ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素及治療措施

郭明 ，李寧 ，吳加國 ，董一飛

（1.安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300；2.浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是臨床診治膽胰疾病的重要方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但仍存在胰腺炎、出血、穿孔、感染等并發(fā)癥[1]，其中ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血是最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率小于8.78%[2-4]，大部分輕度的遲發(fā)性出血具有自限性，經(jīng)保守治療可治愈，但大出血是致命的，需要內(nèi)鏡止血或介入治療[5]。本研究旨在探討ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素，并提出一些預防及治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省安吉縣人民醫(yī)院2015年3月-2020年4月行ERCP治療的患者共314例，排除術(shù)前有消化道出血癥狀（嘔血、黑便、便血等）的患者。314例中，ERCP術(shù)后無遲發(fā)性出血287例，遲發(fā)性出血27例（8.6%），出血時間：術(shù)后1-4 天，平均（2.41±0.84）天。遲發(fā)性出血定義為：發(fā)生在ERCP術(shù)后數(shù)小時甚至數(shù)周后的出血。遲發(fā)性出血的判斷標準：鼻膽管內(nèi)有血性液體、嘔血、便血癥狀及血常規(guī)提示Hb下降。

1．2 方法

1.2.1 危險因素分析 將性別、年齡≥50歲、插管方式（雙導絲）、預切開、EST 、EPBD、擴張球囊大小>1cm、憩室、初次 ERCP、ENBD、膽道支架、中重度黃疸（TBIL≥171μmol/L）、膽總管最大徑≤1cm、術(shù)中出血、術(shù)中止血、高血壓、糖尿病、切口方向偏離（EST術(shù)切開偏離11-12點的區(qū)域）、急性膽管炎、凝血酶原時間、血小板計數(shù)21個因素納入單因素分析，篩選出有差異（P＜0.05）的因素再進行多因素Logistic回歸分析，得出影響ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素。

1.2.2 內(nèi)鏡下止血及遲發(fā)性出血的治療 （1）內(nèi)鏡下止血。所有內(nèi)鏡下止血均先常規(guī)使用十二指腸鏡進鏡，嘗試尋找出血點，根據(jù)術(shù)中情況選擇去甲腎上腺素噴灑，同時進行鈦夾夾閉，對于持續(xù)性滲血較大、胃內(nèi)及十二指腸內(nèi)有大量血液覆蓋者均采用帶透明帽的胃鏡，附帶有注氣注水功能，進鏡后持續(xù)吸引將胃腔液體吸引干凈，進至十二指腸降段，確認為十二指腸乳頭處活動性出血，反復沖洗創(chuàng)面，尋找出血點，可利用透明帽壓迫止血，然后用鈦夾夾閉出血點，反復沖洗明確無出血后觀察5分鐘退鏡，等待15分鐘再次進鏡觀察，若未出血則退鏡結(jié)束操作。（2）遲發(fā)性出血治療。27例ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血患者中14例行內(nèi)鏡下止血治療，均止血成功，其中6例行十二指腸鏡下一次止血成功，余8例術(shù)前Hb下降嚴重，術(shù)中視野不清，無法行十二指腸鏡止血，更換透明帽輔助胃鏡下止血成功，其中1例數(shù)天后再次出血，再次行內(nèi)鏡下止血治療成功。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗或 Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，并采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；采用多因素Logistic回歸分析確定影響ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)危險因素。

2 結(jié)果

2.1 危險因素分析

2.1.1 單因素分析 兩組在發(fā)病年齡≥50歲、有高血壓、中重度黃疸、術(shù)中行EST、切口方向偏離、術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.1.2 多因素Logistic回歸分析 將ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生作為自變量，將表1中單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示術(shù)中出血、高血壓、EST切口方向偏離是ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素。

表1 ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析[n，（%）]

2.2 手術(shù)結(jié)果 ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血27例中13例（48.1%）經(jīng)內(nèi)科保守治療未行內(nèi)鏡下干預后好轉(zhuǎn)，14例（51.9%）再次行內(nèi)鏡下止血，所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。

3 討論

ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血是ERCP術(shù)后最嚴重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在術(shù)后24-72小時，甚至術(shù)后1-2周。本研究顯示，314例中27例（8.6%）術(shù)后2-4天發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血。十二指腸乳頭出血是ERCP術(shù)后出血的主要原因，有研究報道[5]，EST并發(fā)術(shù)后十二指腸乳頭出血的發(fā)生率僅次于急性胰腺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，行EST患者中存在EST切開方向偏離者33.3%會出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，說明EST術(shù)后遲發(fā)性出血率較高的原因與手術(shù)切開方向偏離有關(guān)。常規(guī)EST切開的方位一般控制在乳頭正面時鐘11-1點的扇形區(qū)域，膽總管的遠端及十二指腸乳頭由肝固有動脈、腸系膜上動脈以及胰十二指腸上動脈分支供血，超過15%的十二指腸后動脈在乳頭10-2點方向上方1cm處發(fā)出，術(shù)中順膽道于11-12點方向處切開乳頭且小于1cm，術(shù)后出血的發(fā)生率明顯較低[5]。Yan等[5]納入8477例行ERCP及EST的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血及EST方向偏離是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素。有研究表明[6]，EST大切開更易損傷乳頭處血管及深層組織，明顯增加了術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率。本研究因EST切開大小未能精確記錄，無法進行統(tǒng)計，因此作者對術(shù)中出血量進行了分析，發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)，術(shù)中出血量越多，術(shù)后遲發(fā)性出血的可能性就越大，與報道[5]一致。

