剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究進展

韓子怡，徐建軍

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2.大慶油田總醫(yī)院麻醉手術(shù)科，黑龍江 大慶 163000

據(jù)統(tǒng)計我國城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)比例達40%以上［1］。就目前的證據(jù)而言，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率在1%～18%，且患有嚴(yán)重急性產(chǎn)后疼痛的婦女，產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險是正常分娩女性的3倍［2］。 疼痛不僅會影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，同時給母乳喂養(yǎng)帶來困難,從而可能會影響母子間的親密關(guān)系。而且近年來，伴隨舒適化醫(yī)療體驗以及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的提出，鎮(zhèn)痛管理也隨之成為一項艱巨的任務(wù)。當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括傳統(tǒng)的椎管內(nèi)單次給藥，以及患者自控鎮(zhèn)痛，區(qū)域阻滯等。鎮(zhèn)痛藥物多選用的是阿片類藥物，然而保障鎮(zhèn)痛效果的同時，副反應(yīng)也逐一顯現(xiàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛與其他鎮(zhèn)痛的不同在于，藥物與鎮(zhèn)痛方式的選擇需對母乳影響最小，對新生兒更加安全。多模式策略，即區(qū)域阻滯加多模式鎮(zhèn)痛（多個藥物聯(lián)合使用）成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢。本文將對目前剖宮產(chǎn)術(shù)后各類鎮(zhèn)痛方式以及藥物進行論述，以期對提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有所幫助。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來源于手術(shù)損傷引起的切口部位疼痛和子宮收縮時引發(fā)的疼痛。 剖宮產(chǎn)術(shù)的切口一般選擇在恥骨上方3 cm，手術(shù)引起外周組織損傷，導(dǎo)致組胺以及炎性介質(zhì)如肽類、神經(jīng)遞質(zhì)等致痛物質(zhì)釋放增多，可引起細胞膜上陽離子通道開放，隨后細胞膜去極化爆發(fā)動作電位，經(jīng)脊髓后角傳遞到中樞神經(jīng),引起切口疼痛［3］。催產(chǎn)素可預(yù)防子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，手術(shù)即將結(jié)束時靜滴催產(chǎn)素子宮強烈收縮會引起血竇關(guān)閉，局部血管缺血缺氧，引發(fā)疼痛。術(shù)后急性疼痛12 h達到峰值，持續(xù)將近24 h［4］。

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的必要性

經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)后，傷害性刺激可引發(fā)機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，交感神經(jīng)反射性增高，導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺等內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，可引發(fā)機體心率增快、血壓升高，不利于產(chǎn)后早期哺乳以及術(shù)后的快速康復(fù)［5］。當(dāng)術(shù)后急性疼痛控制不當(dāng)時，引起外周傷害性刺激感受器敏化，使興奮性閾值降低，增加了慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的發(fā)生率。母乳容易消化，其中的成分可以滿足新生兒的需要，同時母乳喂養(yǎng)還可以增加母子間互動。正常分娩中，隨著嬰兒進入產(chǎn)道，分娩過程會主動刺激催乳素的分泌，引起乳汁分泌［6］。然而在剖宮產(chǎn)手術(shù)后，術(shù)后的疼痛會影響催乳素的分泌，從而使初次哺乳時間延后，可能影響新生兒的健康發(fā)育。

3 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥是較傳統(tǒng)的一種鎮(zhèn)痛方式，主要包括鞘內(nèi)與硬膜外鎮(zhèn)痛。選擇的鎮(zhèn)痛藥一般為阿片類藥物，從藥理性質(zhì)上可劃分為親水性（嗎啡、氫嗎啡酮）與親脂性（芬太尼、舒芬太尼），親脂性起效較親水性藥物更快，因其性質(zhì)更容易在蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液中迅速達到較高的藥物濃度,直接作用在脊髓后角膠質(zhì)區(qū)，達到鎮(zhèn)痛效果［7］。并且親脂性藥物從腦脊液中迅速被清除，因此限制了其向頭側(cè)擴散，不易引起延遲性呼吸抑制的發(fā)生。此外這種鎮(zhèn)痛方式較其他更方便術(shù)后管理，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

3.1 鞘內(nèi)使用阿片類藥物

術(shù)后鎮(zhèn)痛中親脂性代表藥物如舒芬太尼，其藥效動力學(xué)研究顯示，在進行蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，血藥濃度在第1.5～2 h 時會明顯高于硬膜外腔給藥［8］。但舒芬太尼的作用時間短，這可能與舒芬太尼脂溶性較大有關(guān)，給藥后迅速被脂肪組織吸收，從而影響了持續(xù)的時間［9］。

親水性中最具代表性的藥物嗎啡，其不易透過親脂性脊膜的性質(zhì)，在腦脊液中更容易達到較高濃度。鞘內(nèi)注射嗎啡1～2 h起效，5～10 h達到血藥濃度高峰，持續(xù)12～24 h，具有較高的利用率。研究表明［10］，蛛網(wǎng)膜下注射0.2 mg的嗎啡，產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)發(fā)生率也在可接受范圍內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下注射嗎啡可直接作用于脊髓背角，抑制致痛物質(zhì)的分泌，并且鞘內(nèi)注射并不會增加新生兒藥物暴露的風(fēng)險［11］。

