社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性影響因素的路徑分析

王永馨，李小菊，井明霞，張梅，梁汝江

高血壓是我國(guó)老年人最常見(jiàn)的慢性病，是引起心血管疾病的最主要危險(xiǎn)因素［1］。2012—2015年調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓患病率和控制率分別為53.2%、18.2%［2］。藥物治療是控制血壓最有效的方式［1］，高血壓患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥治療。但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者服藥依從性普遍較低［3］。準(zhǔn)確掌握服藥依從性的影響因素是改善高血壓患者服藥依從性的重要前提。以往關(guān)于服藥依從性影響因素的研究多采用單因素分析或多因素Logistic回歸分析的方法。在影響因素的分析中，各影響因素在一組關(guān)系中是因變量，但在另一組關(guān)系中有可能為自變量［4］，傳統(tǒng)回歸分析只分析1個(gè)因變量，面對(duì)此種情形傳統(tǒng)回歸分析便不能很好地解釋變量之間的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系。路徑分析可同時(shí)包含多個(gè)回歸方程，通常用路徑圖來(lái)表示各變量間關(guān)系的大小及方向，解決了傳統(tǒng)回歸只能分析單個(gè)因變量的不足［5］。因此本研究使用路徑分析法對(duì)社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性的影響因素進(jìn)行探討，為醫(yī)療衛(wèi)生人員制定改善服藥依從性的措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2017年7—8月，采用典型抽樣的方法，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及老年高血壓患病人數(shù)，從新疆某市選取慢性病管理較為規(guī)范的3個(gè)城市社區(qū)及2個(gè)周邊團(tuán)場(chǎng)社區(qū)（農(nóng)村），根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站登記的高血壓患者管理名單，隨機(jī)抽取高血壓患者進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)樣本量計(jì)算公式n=Uα2×π（1-π）/δ2，其中 Uα=1.96，查閱文獻(xiàn)得，國(guó)內(nèi)老年高血壓患者服藥依從率在20.0%～45.0%［3］，本研究取中間水平π為32.5%，容許誤差δ=0.03，計(jì)算得調(diào)查所需最低樣本量為936，考慮到20%的失訪率，將樣本量擴(kuò)大到1 123。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）由臨床醫(yī)生診斷為高血壓；（3）調(diào)查期間至少服用1種降壓藥；（4）在所調(diào)查的社區(qū)長(zhǎng)期居?。ā?個(gè)月）；（5）調(diào)查前已被納入當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重語(yǔ)言交流障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙；（2）不配合參與本次調(diào)查。本次調(diào)查共收集調(diào)查問(wèn)卷1 157份，有效問(wèn)卷1 090份，問(wèn)卷有效率為94.20%。

1.2 理論框架 本研究以安德森模型為理論框架，采用路徑分析，探討各影響因素間的相互關(guān)系。安德森模型現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥物使用、護(hù)理服務(wù)等衛(wèi)生領(lǐng)域［6］。該模型主要由情景特征、個(gè)人特征、健康行為、健康結(jié)果四大維度構(gòu)成。四大維度間存在雙向路徑關(guān)系，安德森模型認(rèn)為，個(gè)人特征與情景特征既可通過(guò)影響健康行為間接影響健康結(jié)果，也可直接對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生影響［7］。本文以安德森模型為基礎(chǔ)構(gòu)建本文的理論框架模型（見(jiàn)圖1）。

