《中國痔病診療指南（2020）》要點解讀

譚皓，丁嘉明，續(xù)菡，陳鑫球，金鑫，孫鋒△

1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院研究生 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

痔發(fā)病普遍，是最常見的肛腸外科疾病，主要表現(xiàn)為出血、疼痛、肛門腫物脫出，可不同程度影響患者的身心健康和生活質量[1]，由此，痔的診療也成為肛腸外科臨床醫(yī)師一直以來所關注的研究方向。2006年，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布《痔臨床診治指南（2006版）》[2]。隨著臨床醫(yī)師對痔發(fā)病機制研究的深入和臨床經(jīng)驗的積累，痔的診療內容已有更新，并形成了符合現(xiàn)階段我國國情的痔診療指南——《中國痔病診療指南（2020）》[3]，該指南于2020年10月發(fā)表于《結直腸肛門外科》雜志，并于同年11月在廣州發(fā)布。筆者從流行病學、病因、疾病診斷、中醫(yī)辨證及治療方法等角度對《中國痔病診療指南（2020）》進行要點解讀，與同道交流。

1 關注流行病學和病因

《中國痔病診療指南（2020）》系統(tǒng)介紹了目前痔病有關的流行病學調查結果，共包括4組數(shù)據(jù)，分別是美國流行病學調查結果[4-6]、我國中醫(yī)肛腸學會于1975—1997年收集的普查數(shù)據(jù)、2013—2014年的大陸城市居民[7]和2012—2017年上海奉賢5個農(nóng)村社區(qū)的調查結果[8]。這些數(shù)據(jù)提示痔的發(fā)病率高，患病率隨年齡的增加而升高，但痔的發(fā)生率是否與性別有關暫無定論，有待更多研究數(shù)據(jù)支持。該指南亦認為肛墊和支撐組織的減弱以及內括約肌的痙攣是痔的主要病因[9]，不健康的生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）和錯誤的排糞習慣是誘發(fā)痔的高危因素，為從日常生活角度進行干預提供了參考。

2 規(guī)范痔的診斷

2.1 新增診療流程圖和證據(jù)分級

《中國痔病診療指南（2020）》制作了痔診療流程圖，這便于臨床醫(yī)師制定痔的診療方案。在推薦意見方面，證據(jù)分級以JBI證據(jù)預分級系統(tǒng)（2014版）[10]為基礎，參考FAME結構（即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），采用阿拉伯數(shù)字（1～5）結合英文字母（A、B）方式表示。阿拉伯數(shù)字依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先和國內指南優(yōu)先的原則劃分，英文字母則根據(jù)專家共識推薦強度分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2.2 修訂診斷依據(jù)

痔的診斷依據(jù)包括病史、癥狀、體征和輔助檢查。雖然憑借上述方法對痔進行診斷并不難，但肛管直腸疾病種類繁多，應注重細節(jié)辨別。《痔臨床診治指南（2006版）》根據(jù)痔相對齒狀線的位置將其分成內痔、外痔和混合痔，簡練描述各類痔的臨床表現(xiàn)，且有鑒別診斷的內容，但《中國痔病診療指南（2020）》中未提及痔鑒別診斷的內容。關于痔的發(fā)病機制，目前多種學說相互補充以解決不同的臨床問題。自Thomson[1]于1974年首次提出“肛墊”概念后，人們對痔的病理生理學機制有了新的理解，“肛墊下移學說”受到業(yè)內普遍認同，《痔臨床診治指南（2006版）》在痔的成因方面也基于此進行闡釋?！吨袊滩≡\療指南（2020）》則基于“靜脈曲張學說”描述痔的定義，并對痔的癥狀做了補充。關于內痔的主要臨床表現(xiàn)，在出血和脫出的基礎上，補充了肛周潮濕、瘙癢，參照Goligher分類法相關內容，在Ⅰ度內痔的便血情況補充描述了可呈噴射狀出血，Ⅳ度內痔除便血和持續(xù)脫出外，偶伴感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛。對于外痔，指出其表面有皮膚覆蓋，不易出血。

除癥狀外，《中國痔病診療指南（2020）》指出病史采集對痔的診斷和后續(xù)治療的重要性，應有針對性地了解病情，飲食和生活習慣，既往病史，用藥史，孕產(chǎn)史與月經(jīng)情況（若為女性患者）共五個方面的信息。在體格檢查方面，規(guī)范先視診，再行直腸指診和肛門鏡檢查的做法，并指出條件允許時應進行肛管直腸可視化檢查，強調除肛門狹窄或有劇烈疼痛外，所有就診患者應常規(guī)行直腸指診，并介紹了指診體位、操作要點和觀察內容。輔助檢查內容沿用《痔臨床診治指南（2006版）》所推薦的糞便隱血試驗和結腸鏡檢查。但《中國痔病診療指南（2020）》著重指出糞便隱血試驗具有簡、易、廉的優(yōu)勢，推薦常規(guī)應用，也根據(jù)《中國早期結直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》[11]中對高危個體的劃分標準，修訂了結腸鏡檢查指征，包括：（1）年齡＞50歲（近十年內未接受過結腸檢查）；（2）有消化道癥狀，如便血、黏液便及腹痛；（3）不明原因貧血或體重下降；（4）曾有結直腸癌病史或結直腸癌癌前疾病，如結直腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、血吸蟲病等；（5）直系親屬有結直腸癌或結直腸息肉；（6）有盆腔放療史；（7）糞便隱血試驗結果為陽性。

