門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評分析與合理用藥探討

陳桂花，岑金朋

(六盤水市人民醫(yī)院藥劑科，貴州 六盤水 553000)

合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的永恒目標(biāo)，更是藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的核心。2002年WHO數(shù)據(jù)顯示：全球50%的藥品以不恰當(dāng)方式處方、調(diào)配、銷售，同時(shí)有50%患者不能正確使用藥品[1-2]，2006年WHO報(bào)道：英格蘭和北愛爾蘭每年因不合理用藥造成3.8億英鎊的損失，美國每年因不合理用藥造成的損失高達(dá)580萬美元[3-4]。近年來，隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌耐藥已成為全球嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，2011年WHO呼吁：“遏制細(xì)菌耐藥——今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用”。從2011年開始，我國每年印發(fā)《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》，方案中明確規(guī)定：落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)[5-6]。我院從2020年開始每月對門急診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評，定期公示不合理用藥處方，針對不合理用藥問題不斷摸索。本文針對2020年度門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)和PASS點(diǎn)評系統(tǒng)每月篩選出我院25%的具有抗菌藥物處分權(quán)醫(yī)師開具的處方(每名醫(yī)師不少于50份，滿足條件者優(yōu)先抽取，不足50張的按實(shí)際處方數(shù)計(jì))。2020年1月-12月共抽取門急診抗菌藥物處方10171張，處方覆蓋急診、兒科、皮膚科、婦科、外科等30個(gè)科室。

1.2 方法

參照藥品說明書、《處方管理辦法》、《熱病》48版、2015年版《抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等[6-9]對10171張抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評。

2 結(jié)果

2.1 科室分布情況

本次抽取的10171張抗菌藥物處方，不合理處方1093張，占10.75%，各科室不合理處方分布情況，見表1。

表1 抗菌藥物不合理處方在各臨床科室的分布情況

2.2 抗菌藥物處方不合理情況及類型

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院門急診抗菌藥物處方不合理類型主要為用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、處方書寫不規(guī)范，見表2。

表2 門急診不合理抗菌藥物處方類型分布情況

3 討論

3.1 用法用量不適宜

門診醫(yī)生在開具頭孢呋辛酯分散片、多西環(huán)素膠丸、克拉霉素分散片、阿莫西林膠囊、阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、阿莫西林克拉維酸鉀分散片等抗菌藥物口服制劑時(shí)，給藥頻次為1日1次；在開具注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、注射用頭孢孟多酯、注射用頭孢呋辛、注射用青霉素鈉等抗菌藥物粉針劑時(shí)，給藥頻次為1日1次。以上藥物均屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌MIC的時(shí)間(即%T>MIC)，1日1次給藥，%T>MIC較短，抑菌或殺菌效果不佳，易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。此類藥物推薦日劑量分多次給藥和(或)延長滴注時(shí)間的給藥方案。門診處方中阿奇霉素分散片、注射用頭孢曲松鈉1日2次給藥，注射用芐星霉素1日1次給藥，甲硝唑氯化鈉注射液、奧硝唑氯化鈉注射液1日1次給藥的情況。阿奇霉素和頭孢曲松雖屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，但兩者半衰期很長，前者還具有較長PAE效應(yīng)，因此1日1次給藥即可，1日2次給藥易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，增加藥物不良反應(yīng)；芐星霉素屬于長效制劑，1周給藥1次即可。甲硝唑與奧硝唑雖屬于濃度依賴性抗菌藥物，但其半衰期很短，1日1次給藥不能達(dá)到有治療，推薦1日2～3次給藥[10]。急診科習(xí)慣性將鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液用法用量開具為0.1g，bid，靜脈滴注。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，其殺菌效果與臨床療效取決于Cmax，其Cmax越高，殺菌作用越強(qiáng)、越迅速，提高本類藥物療效的策略是提高血藥Cmax，因此可左氧氟沙星1日1次給藥，單次給藥0.1g其血藥濃度較低，不但達(dá)不到有效治療藥物濃度，反而誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液用法用量建議是0.5g qd。

3.2 適應(yīng)證不適宜

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定：診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[9]。急診抗菌藥物處方中，患者診斷為腹痛、腹脹、胸悶使用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用青霉素鈉、阿莫西林分散片抗感染治療，以上疾病均不屬于細(xì)菌感染所致，無指征使用抗菌藥物。兒科處方中，診斷：皰疹性咽峽炎、幼兒腹瀉、腹痛者，醫(yī)師開具阿莫西林顆粒、頭孢克肟干混懸劑抗感染治療，其中幼兒腹瀉和腹痛在未明確細(xì)菌感染前無指征使用抗菌藥物，皰疹性咽峽炎常見的致病菌為柯薩奇病毒感染，除非考慮患兒合并細(xì)菌感染，否則無指征使用抗菌藥物。其他門診處方中，診斷為HPV感染、附件囊腫、帶狀皰疹、胃炎、便秘者，使用抗菌藥物治療，其中附件囊腫、便秘等均無指征用藥；HPV、帶狀皰疹均屬于人乳頭瘤病毒、皰疹病毒感染所致，無指征使用抗菌藥物；胃炎只有在明確HP感染時(shí)方有用藥指征。