3.2 硬膜外使用阿片類藥物

在剖宮產(chǎn)手術(shù)即將結(jié)束時，預(yù)防性給予硬膜外嗎啡，是麻醉醫(yī)師常常選用的鎮(zhèn)痛方法。嗎啡的最佳劑量與效果持續(xù)時間有關(guān)，而不是與鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。3 mg被認(rèn)為是硬膜外注射嗎啡的最佳劑量，平衡了鎮(zhèn)痛效果與副反應(yīng)，而當(dāng)劑量達到3.75 mg 時將出現(xiàn)鎮(zhèn)痛的天花板效應(yīng)［12］。但嗎啡存在一些副反應(yīng)，例如惡心，嘔吐，皮膚瘙癢等。近年來，有研究顯示硬膜外給予氫嗎啡酮比嗎啡惡心嘔吐的發(fā)生率更低,可能由于氫嗎啡酮比嗎啡具有更低的親水性［13］。氫嗎啡酮對μ 和κ受體的親和力要高于嗎啡，且鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～10倍。最近一項研究中，Marroquin［14］等人認(rèn)為0.6 mg 的氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果更好，但其中約25%的患者出現(xiàn)了瘙癢的癥狀。

4 患者自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）

患者自控鎮(zhèn)痛是一種麻醉醫(yī)生根據(jù)患者身體狀況，設(shè)定好鎮(zhèn)痛藥物的劑量，將患者間藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的差異降到最低，交由患者進行自我管理的一種方式。PCA 設(shè)定的參數(shù)包括背景輸入量、單次給藥劑量（Bolus）以及鎖定時間等。在進行鎮(zhèn)痛前，麻醉醫(yī)師需要選擇合適的負荷劑量作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接，目的是使患者迅速達到最低有效血藥濃度，從而達到鎮(zhèn)痛效果。Bolus 劑量過小或過大都將影響鎮(zhèn)痛，不恰當(dāng)?shù)腂olus 會帶來過重的副反應(yīng)。鎖定時間是PCA 泵的安全性指標(biāo)之一，可以預(yù)防患者藥物中毒，給術(shù)后管理帶來方便。這種疼痛管理最大的優(yōu)勢是鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度波動小，從而鎮(zhèn)痛效果較好，做到了按需給藥。在剖宮產(chǎn)手術(shù)后，最常用的是患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。

4.1 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）

硬膜外PCA 常用藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮以及新型鎮(zhèn)痛藥地佐辛和布托啡諾等，可聯(lián)合使用低濃度的局麻藥，滿足了個體化的鎮(zhèn)痛需求。通過對1 000 多例患者的觀察性結(jié)果分析，其中90%的患者鎮(zhèn)痛充分，術(shù)后瘙癢、低血壓以及運動阻滯的發(fā)生率較低，故而硬膜外PCA 鎮(zhèn)痛有足夠的優(yōu)勢［15］。但硬膜外留置導(dǎo)管時間過長會引起感染以及血腫風(fēng)險的增加，并且留置這類鎮(zhèn)痛泵會使產(chǎn)婦行動不便，為術(shù)后護理帶來困難。

4.2 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）

靜脈PCA 因其攜帶更方便、安全，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中很受歡迎。靜脈PCA 屬于全身用藥，通常使用阿片類藥物，雖對切口痛和宮縮痛同時有效，但由于阿片類鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且可通過乳汁分泌對嬰兒造成不良影響，限制了其用量，與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，往往不良反應(yīng)過多［16］。然而就滿意度來說，更多的患者愿意選擇靜脈PCA，因為出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時可以自行給藥，不需依賴病房護士。但靜脈PCA 的費用計算較為復(fù)雜，經(jīng)濟費用并不低，這也需要考慮在內(nèi)。

5 區(qū)域阻滯（Field Block）

區(qū)域阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略中安全有效的一環(huán)，具有良好的前景。對阿片類藥物反應(yīng)較差或耐藥患者，這種方式降低了阿片類藥物的劑量，是較好的選擇。并且隨著神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用以及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯的安全性將大幅度提高。

5.1 腹 橫 筋 膜 阻 滯（transversus abdominis plane block，TAPB）

腹橫肌平面阻滯通過阻滯分布于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜層中的神經(jīng)，阻斷了腹前壁痛覺傳導(dǎo)，使得腹部皮膚，肌肉及壁腹膜的疼痛感覺減弱。在Cole 等［17］的研究中可知，行TAP 的患者術(shù)后24 h 阿片類鎮(zhèn)痛藥的消耗量降低，并降低了術(shù)后至少36 h的視覺模擬評分。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)目前也被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中。根據(jù)一項研究表明［18］，超聲引導(dǎo)下TAPB 可以提供與PCIA 相同的鎮(zhèn)痛效果，即術(shù)后VAS 評分并無明顯的差異，并且TAPB 術(shù)后低血壓以及運動阻滯發(fā)生率更低。TAPB 由于其缺乏鎮(zhèn)痛泵的使用，提高了患者術(shù)后的滿意度。

