深圳市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及對策研究

劉建新，許幸之，常園園，饒昕，孫文民，盧祖洵，李陽*

全科醫(yī)生是保障居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要實施者和提供者，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，其數(shù)量和質(zhì)量直接決定著我國衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和效果［1］。2018-01-24，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）提出，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義［2］。當(dāng)前，大力開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是加強基層衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)的重要舉措。深圳市積極響應(yīng)國家建立全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的號召，于2007年試行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2007—2018年，面向社會招錄和單位委派的培訓(xùn)人員根據(jù)“公開招錄、雙向選擇、擇優(yōu)錄取”的原則，實行全市統(tǒng)一招錄，并與國家重點醫(yī)學(xué)院校合作委托培養(yǎng)。截至2018年底，深圳市已招錄全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)1 183人［3］。本研究回顧深圳市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況，總結(jié)其成功經(jīng)驗并發(fā)現(xiàn)存在的問題，為改進全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以2008—2014年參加深圳市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)結(jié)業(yè)的638例醫(yī)生為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 于2018年7—8月，采用自行設(shè)計的電子調(diào)查問卷對調(diào)查對象進行網(wǎng)上調(diào)查。本調(diào)查采取手機微信電子問卷，將問卷制作成調(diào)研二維碼或鏈接，統(tǒng)一推送給被調(diào)查人。調(diào)查內(nèi)容包括基本情況（單選）、影響參加培訓(xùn)的因素（多選）、對實際工作幫助程度（單選）、效果最好的培訓(xùn)方式（單選）、與未參加規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生相比的優(yōu)勢和機會（多選）、培訓(xùn)滿意度（單選）和需要改進的方面（多選）。電子問卷調(diào)查結(jié)束后，對調(diào)查表中的填寫內(nèi)容進行審核，發(fā)現(xiàn)信息或數(shù)據(jù)存在異常則及時與相關(guān)人員進行聯(lián)系，重新對問卷進行補充和修改以保證數(shù)據(jù)的完整性和準確性，核對后對收集到的調(diào)查表進行篩選，剔除無效調(diào)查表，對有效調(diào)查表進行統(tǒng)一編號?；厥沼行柧?23份，有效回收率為82.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 523例調(diào)查對象中，女331例（63.3%）；學(xué)歷水平以本科為主，為437例（83.6%）；職稱以初級和中級為主，為510例（97.5%）；職務(wù)以一般工作人員為主，為468例（89.5%）；其他詳細情況見表1。

2.2 參加培訓(xùn)的影響因素 調(diào)查對象當(dāng)初參加培訓(xùn)的前3項原因從高到低依次為有意愿從事社區(qū)衛(wèi)生工作〔49.1%（257/523）〕、對學(xué)歷和就業(yè)有幫助〔46.8%（245/523）〕及政策規(guī)定當(dāng)醫(yī)生必須參加規(guī)范化培訓(xùn)〔39.4%（206/523）〕（見表2）。在培訓(xùn)過程中，影響其積極性的負面影響因素主要包括規(guī)范化培訓(xùn)福利待遇不優(yōu)厚〔86.2%（451/523）〕、缺乏激勵機制〔74.0%（387/523）〕、對全科醫(yī)生職業(yè)前景不看好〔32.3%（169/523）〕（見表3）。

2.3 培訓(xùn)效果評價

2.3.1 對培訓(xùn)方式的評價 在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)階段，調(diào)查對象認為效果最好的培訓(xùn)方式依次為開展病例討論〔32.5%（170/523）〕、開展技能操作指導(dǎo)〔27.9%（146/523）〕、開展教學(xué)查房〔24.7%（129/523）〕。在社區(qū)實踐階段，調(diào)查對象認為效果最好的培訓(xùn)方式依次為相對獨立的門診實踐〔53.7%（281/523）〕、開展技能操作指導(dǎo)〔15.9%（83/523）〕、開展病例討論〔15.1%（79/523）〕。

