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    交通事故致腎梗死殘疾等級(jí)評(píng)定1例

    2021-12-07 03:05:30王立廣
    法醫(yī)學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:右腎示蹤劑鑒定人

    王立廣

    赤峰市醫(yī)院司法鑒定中心,內(nèi)蒙古 赤峰 024000

    1 案 例

    1.1 病史摘要

    劉某,女,13 歲,平素身體健康。某年9 月28 日,劉某步行時(shí)被小型貨車撞擊腰骶部。傷后即出現(xiàn)腰背部疼痛、活動(dòng)受限,被人急送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行X 線檢查,示右側(cè)恥骨上、下支骨折,L1、L2椎體右側(cè)橫突骨折。傷后13 h 轉(zhuǎn)至某市醫(yī)院。查體:體溫36.2 ℃、脈搏80 次/min、呼吸20 次/min、血壓15.3/10.7 kPa(115/80 mmHg),頭面部外形正常,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,壓痛陽性,無反跳痛,腹部叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,無振水音,無血管雜音,腰背部大面積皮膚青紫,L1、L2椎體旁壓痛陽性,左腎區(qū)叩擊痛陽性,右足背局部皮膚破潰(5 cm×4 cm)。9月29日腹部CT增強(qiáng)掃描提示:肝右葉挫裂傷,脾挫裂傷,左腎梗死,左腎動(dòng)脈損傷并血栓形成,腹腔和盆腔少量積液,部分為積血,雙側(cè)腹股溝區(qū)軟組織損傷,左側(cè)腹股溝區(qū)不除外少量血腫(圖1)。9月29 日,肌酐93 μmol/L(正常參考值48~100 μmol/L)。10 月22 日單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(single photon emission computed tomography,SPECT)檢查提示:(1)血流期,腹主動(dòng)脈顯影后2 s 右腎顯影,4~6 s 顯影清晰,右腎位置、大小、形態(tài)正常;左腎顯影模糊。(2)功能期,2 min 右腎實(shí)質(zhì)示蹤劑濃聚達(dá)高峰,3 min右腎盂顯影,6 min 膀胱顯影。(3)觀察至20 min,右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)示蹤劑大部分排出,右腎盂見少量示蹤劑滯留;左腎實(shí)質(zhì)僅部分淺淡顯影,左腎盂未見明顯示蹤劑填充,左腎圖曲線呈低水平延長線型。(4)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)為雙腎69.3 mL/min[正常參考值90 mL/(min·1.73 m2)],右腎60.5 mL/min[正常參考值45 mL/(min·1.73 m2)],左腎8.8 mL/min[正常參考值45 mL/(min·1.73 m2)]。診療經(jīng)過:患者年齡較小,損傷較重,身體耐受性較差,傷后時(shí)間較長,經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,與患者家屬溝通后決定行保守治療,給予止血、臥床休息、補(bǔ)液、抗感染對癥治療。出院診斷:創(chuàng)傷性脾破裂,肝挫傷,右足外傷,左腎動(dòng)脈損傷、血栓形成,左腎梗死,骨盆骨折,腰椎橫突骨折,肺挫傷。

    圖1 傷后次日腹部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果Fig.1 Enhanced CT scan of abdomen on the next day after injury

    次年4 月2 日復(fù)查腎功能:尿素氮6.2 mmol/L(正常參考值2.6~7.5 mmol/L),肌酐80 μmol/L(正常參考值48~100 μmol/L),尿酸486 μmol/L(正常參考值155~357 μmol/L),二氧化碳21.0 mmol/L(正常參考值22~29 mmol/L),半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 1.11 mg/L(正常參考值0.59~1.03 mmol/L)。

    現(xiàn)辦案單位要求對劉某左腎梗死所致殘疾等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。

    1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

    1.2.1 檢驗(yàn)方法

    按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》(SF/Z JD0103003—2011)及《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》(SF/Z JD0103006—2014)對被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。

    1.2.2 體格檢查

    被鑒定人劉某自訴胸、腰、背部偶有不適。自行步入檢查室,神清語利,問答切題,查體合作,血壓15.7/11.1 kPa(118/83 mmHg),身高160 cm,體質(zhì)量75 kg,頭顱形態(tài)正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,胸廓對稱,腹軟,無壓痛、反跳痛,L1、L2椎體旁壓痛陽性,腰部各方向活動(dòng)在正常范圍內(nèi),左腎區(qū)叩擊痛陽性,骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性,雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)對稱,右足內(nèi)側(cè)見一6.0 cm×2.0 cm 條片狀皮膚瘢痕,其余部位未見異常。