1.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 采用面對(duì)面訪談進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)首先由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象闡明本調(diào)查的目的、主要內(nèi)容及相應(yīng)的保密原則，征得患者同意后簽署知情同意書(shū)；然后調(diào)查員向患者逐項(xiàng)口述詢問(wèn)調(diào)查問(wèn)卷上的問(wèn)題并完成問(wèn)卷填寫(xiě)。調(diào)查內(nèi)容：（1）傾向特征：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地；（2）使能資源：門(mén)診特殊慢性病政策、生活壓力、家庭年收入、隨訪間隔、每月降壓藥費(fèi)用；（3）需求因素：共患慢性病數(shù)量、高血壓病程、自評(píng)健康、共服降壓藥數(shù)量、睡眠障礙；（4）健康行為：吸煙情況、飲酒、體育鍛煉；（5）健康結(jié)果：服藥依從性。服藥依從性情況評(píng)價(jià)參考張容瑜［8］設(shè)計(jì)的服藥依從性問(wèn)卷。該問(wèn)卷使用4個(gè)題目測(cè)量高血壓患者的服藥依從性：（1）您能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥？（2）您能否按照醫(yī)生要求的量服藥？（3）您能否按照醫(yī)生要求的時(shí)間定時(shí)服藥？（4）您能否按照醫(yī)生要求長(zhǎng)期服藥不間斷？選項(xiàng)有“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別計(jì)0～3分。若以上4個(gè)問(wèn)題的回答均為“完全做得到”，則服藥依從性好，若有≥1個(gè)問(wèn)題的回答不是“完全做得到”，則服藥依從性差。本研究該問(wèn)卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.867，信度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1軟件錄入問(wèn)卷信息建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Mplus 7.4進(jìn)行路徑分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1 090例患者中，男396例（36.33%），女694例（63.67%）；平均年齡為（73.5±7.3）歲；已婚829例（76.06%）；文化程度為小學(xué)及以下736例（67.52%）；家庭年收入78 000元及以上的有271例（24.86%）；居住在城市553例（50.73%），居住在團(tuán)場(chǎng)537例（49.27%）；312例（28.62%）享有門(mén)診特殊慢性病政策。

2.2 影響高血壓患者服藥依從性因素分析 689例（63.21%）患者服藥依從性好，401例（36.79%）服藥依從性差。（1）傾向特征：不同居住地的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。（2）使能資源：是否享有門(mén)診特殊慢性病政策，是否覺(jué)得生活有壓力，不同每月降壓藥費(fèi)用的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。（3）需求因素：服藥依從性好的患者平均共患慢性病數(shù)量為（4.07±2.91）個(gè)，依從性差的為（4.47±2.96）個(gè)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.190，P=0.029）；服藥依從性好的患者平均高血壓病程為（15.75±10.56）年，依從性差的為（14.35±10.42）年，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.116，P=0.035）；不同自評(píng)健康、睡眠障礙情況的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。（4）健康行為：不同飲酒情況的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

圖1 基于安德森模型的社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性影響因素模型Figure 1 Model of influencing factors of medication compliance in elderly patients with hypertension in the community developed based on Anderson's model of health service utilization

2.3 影響高血壓患者服藥依從性因素的路徑分析 結(jié)合單因素分析結(jié)果，以安德森模型為理論基礎(chǔ)，繪制服藥依從性影響因素的路徑圖。由于本研究調(diào)查問(wèn)卷的各條目選項(xiàng)大部分為分類變量，所以使用專為分類變量而設(shè)計(jì)的參數(shù)估計(jì)方法穩(wěn)健加權(quán)最小二乘法（WLSMV）。服藥依從性影響因素路徑模型圖如圖2所示。模型擬合結(jié)果：比較適配指數(shù)（CFI）=0.979＞0.9，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）=0.943＞0.9，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）=0.021＜0.05，加權(quán)均方根誤差（WRMR）=0.666＜0.9。該結(jié)果表明模型擬合良好，可以被接受。

表1 不同傾向特征高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different predisposing characteristics

表2 不同使能資源高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different enabling resources