2.3.2 對實際工作幫助情況的評價 經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，70.0%（366/523）的調(diào)查對象認為臨床輪轉(zhuǎn)階段對實際工作幫助最大。超過半數(shù)的調(diào)查對象認為臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐培訓(xùn)內(nèi)容基本滿足實際工作需要〔分別占56.2%（294/523）、62.3%（326/523）〕。在集中理論課程培訓(xùn)階段，全科理念、臨床思維、基本技能、醫(yī)患溝通及公共衛(wèi)生知識對實際工作幫助排序靠前；在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)階段，臨床思維、基本技能及常見癥狀的診斷和治療、獨立實踐機會、醫(yī)患溝通對實際工作幫助排序靠前；在社區(qū)實踐培訓(xùn)階段，了解社康工作模式和內(nèi)容、獨立實踐機會、慢性病管理、醫(yī)患溝通、計劃免疫對實際工作幫助排序靠前（見表4）。

2.3.3 與未參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生相比的優(yōu)勢和機會與未參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生相比，69.2%（362/523）、57.2%（299/523）、38.8%（203/523）的調(diào)查對象認為其優(yōu)勢主要在診療能力、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力等方面，57.7%（302/523）、38.2%（200/523）、33.7%（176/523）的調(diào)查對象認為其可以優(yōu)先獲得單位編制、外出學(xué)習(xí)機會、領(lǐng)導(dǎo)重視程度（見表5）。

表1 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)人員基本情況Table 1 Basic information of graduates from standardized general practitioner training

2.3.4 培訓(xùn)滿意度 調(diào)查對象對培訓(xùn)總體滿意人數(shù)所占比例為46.8%（245/523），其中全科醫(yī)師培訓(xùn)的理論學(xué)習(xí)、理論課程師資水平、臨床基地教學(xué)師資水平、社區(qū)實踐教學(xué)、社區(qū)實踐教學(xué)師資水平5項滿意度超過了50.0%。其中，滿意度最高的項目是理論課程師資水平〔56.6%（296/523）〕，滿意度最低的是培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)設(shè)施及組織管理〔46.3%（242/523）〕（見表6）。

2.4 培訓(xùn)需要改進的方面

2.4.1 理論課程內(nèi)容 調(diào)查對象認為規(guī)范化培訓(xùn)中需要加強的理論課程包括臨床思維〔69.4%（363/523）〕、基本技能〔58.3%（305/523）〕、醫(yī)患溝通〔48.4%（253/523）〕、全科理念〔36.7%（192/523）〕、科研能力〔28.5%（149/523）〕、公共衛(wèi)生知識〔26.4%（138/523）〕（見表7）。

表2 參加全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的原因Table 2 Reasons for attending standardized general practitioner training

表3 培訓(xùn)過程中對積極性造成負面影響的因素Table 3 Causes of negative effects on motivation during training

表4 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對實際工作幫助的評價Table 4 The order of help from standardized general practitioner training in the actual work

2.4.2 培訓(xùn)師資 臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中，調(diào)查對象認為師資需要改進的方面主要包括全科理念〔61.6%（322/523）〕、培訓(xùn)技巧與帶教方法〔61.4%（321/523）〕和帶教積極性〔51.8%（271/523）〕；社區(qū)實踐培訓(xùn)中，調(diào)查對象認為師資需要改進的方面主要為培訓(xùn)技巧與帶教方法〔60.8%（318/523）〕、理論知識和臨床能力〔42.3%（221/523）〕和帶教積極性〔37.3%（195/523）〕（見表8）。

2.4.3 考核 調(diào)查對象對臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐培訓(xùn)考核需要改進方面，改進意愿最強烈的是對于考核結(jié)果的反饋，分別占37.7%（197/523）和40.3%（211/523），其余依次為考核形式分別占29.6%（155/523）和27.9%（146/523），考核內(nèi)容分別占11.3%（59/523）和16.8%（88/523）。

