改良Frykman-Goldberg手術(shù)治療成人直腸脫垂的臨床觀察*

高峰，徐明，宋楓，楊增強(qiáng)，吳偉強(qiáng)，高華

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四O醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 甘肅蘭州 730050

直腸脫垂多發(fā)于兒童和年老體弱者，手術(shù)是其主要的治療方法，特別是經(jīng)保守治療效果不佳、成人患者和反復(fù)復(fù)發(fā)患者。文獻(xiàn)報(bào)道治療直腸脫垂的手術(shù)方式可能是肛腸外科已有報(bào)道術(shù)式最多的疾病之一，包括經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)肛門手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)等，但是迄今尚無較為公認(rèn)的治療方法[1]，如果手術(shù)方式選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如排糞功能障礙、肛門墜脹感、直腸陰道瘺，甚至性功能障礙等[2-3]。Frykman-Goldberg手術(shù)是治療完全性直腸脫垂的重要方法之一，治療效果較好，但是需要嫻熟的操作技巧，特別是在將直腸固定于較低位置骶前筋膜時(shí)的操作技術(shù)要求較高，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)。為了簡化手術(shù)步驟、降低操作風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，取得較好的手術(shù)效果，達(dá)到了預(yù)期治療目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年2月至2020年5月，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科采用改良Frykman-Goldberg手術(shù)治療成人直腸脫垂患者共29例，患者篩選標(biāo)準(zhǔn)為年齡在18周歲以上，保守治療效果不佳，直腸脫出長度在4 cm及以上，能夠耐受經(jīng)腹手術(shù)。29例患者中男性16例、女性13例，年齡18～72歲，病程6個(gè)月至30年，臨床癥狀均表現(xiàn)為排糞時(shí)直腸經(jīng)肛門環(huán)形脫出，脫出長度為4.0～15.5 cm。21例患者直腸脫出后需要用手還納，9例患者有脫垂嵌頓病史，5例患者有混合型便秘癥狀。1例72歲女性患者（病史30年），術(shù)前評(píng)估合并Ⅱ度大便失禁；5例患者評(píng)估為Ⅰ度大便失禁。2例患者年幼時(shí)罹患直腸脫垂，經(jīng)保守治療后痊愈，分別于29歲和36歲時(shí)復(fù)發(fā)；4例患者曾行硬化劑注射治療，治療后6個(gè)月至3年復(fù)發(fā)；1例患者曾行經(jīng)肛門直腸黏膜縫扎手術(shù)，術(shù)后1年復(fù)發(fā)。3例患者合并肺氣腫、5例患者合并高血壓病。11例患者入院后行腸鏡檢查，排除了腸道腫瘤或炎性腸病。所有患者直腸指診均有肛門括約肌松弛表現(xiàn)，但尚有肛門括約肌自主收縮功能。

1.2 手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，頭低足高，靜脈復(fù)合麻醉。從盆腔將脫垂的直腸復(fù)位，于根部結(jié)扎切斷直腸上動(dòng)脈，保留乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。按照最小范圍的直腸TME手術(shù)操作間隙游離直腸，即緊貼直腸固有筋膜向下游離，完整、準(zhǔn)確地保留上腹下神經(jīng)叢和雙側(cè)腹下神經(jīng)叢。直腸后間隙游離至肛尾韌帶；兩側(cè)貼近直腸系膜外側(cè)切開直腸側(cè)腹膜，并向前下方延伸于直腸膀胱（子宮）陷凹處匯合，前側(cè)切開盆底腹膜即可；兩側(cè)游離至直腸遠(yuǎn)側(cè)1/4處，盡量不切斷直腸側(cè)韌帶，保護(hù)骨盆神經(jīng)叢和骶神經(jīng)叢。將直腸向上提拉使其在無張力的狀態(tài)下呈直線，于骶骨岬下方2 cm水平處裸化并切斷閉合直腸。游離乙狀結(jié)腸并向遠(yuǎn)側(cè)牽拉使其伸直，并與遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端對(duì)合，預(yù)估乙狀結(jié)腸切斷部位，使二者均能在拉伸的狀態(tài)下進(jìn)行吻合，且保證吻合口沒有張力。于此處裸化、切斷乙狀結(jié)腸，近側(cè)置入吻合器抵釘座。經(jīng)肛門置入吻合器機(jī)身，與乙狀結(jié)腸行端端吻合，間斷縫合加固吻合口。吻合后使直腸乙狀結(jié)腸呈無張力伸直狀，且大約有2 cm的上下滑動(dòng)范圍。不進(jìn)行直腸下段后壁與骶前筋膜的縫合固定。常規(guī)于骶前放置引流管，經(jīng)腹壁引出。對(duì)于部分直腸系膜肥厚的患者，為減輕直腸自身重力對(duì)吻合口的牽拉力，可將直腸兩側(cè)殘存的腹膜及直腸系膜與骶骨岬作牽拉縫合；不進(jìn)行盆底抬高、肛門緊縮等操作。術(shù)后對(duì)有肛門節(jié)制功能不全的患者，在術(shù)后2周時(shí)開始行生物反饋治療；對(duì)經(jīng)生物反饋治療仍有大便失禁、直腸黏膜脫垂的患者在保守治療約3個(gè)月時(shí)視其恢復(fù)狀況再做手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在29例患者中，行開腹手術(shù)6例、腹腔鏡輔助手術(shù)21例、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)2例。所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中見盆底直腸膀胱（子宮）陷凹明顯加深，手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均手術(shù)時(shí)間為（80±25）min，術(shù)中出血量20～240 mL，平均術(shù)中出血量為（50±18）mL，未發(fā)生輸尿管損傷、骶前靜脈損傷、吻合口漏、排尿功能障礙和腹盆腔感染等手術(shù)并發(fā)癥。