表2 ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血多因素Logistic回歸分析

另外，有研究表明，高血壓是術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血的危險因素[3]，本研究中高血壓患者術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率明顯高于其他患者?？赡芘c高血壓患者微血管病變、動脈脆性增加、組織修復較慢等因素有關(guān)。因此，建議行ERCP的患者均應(yīng)積極控制血壓，特別是術(shù)中血壓升高患者，應(yīng)即時采取預防出血的各種措施。

對于ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血患者，出血量較少且生命體征平穩(wěn)的患者可以采取藥物治療，包括胃管、靜脈及鼻膽管內(nèi)使用止血藥物，動態(tài)觀察出血情況。對于出血量較多的患者，需及時行內(nèi)鏡下干預[7]。止血方法包括創(chuàng)面藥物噴灑、弓刀、針刀、熱活檢鉗燒灼、注射止血、金屬夾及膽道金屬支架等。其中，內(nèi)鏡下鈦夾止血術(shù)是最常用且有效的方法[5，8-10]，本研究遲發(fā)性出血的27例中14例行內(nèi)鏡下止血，均采用了鈦夾止血術(shù)，療效確切。對于少量的出血，作者采用去甲腎上腺素局部噴灑后即能降低出血速度，甚至使出血完全停止，有助于暴露出血點并進行夾閉。ERCP/EST導致的出血一般通過十二指腸鏡止血有效，2018年中國ERCP指南[11]也推薦采用此方法止血。本研究中6例均直接在十二指腸鏡下準確找到出血點，并用鈦夾夾閉，止血準確性高。Lin等[9]報道，十二指腸鏡止血成功率達88.9%，EST術(shù)后出血點往往在切開的頂點位置附近，十二指腸鏡為側(cè)視鏡，往往需要過度上抬抬鉗器，對于鈦夾釋放及旋轉(zhuǎn)非常困難，加之十二指腸操作空間有限，無法高效地沖洗及吸引，出血量較多患者常導致手術(shù)視野不清，特別是對于ERCP技術(shù)經(jīng)驗不豐富的操作者，十二指腸鏡下止血技術(shù)難度要求更高。馬文聰?shù)萚8]報道，對于中重度的出血可采用一次性負壓吸引管（直徑10.0mm）固定于胃鏡的前端，使之隨胃鏡先端部移動，將胃腔內(nèi)及十二指腸巨大的血凝塊吸除后再更換為十二指腸鏡止血。對于無法行十二指腸鏡止血的患者，作者采用了攜帶透明帽、有注水功能的胃鏡進行止血。注水胃鏡的優(yōu)勢是通過不間斷注水來清晰暴露出血點，注水和釋放鈦夾可以同時進行、互不干擾，避免了十二指腸鏡沖洗再進入鈦夾后視野不清導致的不能精確夾閉出血點的缺點，同時利用透明帽的壓迫使視野更清晰，并改變了十二指腸乳頭的角度，使治療更精準和簡便，常規(guī)ESD使用的透明帽可以解決大部分EST術(shù)后出血患者，部分患者用短透明帽無法改變切線位方向，操作困難，作者換用套扎器的長透明帽輔助治療，能更好地改變十二指腸乳頭的切線方向，并壓迫出血部位，同時透明帽內(nèi)有足夠的空間來調(diào)節(jié)鈦夾的位置，止血成功率高。Liu等[12]研究發(fā)現(xiàn)，10例透明帽輔助直視鏡下止血有效率達90%，1例發(fā)生胰腺炎。EST導致的出血其出血點往往位于切口右側(cè)，在透明帽輔助直視鏡下夾閉時須觀察胰管開口情況，避免胰腺炎發(fā)生。本組在透明帽輔助胃鏡下鈦夾止血患者術(shù)后均無胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，方法安全有效。

綜上所述，術(shù)中出血、高血壓、EST切口方向偏離是ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的獨立危險因素，對于出血量較大、藥物保守治療效果不佳患者，內(nèi)鏡下鈦夾止血術(shù)療效確切，在十二指腸鏡下一般均能成功止血；對于出血量較大、手術(shù)視野不佳的患者可更換為帶透明帽的胃鏡進行止血，透明帽輔助胃鏡下鈦夾治療可作為EST術(shù)后出血十二指腸鏡止血困難情況下很好的補充治療手段，且安全有效。