表5 與未參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生相比的優(yōu)勢和機會Table 5 Advantages and opportunities compared with GPs who did not participate in the training

表6 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)醫(yī)師對全科培訓(xùn)的滿意度Table 6 Satisfaction situation of graduated general practitioners on the standardized GP training

2.4.4 總體 從全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總體來看，需要改進的方面排在前3位的分別為獨立實踐機會、帶教師資的能力、整體輪轉(zhuǎn)科室的安排。臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)需要改進的方面，整體輪轉(zhuǎn)科室安排占56.6%（296/523），帶教師資的能力占52.6%（275/523），獨立實踐機會占64.6%（338/523）。社區(qū)實踐培訓(xùn)需要改進的方面，整體輪轉(zhuǎn)科室安排占43.6%（228/523），帶教師資的能力占60.6%（317/523），獨立實踐機會占44.6%（233/523）。臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和社區(qū)實踐培訓(xùn)的整體輪轉(zhuǎn)科室安排、帶教師資的能力、獨立實踐機會、出科考核形式與內(nèi)容需要改進的方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表9）。

表7 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要加強的理論課程內(nèi)容Table 7 Contents of theoretical courses that need to be strengthened for standardized general practitioner training

表8 培訓(xùn)師資需要改進的方面Table 8 Aspects where teachers need to improve

表9 全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總體需要改進的方面Table 9 Overall aspects where standardized GP training needs to improve

3 討論

3.1 深圳市經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步上升，培訓(xùn)取得初步成效 目前，深圳市已經(jīng)有超過600例經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位上工作，這部分醫(yī)生學(xué)歷層次全部為本科及以上，取得中級及以上職稱者占53.3%，全科診療水平獲得了廣泛認可，其中部分特別優(yōu)秀者已成為社康中心主任或業(yè)務(wù)骨干。這些都提高了入職深圳市衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的全科醫(yī)師的整體素質(zhì)及醫(yī)療服務(wù)能力。

調(diào)查顯示，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對培訓(xùn)總體、理論學(xué)習(xí)、社區(qū)實踐階段滿意度呈逐步緩慢增高趨勢。經(jīng)過培訓(xùn)，大部分人認為在診療能力、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通能力等方面比未進行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師占優(yōu)勢；一半以上的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師表示理論學(xué)習(xí)、臨床轉(zhuǎn)科、社區(qū)實踐3個階段的培訓(xùn)對實際工作有一定幫助，其中幫助最大的分別為全科理念、臨床思維、了解社康工作模式和內(nèi)容；56.2%和62.3%的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師分別認為臨床轉(zhuǎn)科、社區(qū)實踐培訓(xùn)內(nèi)容基本能滿足實際工作的需要，僅有不到5.0%的醫(yī)師認為培訓(xùn)和實際工作脫節(jié)。

同時，為保障全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的開展能夠有章可循，深圳市已經(jīng)初步建立了較為完善的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度政策體系，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、廣東省衛(wèi)生健康委等文件精神，結(jié)合實際制定了《深圳市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施辦法》。構(gòu)建了以政府為主導(dǎo)、培訓(xùn)基地專注教學(xué)、職能部門提供事務(wù)管理服務(wù)、行業(yè)組織負責(zé)督導(dǎo)評估“四位一體”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理體系。因此，總體上深圳的全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步上升，全科規(guī)范化培訓(xùn)取得初步成效［4-5］。