3.3 臨床診斷書寫不全的

皮膚科、消化內(nèi)科存在處方前記診斷部分填寫不規(guī)范的情況，主要問題為診斷處填寫“待查、查體”?！短幏焦芾磙k法》中明確規(guī)定：患者的一般信息、臨床診斷須填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致[7]。首先：診斷部分填寫“待查、查體”屬于不規(guī)范處方；其次，“待查、查體”無用藥指征，更沒有抗菌藥物用藥指征。

3.4 給藥劑型或途徑不適宜

門急診處方中存在給藥劑型與途徑不適宜的用藥情況，主要表現(xiàn)在口服制劑用于靜脈滴注、溶液劑型用于口服和皮下注射、抗菌藥物用于霧化治療。通過點(diǎn)評，我們發(fā)現(xiàn)部分抗菌藥物處方中奧硝唑氯化鈉注射液、注射用阿奇霉素、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉的用法為po；甲砜霉素腸溶片、阿莫西林顆粒的用法為ivgtt；慶大霉素注射液用法為霧化等。

3.5 遴選藥物不適宜

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定：臨床藥師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥物特性，按照臨床適應(yīng)癥選擇適宜的抗菌藥物。我院門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評中存在的遴選藥物不適宜情況主要表現(xiàn)在：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液用于18歲以下、妊娠期婦女的治療。鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液屬于喹諾酮類抗菌藥物，本類藥物用于18歲以下患者及孕婦，可引起關(guān)節(jié)病變和影響軟骨發(fā)育，因此鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液不能用于孕婦及未成年患者。

3.6 聯(lián)合用藥不適宜

患者診斷闌尾炎，注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑氯化鈉注射液，前者本身具有抗厭氧菌的效果，沒有必要聯(lián)合后者兼顧厭氧菌感染。患者診斷：上呼吸道感染，聯(lián)合阿莫西林顆粒和頭孢克肟干混懸劑抗感染治療。兩者作用機(jī)制相同，聯(lián)合用藥不適宜?；颊咴\斷足癬，聯(lián)合特比萘芬片和注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療，足癬常見致病菌為真菌，注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉對真菌無效，兩者聯(lián)用不適宜。

3.7 不足之處

(1)信息系統(tǒng)的搭建與維護(hù)：由于我們利用PASS系統(tǒng)進(jìn)行抽樣，為保證點(diǎn)評結(jié)果的客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性，臨床藥師、信息工程師、醫(yī)務(wù)處、臨床科室應(yīng)相互協(xié)作，完善HIS系統(tǒng)、PASS系統(tǒng)，并定期維護(hù)軟件信息，保證抽樣的準(zhǔn)確性，點(diǎn)評結(jié)果的客觀性。目前我們醫(yī)院HIS系統(tǒng)、PASS系統(tǒng)缺乏維護(hù)，有些醫(yī)生不能很好的運(yùn)用HIS系統(tǒng)，處方打印后手寫改動(dòng)的情況比較普遍，以至于系統(tǒng)上抽樣點(diǎn)評結(jié)果與實(shí)際處方差錯(cuò)率有所偏頗。(2)點(diǎn)評模式的建立與臨床醫(yī)師的參與：目前我院的點(diǎn)評模式是臨床藥師點(diǎn)評后定期公示點(diǎn)評結(jié)果，上交醫(yī)務(wù)處扣款。實(shí)際上臨床藥師在點(diǎn)評門急診處方時(shí)僅僅憑借患者的基本情況、臨床診斷、藥品的用法用量以及適應(yīng)癥等信息來判斷處方適宜性是比較片面的，點(diǎn)評還需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師的參與和復(fù)核，理論聯(lián)系實(shí)際，這樣才能保持點(diǎn)評的嚴(yán)謹(jǐn)性與客觀性。(3)缺乏不合理用藥干預(yù)：點(diǎn)評的目的是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥問題。要解決不合理用藥問題，需要定期對科室存在問題進(jìn)行整理、培訓(xùn)，并督導(dǎo)科室糾正用藥錯(cuò)誤。這樣才能整體提高醫(yī)院合理用藥水平[11]。