3 完善中醫(yī)辨證相關內容

《中國痔病診療指南（2020）》關于痔診斷的中醫(yī)辨證類型沿用《痔臨床診治指南（2006版）》的相關內容，即包括風傷腸絡、濕熱下注、氣滯血瘀和脾虛氣陷共四個證型。主要的區(qū)別在于兩方面，一是補充各證型的推薦方藥，二是根據(jù)臨床實際修訂了具體證候特點，如：風傷腸絡證中刪除大便干結、口干咽燥等傷津癥狀。

4 推薦痔的治療方法

治療包括非手術治療和手術治療，前者包括保守治療和器械治療，后者主要包括痔切除術、吻合器痔切除術（SH）、經(jīng)肛痔動脈結扎術（THD）共三大術式。治療方法的選擇通常與引起癥狀的痔核組織類型、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和判斷有關?！吨袊滩≡\療指南（2020）》刪減總的治療原則，在分述各類治療時增添證據(jù)分級評價，可更有針對性地指導臨床工作。

4.1 一般治療

肯定了調整飲食結構、培養(yǎng)良好的排糞習慣可改善痔的臨床癥狀，指出了常被臨床醫(yī)師推薦的坐浴和磁療暫缺RCT證實其治療痔的作用，舉例苦參五倍子湯加減坐浴可作為治療痔急性炎性水腫疼痛的選擇。

4.2 藥物療法

藥物治療是治療痔的重要方法，《中國痔病診療指南（2020）》具體介紹了緩瀉劑、靜脈活性藥物、鎮(zhèn)痛藥、傳統(tǒng)中藥和局部外用藥物的相關內容。推薦適當口服纖維素類緩瀉劑以改善癥狀、純化微粒化黃酮成份（MPFF）作為首選的靜脈活性藥物用于各度痔，可將MPFF作為器械療法或手術療法的輔助治療[12-15]。傳統(tǒng)中藥需根據(jù)患者局部癥狀和整體情況辨證施治，推薦根據(jù)辨證結果選擇對應方劑，并列舉地榆、地黃、槐角等中藥可用于治療有癥狀性痔[16]。在局部外用藥的選擇上，含麻醉鎮(zhèn)痛成分或激素的局部外用藥物長期使用效果不明顯，且可能引起局部反應或致敏，不推薦長期使用[17-18]。硫酸鋁成分藥物可通過發(fā)揮屏障保護作用加速傷口愈合[19]，可用于器械治療或手術治療后。

4.3 器械治療

《中國痔病診療指南（2020）》對器械治療的使用范圍進行規(guī)范，推薦將其用于保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內痔和不愿接受手術治療或存在手術禁忌證的Ⅳ度內痔患者，較《痔臨床診治指南（2006版）》的相應內容更為具體化。治療上建議采用膠圈套扎法（RBL），也可考慮注射療法。雖然RBL在器械療法中復發(fā)風險最低，但相比手術療法，存在復發(fā)率高、甚至極少數(shù)情況下有致死性感染風險等不足。該指南明確列出八項禁止使用RBL的情況，指導醫(yī)師在制定臨床決策時應篩選適用患者并提前告知風險。注射療法中使用不同藥物的治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率各有不同，石碳酸類藥物治療效果總體欠理想，且可能有局部潰瘍、甚至用藥后死亡等報道[20-21]，不予推薦。芍倍注射液療效穩(wěn)定且遠期效益理想，推薦在排除纖維化明顯的內痔、結締組織性外痔、血栓性外痔、妊娠期婦女等治療禁忌證后用于Ⅰ～Ⅲ度內痔和靜脈曲張性混合痔患者。