路徑分析結(jié)果顯示，從直接效應(yīng)來(lái)看，居住地（傾向特征）、自評(píng)健康（需求因素）、飲酒（健康行為）、睡眠障礙（需求因素）、門(mén)診慢性病政策對(duì)服藥依從性的直接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生活壓力（使能資源）、每月降壓藥費(fèi)用（使能資源）、高血壓病程（需求因素）、共患慢性病數(shù)量（需求因素）對(duì)服藥依從性的直接效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。每月降壓藥費(fèi)用、高血壓病程通過(guò)門(mén)診特殊慢病政策作用于服藥依從性的間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。每月降壓藥費(fèi)用越高以及高血壓病程越長(zhǎng)的患者越傾向于享受門(mén)診特殊慢病政策，而享受門(mén)診特殊慢病政策的患者傾向于更好的依從性，所以每月降壓藥費(fèi)用和高血壓病程可通過(guò)作用于是否享有門(mén)診特殊慢病政策從而進(jìn)一步影響服藥依從性。生活壓力通過(guò)睡眠障礙作用于服藥依從性的間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除共患慢性病數(shù)量、高血壓病程外其他自變量對(duì)因變量服藥依從性的總效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表3 不同需求因素高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different needs

表4 不同健康行為患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of medication compliance of elderly patients with different health behaviors

圖2 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性路徑分析模型Figure 2 Model diagram of path analysis of associated factors of medication compliance among elderly hypertensive patients in the community

表5 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性路徑分析標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值Table 5 Standardized effect size of associated factors of medication compliance in elderly hypertensive patients in the community analyzed using path analysis

3 討論

3.1 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性有待提高 WHO指出，與研發(fā)一種新的治療手段相比，在全世界范圍內(nèi)提升患者對(duì)當(dāng)前治療的依從性所獲得的健康效益更大［9］。作為決定藥物治療是否有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，服藥依從性越來(lái)越受到研究者的關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年高血壓患者的服藥依從率為63.21%，高于侯曉林等［10］研究結(jié)果（47.3%），但低于胡承偉等［11］研究結(jié)果（67.42%）。說(shuō)明社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性較好，但依然有待進(jìn)一步提高。

3.2 使能資源和需求因素通過(guò)直接或間接作用影響服藥依從性 路徑分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每月降壓藥費(fèi)用（使能資源）、高血壓病程（需求因素）完全通過(guò)門(mén)診特殊慢性病政策對(duì)服藥依從性產(chǎn)生影響。門(mén)診特殊慢性病政策的制定的目的是為慢病患者減輕門(mén)診的自付費(fèi)用，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓門(mén)診特殊慢性病政策的申報(bào)鑒定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有1年以上高血壓治療或診療史；（2）出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥（如：高血壓視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)、腎功能不全、心肌梗死等）［12］。只有高血壓患者達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)才可能申請(qǐng)通過(guò)門(mén)診特殊慢病政策。馮芮華等［13］研究表明社區(qū)高血壓患者的降壓藥物費(fèi)用受到治療方案、并發(fā)癥、血壓分級(jí)等因素的影響。高血壓患者的降壓藥費(fèi)用與患者高血壓嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，高血壓嚴(yán)重程度越高降壓藥物費(fèi)用越高。研究表明隨著高血壓患者的病程延長(zhǎng)，發(fā)生高血壓并發(fā)癥的可能性也相應(yīng)增高［14］。因此每月降壓藥費(fèi)用越高的患者相比于每月降壓藥費(fèi)用較低的患者更有可能享受門(mén)診特殊慢性病政策，高血壓病程較長(zhǎng)的患者相比于病程短的患者更有可能享受門(mén)診特殊慢性病政策，享受該政策后其高血壓藥物治療費(fèi)用可得到一定比例的報(bào)銷，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到緩解，提高了患者的服藥依從性。