患者隨訪時(shí)間為2個(gè)月至7年，中位隨訪時(shí)間為4年，均未出現(xiàn)肛門墜脹感、排糞困難、排糞不盡感等癥狀，排糞頻次為1次/2日至3次/日，其中有5例患者糞便質(zhì)干，經(jīng)增加飲水和進(jìn)食蔬菜的飲食調(diào)節(jié)后好轉(zhuǎn)；均未出現(xiàn)排尿困難及性功能障礙等并發(fā)癥。3例患者術(shù)后肛門節(jié)制功能輕度障礙，評(píng)估為Ⅰ度大便失禁，術(shù)后2周開始給予生物反饋治療，1～2個(gè)療程后肛門節(jié)制功能完全恢復(fù)。1例72歲老年女性患者Ⅲ度大便失禁，術(shù)后經(jīng)生物反饋治療和功能鍛煉效果不佳，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在直腸黏膜脫垂、Ⅱ度大便失禁，術(shù)后3個(gè)月時(shí)二期用10#絲線行肛門緊縮術(shù)，環(huán)縮至肛門容一示指通過，后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2例患者分別于術(shù)后5個(gè)月、2年時(shí)出現(xiàn)直腸黏膜脫垂，經(jīng)PPH手術(shù)治愈。1例患者于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，但脫垂程度較手術(shù)前明顯減輕（術(shù)前脫垂長度為13 cm，復(fù)發(fā)時(shí)長度為3 cm），復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者合并直腸黏膜蔓狀血管瘤，患者未采納再行手術(shù)治療的建議，失訪。手術(shù)治愈率為96.6%（28/29）。

3 討論

直腸脫垂多見于兒童和年老體弱群體，兒童患者多可自愈，而成年患者則多需要手術(shù)治療[1]，有報(bào)道認(rèn)為由于人口老齡化比例上升，成人直腸脫垂發(fā)病率有增高的趨勢[4]。直腸脫垂的治療方法有多種，文獻(xiàn)報(bào)告治療直腸脫垂的方法有100種以上，也反映出業(yè)界對(duì)直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[5-6]。一般認(rèn)為，直腸脫垂的病理改變有直腸膀胱（子宮）陷凹加深、乙狀結(jié)腸冗長、肛提肌分離、直腸骶骨固定不良及肛門括約肌松弛等，但是無法確定這些病理改變是原發(fā)性還是繼發(fā)性改變；此外，建議在手術(shù)時(shí)對(duì)這些病理改變進(jìn)行修復(fù)的觀點(diǎn)亦多是出于術(shù)者的主觀判斷，沒有高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

治療直腸脫垂眾多的手術(shù)方式可歸納分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)兩類。目前認(rèn)為，經(jīng)腹手術(shù)效果較好，適用于所有可以耐受全身麻醉的患者；而經(jīng)會(huì)陰手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，建議用于體質(zhì)較弱的患者[7]。經(jīng)腹手術(shù)大部分情況下需要進(jìn)行較大范圍的解剖，對(duì)盆腔組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥和后遺癥。手術(shù)方法選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致脫垂或排糞功能障礙的復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)比例可隨著隨訪時(shí)間的延長而增加。有研究顯示，在為期5年的隨訪中，復(fù)發(fā)率低于10%，而在為期10年的隨訪中復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[3,8-9]。McKee等[10]對(duì)單純直腸固定術(shù)和乙狀結(jié)腸切除+直腸固定術(shù)進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為單純行腹式直腸固定術(shù)的直腸脫垂患者便秘發(fā)生率較高。Luukkonen等[11]在一項(xiàng)比較研究中發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)與單純直腸固定術(shù)相比，乙狀結(jié)腸切除術(shù)不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，且有減少術(shù)后便秘發(fā)生的趨勢，認(rèn)為這也可能與改善了出口梗阻相關(guān)。近年來，已有研究報(bào)道采用網(wǎng)片直腸固定術(shù)取得了較好的治療效果，但是網(wǎng)片的應(yīng)用也帶來了相關(guān)的并發(fā)癥，包括直腸、陰道或膀胱的網(wǎng)狀瘺管或侵蝕，直腸陰道瘺，早期癥狀復(fù)發(fā)，直腸狹窄和慢性盆腔疼痛，這些并發(fā)癥一旦發(fā)生則將對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，再次處理也比較棘手[7,12]。另外，男性性功能受損也是經(jīng)腹直腸脫垂手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，需要在手術(shù)時(shí)引起特別注意[13]。傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸懸吊手術(shù)不切除冗長的乙狀結(jié)腸并將直腸緊密固定于骶骨，使直腸失去了生理狀態(tài)下排糞時(shí)上下活動(dòng)的范圍，而且直腸上提后使得乙狀結(jié)腸冗長程度加重，甚至造成乙狀結(jié)腸疝/乙狀結(jié)腸膨出，我們認(rèn)為這可能是部分患者術(shù)后出現(xiàn)排糞功能障礙的主要原因。