    1.2.3 閱片所見

    損傷當(dāng)年9月29日腹部CT片示:肝輪廓光整,各葉比例正常,肝右葉可見裂隙樣低密度影,增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化,肝門結(jié)構(gòu)清晰,膽道系統(tǒng)無擴(kuò)張;脾內(nèi)可見條片狀及裂隙樣低密度灶,增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化;左腎形態(tài)飽滿,增強(qiáng)掃描可見大片狀不強(qiáng)化區(qū),左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段及分支血管未見造影劑顯影;右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度灶,腎盂、腎盞充盈良好;輸尿管未見明顯異常;膀胱充盈欠佳,膀胱壁光滑,增強(qiáng)掃描前后未見異常密度灶;子宮、雙側(cè)附件未見異常密度灶;肝、脾外緣及盆腔可見少量液體密度影,局部密度較高;雙側(cè)腹股溝區(qū)皮下脂肪混濁,左側(cè)腹股溝區(qū)可見多發(fā)片狀高密度影。

    損傷當(dāng)年9 月29 日腰椎、骨盆X 線片示:L1、L2椎體右側(cè)橫突骨折,右側(cè)恥骨上、下支骨折未遺留骨盆畸形愈合。

    次年4 月2 日復(fù)查彩色多普勒超聲檢查示:左腎萎縮,左側(cè)腎動(dòng)脈、腎靜脈未見血流信號(hào)。

    次年4 月2 日復(fù)查SPECT 示:左腎實(shí)質(zhì)僅部分淺淡顯影,左腎盂未見明顯示蹤劑填充,左腎圖曲線呈低水平延長線型。GFR 為雙腎65.0 mL/min、右腎60.7 mL/min、左腎4.3 mL/min。

    1.2.4 專家意見

    患者腎功能檢測及SPECT 檢查提示腎功能輕度下降,右腎功能正常,左腎已經(jīng)符合切除指征,必要時(shí)可手術(shù)切除無功能左腎。

    1.3 鑒定意見

    被鑒定人劉某因交通事故受傷,致左腎動(dòng)脈損傷、左腎梗死、左腎萎縮后遺左腎近無功能可以視為左腎切除,綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。

    2 討論

    腎梗死指腎動(dòng)脈或其主要分支因血栓形成或栓子阻塞引起閉塞,導(dǎo)致整個(gè)腎或部分腎實(shí)質(zhì)缺血壞死,本病常繼發(fā)于心血管疾病、炎癥、外傷、腫瘤之后,主要危險(xiǎn)因素有[1]:(1)其他器官的血管內(nèi)栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈,如心源性血栓栓塞。(2)各種原因所致腎血栓形成阻塞腎動(dòng)脈。(3)外力作用致腎突然加速或減速,使腎蒂血管損傷,腎血供破壞致腎實(shí)質(zhì)缺血壞死,引起外傷性腎梗死,多合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷。左腎梗死的發(fā)生率較高,主要與左腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈呈銳角的解剖因素有關(guān),本例即為此種情形。(4)不明原因的特發(fā)性腎梗死。此外,嚴(yán)重腎損傷時(shí)采取栓塞的方式治療,造成腎缺乏血供也可導(dǎo)致腎組織全部或者部分梗死[2]。

    外傷性腎梗死在臨床上較為少見,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常被其他部位損傷癥狀所掩蓋,主要表現(xiàn)為突發(fā)的腰背部或上腹部持續(xù)性疼痛,伴有血尿、低熱、惡心、嘔吐等,故臨床上易引起誤診、漏診而延誤治療。腎彩色多普勒超聲檢查、CT 增強(qiáng)掃描與血管成像、血管造影、放射性核素掃描等可用于腎梗死的診斷,影像學(xué)特點(diǎn)如下:(1)腎彩色多普勒超聲檢查敏感度低,但可以鑒別其他疾病。(2)腎血管造影是確診腎梗死的金標(biāo)準(zhǔn),但因其為有創(chuàng)性檢查,從而限制了其臨床應(yīng)用。(3)腎CT 增強(qiáng)掃描影像學(xué)表現(xiàn)較為典型,是早期診斷的可靠檢查方法[3]。(4)放射性核素掃描由于各種原因尚未在臨床上廣泛應(yīng)用。腎蒂血管損傷時(shí)常需要手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)傷情行取出血栓、吻合或修補(bǔ)斷裂或破裂的血管等術(shù)式以重建腎的血液循環(huán),此類手術(shù)應(yīng)爭取在傷后12 h 以內(nèi)完成,若延遲至18 h以后,手術(shù)修復(fù)已無意義[4]。