生活壓力（使能資源）對(duì)于患者服藥依從性的影響受到了來(lái)自睡眠障礙（需求因素）這一變量的中介作用。周雪陽(yáng)［15］發(fā)現(xiàn)使能資源可通過(guò)需求因素間接影響衛(wèi)生服務(wù)利用（養(yǎng)老模式選擇）。老年高血壓患者往往依靠自己的退休工資及部分子女的補(bǔ)貼生活，高額醫(yī)療費(fèi)用的支出，以及照顧下一代的壓力，使得部分老年患者的生活壓力較大。生活壓力越大的患者常常睡眠質(zhì)量越差，睡眠障礙越嚴(yán)重。尚莉等［16］研究發(fā)現(xiàn)在所有與睡眠障礙相關(guān)的因素中，生活壓力是最顯著的因素。研究表明睡眠對(duì)人的日常生活有重要影響，長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)使人身心功能紊亂、煩躁不安、焦慮、難以集中注意力、認(rèn)知功能降低及記憶力下降等［17］。當(dāng)老年患者出現(xiàn)以上癥狀后時(shí)，常難以配合治療出現(xiàn)服藥不依從現(xiàn)象。KHALESI等［18］認(rèn)為較短的睡眠時(shí)間和較差的睡眠質(zhì)量會(huì)影響患者的認(rèn)知能力、注意力和做出正確決定的能力，而認(rèn)知功能受損可能會(huì)增加高血壓患者健忘的風(fēng)險(xiǎn)及藥物不依從性，這與本研究的結(jié)果相一致。自評(píng)健康（需求因素）狀況越好的患者服藥依從性越好，這與王金明等［19］的研究結(jié)果相一致。自評(píng)健康狀況好的患者常具有較為積極的健康心態(tài)和服藥信念［20］，會(huì)更加的配合藥物治療過(guò)程，故服藥依從性更好。

3.3 傾向特征和健康行為因素是影響服藥依從性的重要因素居住在團(tuán)場(chǎng)（傾向特征）的患者相比于居住在城市（傾向特征）的患者服藥依從性更差。與居住在城市的患者相比，居住地在團(tuán)場(chǎng)的患者日常獲取高血壓疾病健康知識(shí)途徑較為匱乏，當(dāng)前兵團(tuán)每個(gè)團(tuán)場(chǎng)僅有4名左右的公共衛(wèi)生人員，7名左右全科醫(yī)生，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員難以全面且有質(zhì)量地完成相應(yīng)人群的基本公共衛(wèi)生服務(wù)［21］。而居住在城市的患者獲取醫(yī)療資源途徑更便捷，衛(wèi)生服務(wù)體系更完善，服藥依從性較好。飲酒（健康行為）的患者相比于不飲酒的患者服藥依從性更差，這與季韶榮［22］的研究結(jié)果相同。飲酒的患者往往對(duì)自己的健康狀況不夠關(guān)注，對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥重視不足，服藥依從性往往較差。社區(qū)衛(wèi)生人員應(yīng)積極宣傳健康行為的重要性，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，促進(jìn)其養(yǎng)成有利于健康的行為，改善服藥依從性，提高血壓控制率。

本研究的局限性有以下幾點(diǎn)：第一，本研究服藥依從性及相關(guān)研究指標(biāo)是通過(guò)患者自我報(bào)告得來(lái)，受患者的主觀性影響，可能存在一定信息偏倚；第二，本文基于安德森模型構(gòu)建了服藥依從性影響因素的理論模型，安德森模型主要用于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為，服藥依從性行為雖然與衛(wèi)生服務(wù)利用行為有共通之處但并不完全一致。

綜上所述，老年高血壓患者服藥依從性的提高需要患者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的共同配合。衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷政策的宣傳（包括申請(qǐng)流程、申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)地點(diǎn)等），適當(dāng)放寬門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷政策的申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)，提升藥物費(fèi)用的報(bào)銷比例與可報(bào)銷的最高限額，讓更多患者從中獲得幫助，從而提高服藥依從性。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)當(dāng)重視高血壓患者的心理問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行健康知識(shí)科學(xué)宣教的同時(shí)加強(qiáng)人文關(guān)懷，緩解患者心理壓力，提高其睡眠質(zhì)量，改善其服藥依從性。

作者貢獻(xiàn)：王永馨負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思和設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果分析、論文撰寫(xiě)；李小菊、井明霞負(fù)責(zé)文章的可行性分析和論文的修訂；王永馨、張梅、梁汝江負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和整理；王永馨、李小菊負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李小菊對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。