4.4 手術治療

《中國痔病診療指南（2020）》規(guī)范了各類手術的治療適應證，推薦醫(yī)師在術前與患者討論各手術療法的優(yōu)缺點，綜合考慮患者意見、操作可行性和進一步操作的適用性后選擇最佳術式。手術類型方面，該指南重點闡述痔切除術、SH術、THD術共三大術式，其中也提及了選擇性痔上黏膜切除術（TST）、經(jīng)肛痔動脈結扎術結合黏膜固定術（THDm）的相關內容。痔切除術雖有術后疼痛較為明顯、恢復期較長，肛門自制功能和肛管精細感覺受影響的缺點，但效果明確、成功率高，仍應作為Ⅲ～Ⅳ度痔患者的“金標準”術式[22]。SH術是基于肛墊學說理論所產(chǎn)生的契合微創(chuàng)理念的術式，于1998年由Longo等人率先提出，在我國，2000年已有學者采用該術式治療痔[23]，由于該術式療效理想而得到迅速推廣，近20年來在全球范圍內被廣泛應用[24]。相比痔切除術，SH術的短期效益更多，其在術后疼痛、傷口愈合效果、住院時間、手術時間和恢復正?；顒訒r間方面均有優(yōu)勢。但近年來關于SH術的長期臨床觀察結果顯示，該術式具有較高的術后脫垂發(fā)生風險及復發(fā)率[25-27]，且與直腸陰道瘺、釘線處出血、釘線處狹窄等數(shù)種特殊的并發(fā)癥[28]相關，在臨床實踐中應對病例進行理性思考、揚長避短，盡量避免發(fā)生并發(fā)癥。TST術基于SH術和分段齒形結扎療法的理論所建立[29-31]，對有痔區(qū)的痔上黏膜及部分痔體進行分段切除吻合，并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率較SH術有所下降。THD相比痔切除術和SH術，術后疼痛輕；應用THDm可降低術后復發(fā)率。

4.5 特殊痔患者的治療原則

關于特殊痔患者，《中國痔病診療指南（2020）》在血栓性外痔、合并免疫缺陷、妊娠期和產(chǎn)后早期人群等特殊患者的基礎上，新增合并凝血功能障礙、合并炎性腸?。↖BD）兩種類型。此外，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學水平的進步和診療技術的提高，可認為急性嵌頓痔解除急性癥狀及高齡、合并貧血、高血壓病、糖尿病患者控制基礎疾病后，可按常規(guī)選擇治療方案。

《中國痔病診療指南（2020）》中關于血栓性外痔、妊娠期和產(chǎn)后早期特殊人群的治療原則與《痔臨床診治指南（2006版）》基本一致。血栓性外痔基本治法為保守療法，若72小時內出現(xiàn)痔的急癥，建議盡早手術；妊娠期、產(chǎn)后早期首選保守治療，無效可考慮手術干預。兩版指南的主要區(qū)別在于細化了具體治療方法，《中國痔病診療指南（2020）》指出：血栓性外痔需根據(jù)癥狀選擇治療方案，急性期可選SH術，非急性期則宜采取保守治療。妊娠期痔患者的治療目的主要是緩解癥狀，尤其是控制疼痛[32]，首選保守治療，但應謹慎選擇藥物。一項關于羥乙基苷的Cochrane綜述報道中，安慰劑組和治療組分別報告了1例胎兒死亡和1例可能與藥物處理無關的先天性畸形[32]，因此在具備更新、更高質量證據(jù)論證前，暫不推薦；類黃酮類藥物易穿過胎盤屏障，高劑量可能對胎兒造成危險[33]，應嚴格按照說明書服用。痔合并免疫缺陷患者的治療方式有待進一步研究，目前沒有證據(jù)證明何種方式最佳。任何干預措施都會增加免疫缺陷患者發(fā)生肛門直腸敗血癥和組織愈合不良的風險，在采取任何干預前應使用抗生素進行預防。

對于合并凝血功能障礙和合并IBD的患者，保守治療被列為主要的治療方式。凝血功能障礙患者出血和血栓的風險需謹慎評估，保守治療無效后可考慮注射療法，或THD術，或痔切除術，不建議使用RBL。IBD患者應重視原發(fā)病治療，痔病治療宜根據(jù)疾病所處時期進行選擇。腸道疾病活動期行手術治療是危險的，緩解期中保守治療無效且評估并發(fā)癥風險后，可選擇手術干預。特別指出克羅恩病患者的肛周皮贅的病理基礎與腸道炎癥一致，應避免誤診[34]。

5 小結

《中國痔病診療指南（2020）》的內容符合現(xiàn)階段我國國情，為肛腸外科臨床醫(yī)師提供了較為全面的關于痔診斷與治療的指導意見，在痔病流行病學、病因、疾病診斷、中醫(yī)辨證的相關內容及痔的治療方面有較為具體的闡述，并就痔的治療推薦意見進行了證據(jù)評級和推薦強度分級，體現(xiàn)了精準治療的理念。但該指南也指出目前痔診療相關的臨床研究在多個方面缺乏RCT等高質量的科學證據(jù)、不少治療方式仍存在爭議，這些應作為未來研究的重點并深入探討，以期為肛腸外科臨床醫(yī)師提供更科學完善的診療參考意見。