3.2 科學(xué)安排培訓(xùn)內(nèi)容和形式，突出全科醫(yī)學(xué)的特點，確保培訓(xùn)質(zhì)量

3.2.1 優(yōu)化集中理論培訓(xùn)課程內(nèi)容 目前，國內(nèi)院校教育中關(guān)于全科醫(yī)學(xué)理論課程的開設(shè)尚處于起步階段，在當(dāng)前一段時期內(nèi)，利用畢業(yè)后教育階段的集中理論培訓(xùn)階段，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進行全科醫(yī)學(xué)的理念、思維和技能培訓(xùn)，對促進入培的醫(yī)師盡快接受全科醫(yī)師角色的認知和轉(zhuǎn)變具有重要作用。自2007年以來，深圳市每年新入培的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，均需先參加由深圳市衛(wèi)生健康能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心統(tǒng)一組織的集中理論課程培訓(xùn)，為期2個月。培訓(xùn)結(jié)束后，再到各臨床培訓(xùn)基地進行輪轉(zhuǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示，在需要加強的理論課程中，臨床思維、基本技能、醫(yī)患溝通、全科理念等內(nèi)容排序靠前。因此，應(yīng)進一步優(yōu)化集中理論培訓(xùn)課程內(nèi)容，聚焦全科醫(yī)學(xué)基本理論知識、病史采集和體格檢查等基本技能，為臨床輪轉(zhuǎn)打好基礎(chǔ)。

3.2.2 改進臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐培訓(xùn)方式 除理論學(xué)習(xí)外，我國的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還包括在臨床培訓(xùn)基地的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)、在社區(qū)培訓(xùn)基地的社區(qū)實踐2個階段，其中醫(yī)院輪轉(zhuǎn)占據(jù)了重要部分。對于當(dāng)前的以醫(yī)院輪轉(zhuǎn)為重要組成部分的教育過程，如何合理制定醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)計劃使學(xué)員在學(xué)習(xí)專科知識的同時也能培養(yǎng)全科診療思維，如何改良?？戚嗈D(zhuǎn)計劃并將其融入全科培訓(xùn)，是各臨床培訓(xùn)基地教學(xué)工作的重點［6］。調(diào)查顯示，70.0%的調(diào)查對象認為臨床輪轉(zhuǎn)階段對實際工作幫助最大，效果較好的培訓(xùn)方式為病例討論、開展技能操作指導(dǎo)、開展全科教學(xué)查房，獨立實踐機會和整體輪轉(zhuǎn)科室安排在需要改進的方面中排名靠前。因此，建議在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中多采用案例教學(xué)的方式，將理論和實踐相結(jié)合來訓(xùn)練全科臨床思維能力，克服傳統(tǒng)教學(xué)法的抽象和枯燥，真正提高全科醫(yī)生的臨床技能［7］；加強技能操作培訓(xùn)、教學(xué)查房，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生所學(xué)知識和技能更好地運用于醫(yī)療實踐中；制定科學(xué)的輪轉(zhuǎn)計劃和安排，給予更多獨立實踐的機會。

未來的全科醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)該以社區(qū)實踐為主，是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員從理論走向?qū)嶋H、實現(xiàn)理論知識向?qū)嶋H工作能力轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分［8］。調(diào)查顯示，53.7%的調(diào)查對象認為相對獨立的門診是社區(qū)實踐效果最好的培訓(xùn)方式，社區(qū)實踐培訓(xùn)期間帶教能力是最需要改進的方面。因此，建議在社區(qū)實踐培訓(xùn)階段增加門診教學(xué)數(shù)量，加強對培訓(xùn)對象的應(yīng)診能力訓(xùn)練。同時要不斷提高帶教師資的門診教學(xué)能力，做到教學(xué)相長，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體能力的提升。