Frykman-Goldberg手術(shù)是由Frykman和Goldberg于1969年首次報(bào)道的治療直腸脫垂的經(jīng)腹手術(shù)方法，手術(shù)要點(diǎn)是經(jīng)腹游離直腸和乙狀結(jié)腸，切除冗長的乙狀結(jié)腸和部分直腸，行直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，并將直腸縫合固定于骶骨上[14-15]。Frykman-Goldberg手術(shù)在術(shù)后直腸脫垂復(fù)發(fā)率方面與其他經(jīng)腹懸吊手術(shù)相當(dāng)，但該術(shù)式具有操作簡單、不使用網(wǎng)片、對(duì)便秘癥狀改善效果確切等優(yōu)點(diǎn)，得到較多外科醫(yī)師的青睞[11,16]。國內(nèi)學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良，魏曉剛等[17]將直腸游離后盆腔側(cè)方腹膜與直腸側(cè)腹膜縫合，使直腸向上提拉；盆底腹膜與直腸前壁縫合以消除盆腔陷凹，取得了較好的治療效果。魏東等[18]報(bào)道在行直腸前切除術(shù)后，于直腸后與盆底之間植入復(fù)合補(bǔ)片（目的在于固定直腸），亦認(rèn)為該方法取得了較好的效果。

傳統(tǒng)Frykman-Goldberg手術(shù)在切除乙狀結(jié)腸的同時(shí)要求行嚴(yán)密的直腸骶骨固定等操作，且未對(duì)乙狀結(jié)腸切除范圍做具體描述。我們對(duì)傳統(tǒng)Frykman-Goldberg手術(shù)進(jìn)行量化和簡化改良，操作要點(diǎn)為將直腸從最小范圍的TME層面充分游離，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸在完全伸直的情況下，再使直腸保留約上下2 cm活動(dòng)范圍的基礎(chǔ)上，切除多余的乙狀結(jié)腸及部分上段直腸，并進(jìn)行端端吻合，其目的是用重建后腸道自身的牽拉防止脫垂復(fù)發(fā)，并保留了直腸的生理活動(dòng)范圍，可以改善患者的排糞功能障礙。傳統(tǒng)Frykman-Goldberg手術(shù)將直腸與骶骨筋膜縫合固定需要嫻熟的手術(shù)技巧，如操作不當(dāng)可能會(huì)造成比較麻煩的骶前靜脈叢損傷出血。我們認(rèn)為將骶前間隙充分游離后置入引流管，愈合后可以形成生理性粘連，亦可以起到固定作用。改良后的術(shù)式不進(jìn)行盆底抬高和肛門緊縮，是因?yàn)槲覀冋J(rèn)為直腸膀胱（子宮）陷凹加深、肛提肌分離和肛門括約肌松弛是直腸脫垂患者盆底繼發(fā)性改變，可以通過術(shù)后的功能鍛煉或者是生物反饋治療得到糾正，不進(jìn)行相關(guān)手術(shù)修復(fù)可以避免矯枉過正。本研究中29例患者采用改良Frykman-Goldberg手術(shù)治療，僅1例復(fù)發(fā)，而且此例患者最后補(bǔ)充診斷“直腸蔓狀血管瘤”，復(fù)發(fā)可能與術(shù)前的評(píng)估不全面有關(guān)；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)肛門墜脹感、排糞功能障礙，體現(xiàn)了該改良術(shù)式的有效性。依據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該術(shù)式可用于以下直腸脫垂患者：（1）一般狀況能夠耐受經(jīng)腹手術(shù)（開腹或腹腔鏡）；（2）經(jīng)保守治療效果不佳；（3）肛門括約肌有收縮功能。本研究為單中心小樣本回顧性研究，有待開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的療效。

綜上所述，采用改良Frykman-Goldberg手術(shù)治療成人直腸脫垂療效可靠、并發(fā)癥少且操作簡單，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。