo)志物分布情況;生物標(biāo)志物檢查主要為腦脊液及血漿標(biāo)本相關(guān)標(biāo)志物),尚無法在社區(qū)普遍開展,但盡管如此,由于該標(biāo)準(zhǔn)化流程中給出了各量表參考范圍及生物標(biāo)志物具體變化情況,因此AD社區(qū)篩查和診斷及流程建立仍可借鑒該標(biāo)準(zhǔn)化流程。

    綜上,鑒于多數(shù)社區(qū)和基層醫(yī)院尚不具備淀粉樣蛋白、Tau蛋白等生物標(biāo)志物檢測能力并結(jié)合我國國情,筆者認(rèn)為我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可采用二階段流程,即第一階段由社區(qū)醫(yī)師選用AD8、GDS完成對人群的評估及相關(guān)血化驗(yàn)(包括血常規(guī)、甲狀腺功能、生化指標(biāo)、葉酸、維生素B12、凝血功能、輸血相關(guān)指標(biāo)檢查等),評估及血化驗(yàn)結(jié)果無異常者則繼續(xù)隨訪,有異常者則進(jìn)入第二階段并轉(zhuǎn)診至記憶與認(rèn)知障礙門診以進(jìn)一步行MMSE、ADL、HIS及詳細(xì)神經(jīng)心理學(xué)評估等,同時(shí)完善海馬磁共振成像檢查,最終進(jìn)行綜合評估、明確診斷并及時(shí)處理。

    4 小結(jié)與展望

    隨著全球人口步入老齡化,近年來AD患者數(shù)量持續(xù)增多,AD防控形勢更為嚴(yán)峻[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的主訴時(shí),可能首先會(huì)尋求社區(qū)醫(yī)師的幫助,而要提高AD社區(qū)篩查和診斷率,則須建立適用于社區(qū)的AD篩查和診斷流程。目前,我國AD社區(qū)篩查和診斷流程可以分二階段進(jìn)行,其中第一階段選用的量表主要有MMSE(必要時(shí)用MoCA)、ADL、CDR、NPI和GDS等,第二階段選用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)和/或DSM-Ⅳ。隨著對AD研究的不斷深入,相信在不久的將來會(huì)有更多適用于不同地區(qū)的并能被推廣使用的AD社區(qū)篩查和診斷流程。

    作者貢獻(xiàn):馬蔚蔚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、資料整理,撰寫論文;張曉玲進(jìn)行論文修訂,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

    本文無利益沖突。

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