3.2.3 加強溝通能力培養(yǎng) 全科醫(yī)學(xué)的宗旨是以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以整體健康的維護與促進為方向［9］。當(dāng)前醫(yī)療模式由生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)生提出了更高的要求，有效的溝通成為醫(yī)生必不可少的技能。英國、美國、澳大利亞等全科醫(yī)學(xué)先進國家都將溝通能力作為全科醫(yī)生崗位勝任力之一［10］。2017年，由深圳市衛(wèi)生健康能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心發(fā)布的《深圳市高級家庭醫(yī)生勝任力評估指南（試行）》，也將溝通和人際交往能力作為高級家庭醫(yī)生的核心能力之一。調(diào)查顯示，不管是集中理論培訓(xùn)，還是在臨床和社區(qū)實踐輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，對培訓(xùn)對象醫(yī)患溝通能力的提升幫助都排序靠后。因此，建議在全科規(guī)范化培訓(xùn)的各個階段都應(yīng)該加強溝通能力的培養(yǎng)，可積極學(xué)習(xí)國外教學(xué)經(jīng)驗，引入標準化病人，采用情景模擬的形式，增強培訓(xùn)效果［11］。

3.3 有針對性地加強師資能力培養(yǎng)，加大帶教激勵力度 帶教師資的質(zhì)量是確保全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素，原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實施意見（試行）》（衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號）中對全科醫(yī)學(xué)臨床、社區(qū)和骨干師資的培訓(xùn)內(nèi)容均做了明確的規(guī)定。近年來，國內(nèi)也有專家學(xué)者提出了關(guān)于建立全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資標準的建議，認為臨床和社區(qū)師資需要具備的能力不盡相同［12］。本次調(diào)查顯示，臨床師資需要改進的方面中全科理念、帶教積極性、培訓(xùn)技巧和帶教方法排序靠前；社區(qū)師資需要改進的方面中培訓(xùn)技巧和帶教方法、理論知識和臨床能力、帶教積極性排序靠前。但是目前國內(nèi)開展的全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班，大多沒有對臨床和社區(qū)師資加以區(qū)分，在課程上沒有針對臨床和社區(qū)帶教的不同特點、不同師資需要具備的不同能力進行設(shè)置。臨床師資缺乏全科醫(yī)學(xué)的思維模式，?？苹瘍A向嚴重，因此，重點轉(zhuǎn)變其觀念和思維方式，立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，掌握好教學(xué)的尺度和方法；核心是掌握全科門診帶教、教學(xué)查房、全科基本技能帶教方法，掌握一定的評估方法和技巧。社區(qū)師資重點提高理論水平，掌握規(guī)范化的病史采集和體格檢查方法，提高教學(xué)能力和帶教技巧。因此，建議進一步加大全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)力度，針對不同類別帶教師資的需求，分類培訓(xùn)，提升其教學(xué)能力［13-14］。

調(diào)查還顯示，師資的帶教積極性也是需要改進的重要方面。因此，建議除了不斷提高師資帶教水平之外，還要加大對師資的激勵力度，提高帶教積極性。給予師資帶教補助，將教學(xué)活動納入日常工作績效，在職稱評審、評先評優(yōu)時把參與帶教作為優(yōu)先條件。

3.4 加強考核結(jié)果反饋，以考促培 考核是檢驗和評價培訓(xùn)效果的重要手段之一，調(diào)查顯示，臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐培訓(xùn)過程中，對考核結(jié)果的反饋都是需要改進的方面。因此，建議在日?？己撕统隹瓶己藭r，應(yīng)及時將考核結(jié)果反饋給培訓(xùn)對象和帶教老師，使其能夠了解學(xué)習(xí)和帶教中存在的不足，進行改進。通過考核結(jié)果的反饋來促進各項培訓(xùn)工作的提升。深圳市經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量穩(wěn)步上升，培訓(xùn)取得初步成效。優(yōu)化集中理論培訓(xùn)課程內(nèi)容，改進臨床和社區(qū)實踐培訓(xùn)方式，有針對性地加強師資能力培養(yǎng)，加大帶教激勵力度，加強考核結(jié)果反饋等有助于進一步提升全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

作者貢獻：劉建新負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；許幸之、常園園、饒昕、孫文民負責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、論文修訂；盧祖洵負責(zé)研究的設(shè)計與可行性分析；李陽負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。