腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

麥耀海 邵泳堯 陳啟生 黎銓初 李其金

近年來腹股溝疝手術(shù)方式經(jīng)歷了重大的更新、改進(jìn),從經(jīng)典的Bassini 修補(bǔ)到各類無張力修補(bǔ),然后再到腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)都是科技進(jìn)步、時(shí)代發(fā)展的趨勢。疝手術(shù)的麻醉方式也由經(jīng)典的局部浸潤麻醉和椎管內(nèi)麻醉發(fā)展到全身麻醉［1,2］。然而接受腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)的患者術(shù)后疼痛程度較為強(qiáng)烈,全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛劣勢比較凸顯［3］?，F(xiàn)在臨床比較常用的鎮(zhèn)痛方式大致可以分成使用阿片類藥物、非甾體抗炎藥或硬膜外鎮(zhèn)痛3 大類。前者是全身使用藥物,量少可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足,量大可能出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥效果確切,但會(huì)導(dǎo)致患者心血管、消化道病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛效果較確切,但常有低血壓尿潴留、下肢麻木等風(fēng)險(xiǎn)或不足。本文對腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究,以此提高患者的舒適度,促進(jìn)腹股溝疝手術(shù)后患者生理功能的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2021 年1 月在本院行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)的患者60 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對比組,每組30 例。觀察組男23 例、女7 例；平均年齡(61±8)歲；平均體重(63±4)kg；平均手術(shù)時(shí)間為(33.5±11.0)min。對比組男25 例、女5 例；平均年齡(62±9)歲；平均體重(61±6)kg；平均手術(shù)時(shí)間為(31.5±12.5)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲的患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級；心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級Ⅰ或Ⅱ級；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全者；凝血功能異常者；對局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏者；術(shù)前接受放化療者；無法配合或溝通困難者；慢性疼痛或精神病史長期服藥者；其他原因未能納入疝手術(shù)臨床路徑的患者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致住院時(shí)間延長者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定者；出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙者；患者中途拒絕繼續(xù)觀察,自行退出本試驗(yàn)者；術(shù)后因病情需要進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)繼續(xù)治療者。

1.2 方法 藥品和設(shè)備：枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格：1 ml∶50 μg),鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca 公司,規(guī)格：10 ml∶100 mg),丙泊酚注射液(AstraZeneca 公司,規(guī)格：50 ml∶500 mg),鹽酸曲馬多注射液(德國格蘭泰制藥有限公司,規(guī)格：2 ml∶100 mg),注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司,規(guī)格：40 mg),注射用苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,規(guī)格：5 mg),0.9%氯化鈉注射液(廣東大冢制藥有限公司,規(guī)格：100 ml∶0.9 g/瓶)。超聲儀(Philips CX30 超聲機(jī)器,配有高頻線陣探頭、低頻突陣探頭各1 個(gè))。

麻醉和鎮(zhèn)痛方法：所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路。所有患者均給予40 mg 注射用帕瑞昔布鈉靜脈推注后行雙側(cè)超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯QLⅡ。兩組患者均采用靜脈誘導(dǎo)麻醉：依次注射枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚注射液 2 mg/kg,注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg,待肌肉松弛后行氣管插管,插管完成后行機(jī)械通氣,設(shè)定潮氣量(VT)6 ml/kg,呼吸頻率(RR)12～16 次/min,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀(BIS)行術(shù)中麻醉意識深度監(jiān)測,控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在40～60。對比組采用全身麻醉,觀察組采用腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉。全身麻醉前30 min 行雙側(cè)超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯,觀察組每側(cè)注入0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml,對比組每側(cè)注入生理鹽水20 ml。術(shù)中以靜脈把控丙泊酚注射液(1～4 μg/ml),根據(jù)手術(shù)肌松情況追加0.05 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨。若出現(xiàn)心率、血壓升高與BIS 升高不同步情況則予靜脈追加枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/次加強(qiáng)鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后進(jìn)入PACU 待神志、肌肉力量、呼吸、反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。如果PACU 中出現(xiàn)VSA 評分≥3 分時(shí)靜脈追加枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/次加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。術(shù)后當(dāng)靜息狀態(tài)VSA 評分≥4 分時(shí)使用曲馬多100 mg 肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù),不同時(shí)間(術(shù)后1、4、12、24 h)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評分,術(shù)后24 h 內(nèi)曲馬多肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù)比較 觀察組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù)均顯著少于對比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù)比較(,次)

表1 兩組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù)比較(,次)

注：與對比組比較,aP<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評分比較 觀察組術(shù)后1、4、12、24 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評分均低于對比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評分比較(,分)

表2 兩組不同時(shí)間靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS 評分比較(,分)

注：與對比組比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后24 h 內(nèi)曲馬多肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)曲馬多肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)為(0±1)次,少于對比組的(2±1)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

麻醉學(xué)教授Blanco 等［3］在2007 年歐洲麻醉會(huì)議中提出腰方肌阻滯,2013 年Blanco 等［4］又提出并改良了QLⅡ阻滯。腰方肌阻滯作為一種新型的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù),曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道,在使用局部麻醉藥物注射至腰方肌后側(cè)(QLⅡ阻滯)后行磁共振成像(MRI)檢查,結(jié)果顯示QLⅡ阻滯的局部麻醉藥物可能延胸腰筋膜擴(kuò)散到椎旁間隙從而獲得比較廣泛的(T7～12)的阻滯平面［5］。由于QLⅡ阻滯注藥部位相對表淺,高頻超聲成像通常就可以清晰呈現(xiàn)、操作過程也比較簡便,盡可能避免穿刺過程中誤傷腹腔內(nèi)器官,尤其是腎臟［6］。目前此技術(shù)在國內(nèi)有用于各類腸道及婦科手術(shù)的相關(guān)報(bào)道［7-11］。李剛等［8］使用全身麻醉聯(lián)合0.375%羅哌卡因行雙側(cè)腰方肌阻滯可明顯減少經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物用量,患者術(shù)后下地時(shí)間明顯提前,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意,提高患者的舒適度。尹泓等［12］的研究中,雙側(cè)腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉能減少全子宮切除術(shù)(LTH)術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的使用,降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,可促進(jìn)患者早期康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中和PACU 的舒芬太尼追加次數(shù)均顯著少于對比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后24 h 內(nèi)曲馬多肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)為(0±1)次,少于對比組的(2±1)次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此均提示腰方肌阻滯可以為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。而且從補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用時(shí)間分析,觀察組主要在術(shù)后13～15 h 夜間及術(shù)后第2 天晨并無明顯疼痛加劇,考慮與余高鋒等［10］研究所得腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間可以長達(dá)48 h 有關(guān)。研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后1、4、12、24 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評分均低于對比組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可以提示腰方肌阻滯可以為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)對患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能沒有明顯的影響。

綜上所述,腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉可以減少腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用量,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。但本次研究仍有不足,如未對除VAS 評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、阿片藥需要量等鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)外的指標(biāo)進(jìn)行研究,無法了解腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)的術(shù)后惡心嘔吐、認(rèn)知功能等患者重視的舒適性要求的情況；且本次研究樣本量較少、不一定有代表性問題,今后仍需要進(jìn)行更大樣本量的研究。