    司法鑒定實(shí)踐中,能夠提供關(guān)鍵性支持的是放射性核素方法進(jìn)行功能-形態(tài)學(xué)檢查、測定GFR,既可以了解兩側(cè)腎功能水平,又可以了解傷側(cè)腎組織結(jié)構(gòu)破壞情況。常用的SPECT檢查項(xiàng)目包括腎動(dòng)態(tài)顯像、腎圖和GFR 測定[5]。腎動(dòng)態(tài)顯像是泌尿系統(tǒng)核素檢查的基礎(chǔ),包括腎血流灌注顯像和腎實(shí)質(zhì)功能動(dòng)態(tài)顯像兩部分,既可顯示雙腎位置、大小及功能性腎組織形態(tài),也能對單個(gè)腎的血流、功能及上尿路通暢性進(jìn)行定性評(píng)價(jià)和定量測定。SPECT能同時(shí)反映左、右腎功能,當(dāng)出現(xiàn)腎衰竭時(shí),雙腎圖表現(xiàn)為低水平延長線型或無功能遞減型。放射性核素測定GFR 具有操作簡便、敏感性高、準(zhǔn)確性和重復(fù)性好等特點(diǎn),能早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能的異常變化,其圖像判定標(biāo)準(zhǔn)[6]為:0級(jí),腎實(shí)質(zhì)放射性攝取較好,GFR≥40 mL/min;1 級(jí),腎實(shí)質(zhì)放射性攝取輕度減少,GFR為30~40 mL/min;2級(jí),腎實(shí)質(zhì)放射性攝取中度減少,GFR 為20~30 mL/min;3 級(jí),腎實(shí)質(zhì)放射性攝取顯著減少,GFR 為10~20 mL/min;4 級(jí),腎實(shí)質(zhì)無明顯顯影,GFR<10 mL/min。根據(jù)臨床評(píng)估,4級(jí)表示腎無功能。

    本例腎梗死符合外傷性腎梗死的特征,具體依據(jù)如下:(1)外傷史明確,伴有腰椎及骨盆骨折、肺挫傷、肝挫傷、脾破裂等多發(fā)傷,損傷與腎動(dòng)脈血栓形成在解剖位置上存在吻合性。(2)符合外傷性腎動(dòng)脈血栓形成的特點(diǎn),入院時(shí)行腹部CT掃描見左腎形態(tài)飽滿,增強(qiáng)掃描可見大片狀不強(qiáng)化區(qū),左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段及分支血管未見造影劑顯影,提示腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端血栓形成,損傷與腎動(dòng)脈血栓形成在時(shí)間上有密切的關(guān)聯(lián)性。(3)通過既往病史、診療過程及后期隨訪,可以排除被鑒定人傷前患有與栓子脫落、血栓形成等危險(xiǎn)因素相關(guān)的自身疾病。(4)外傷性腎梗死在臨床上少見,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且傷后手術(shù)治療窗口期較短,經(jīng)對整個(gè)診療過程進(jìn)行詳細(xì)研判,認(rèn)為救治醫(yī)院診斷明確。因此,可以判定被鑒定人左腎動(dòng)脈損傷并血栓形成、左腎梗死與本次外力存在直接因果關(guān)系。

    本例外傷性左腎梗死后出現(xiàn)左腎萎縮符合外傷后腎動(dòng)脈閉塞引起腎缺血梗死后所致的病理轉(zhuǎn)歸規(guī)律。通過測定血肌酐水平的方法評(píng)價(jià)其腎功能輕度下降,說明被鑒定人左腎梗死后右腎發(fā)揮了一定的代償功能。通過復(fù)查核素腎動(dòng)態(tài)顯像、腎圖和GFR,提示其右腎血流灌注及濾過功能正常,左腎顯影模糊,左腎實(shí)質(zhì)對示蹤劑攝取極差,左腎盂未見明顯示蹤劑填充,左腎圖曲線呈低水平延長線型,左腎GFR 為4.3mL/min,臨床專家會(huì)診意見為腎功能輕度下降,右腎功能正常,左腎無功能,已經(jīng)符合左腎切除指征。綜上所述,分析認(rèn)為被鑒定人本次交通事故損傷導(dǎo)致左腎動(dòng)脈損傷、左腎梗死、左腎萎縮后遺左腎近無功能可以視為左腎切除,根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6.1 條之規(guī)定,依據(jù)附錄A.7 七級(jí)殘疾的劃分依據(jù),比照第5.7.4 2)條之規(guī)定,綜合評(píng)定為七級(jí)殘疾。

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