5.2 腰方肌阻滯（Quadratus lumborum lock，QLB）

腰方肌阻滯是將局麻藥注射到腰方肌阻斷痛覺傳導(dǎo)，這項技術(shù)從2013 年開始初步應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉與腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。在鄧紅波等［19］的研究中，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈PCA 可有效抑制術(shù)后宮縮痛，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的同時，并增強剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。另有研究顯示，腰方肌阻滯還可聯(lián)合使用PCEA，術(shù)后6 h、12 h疼痛VAS評分更低，術(shù)后48 h內(nèi)補救舒芬太尼用量降低［20］。 腰方肌阻滯能夠增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時，使產(chǎn)婦及新生兒藥物暴露的風(fēng)險降低，提高患者滿意度，但應(yīng)用時需要警惕局麻藥中毒反應(yīng)［21］。

6 術(shù)后鎮(zhèn)痛的新型藥物

在剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，為了提供個體化的鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛的概念被提出，即使用不同機制的藥物進行組合，優(yōu)化鎮(zhèn)痛作用，從而減輕單一用藥的副反應(yīng)，達到更好的效果。使用的藥物不僅限于以往的嗎啡、芬太尼等“老牌”鎮(zhèn)痛藥，更多種類的新型藥物應(yīng)運而生，提供了更多的選擇。

6.1 納布啡

納布啡作為14-羥基嗎啡的衍生物，激動κ 受體在脊髓水平進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時具有μ 受體激動拮抗的作用，近年來也被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究結(jié)果顯示［22］，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果,并可明顯減低血清致炎因子IL-17水平,且乳汁中藥物含量低,對于緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛以及安全母乳喂養(yǎng)具有重要的臨床意義。并且FDA 聲明納布啡為孕婦用藥標(biāo)準(zhǔn)中唯一的B 類鎮(zhèn)痛藥，可安全應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。納布啡還可以加入鞘內(nèi)注射嗎啡中，降低皮膚瘙癢以及惡心嘔吐的發(fā)生率，但并不影響鎮(zhèn)痛效力，這可能與納布啡能部分拮抗μ 受體有關(guān)［23］。

6.2 酒石酸布托啡諾

作為u受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，對內(nèi)臟痛效果確切。在2011 年發(fā)表的專家共識中指出［24］，布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有獨特的優(yōu)勢，其治療劑量在乳汁中分布很低，幾乎對新生兒不會造成影響。劉燕等［25］對剖宮產(chǎn)術(shù)后60例患者進行研究，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后行腹橫筋膜阻滯聯(lián)合靜脈泵入布托菲諾的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單獨行神經(jīng)阻滯，并且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，以及下地活動時間均縮短。

6.3 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥的應(yīng)用是多模式鎮(zhèn)痛中重要的一項，鎮(zhèn)痛藥的種類雖有增加，但不良反應(yīng)也大大減少。酮咯酸氨丁三醇和氟比洛芬酯均屬于非甾體類藥物，通過抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，從而減輕術(shù)后疼痛。相較于阿片類藥物，非甾體類藥物副作用更少。對酮咯酸氨丁三醇藥代動力學(xué)特性研究結(jié)果表明，無論是肌注或是口服的生物利用度都等同于靜注。起效時間在30 min 左右，可維持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇通常與阿片類藥物聯(lián)合使用，可大大降低阿片類藥物的使用量。相關(guān)研究表明［26］，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用1.5 mg/kg 酮咯酸氨丁三醇和0.5 mg/kg鹽酸羥考酮，可降低術(shù)后VAS 評分和血清中P 物質(zhì)的含量。對于氟比洛芬酯，既往研究顯示［27］，氟比洛芬酯與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可降低芬太尼的副反應(yīng)發(fā)生率，并增加鎮(zhèn)痛效果。且氟比洛芬酯并沒有呼吸抑制和中樞性鎮(zhèn)痛的效果，可以安全地用于剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中以及術(shù)后。

6.4 右美托咪定

近年來，多模式鎮(zhèn)痛的提出，使右美托咪定的應(yīng)用越來越廣泛。作為高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑的代表藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮性的作用。一項對于208名的受試者研究中證實［28］，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以增強剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,還可能對術(shù)后的腸道恢復(fù)有潛在的益處。右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后有降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生的效果，在與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于靜脈PCA 時，同時改善了產(chǎn)婦的睡眠狀況以及疼痛評分［29］。

7 小結(jié)

對于剖宮產(chǎn)的術(shù)后管理，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于快速外科康復(fù)以及產(chǎn)婦術(shù)后情緒恢復(fù)的重要性是顯而易見的。近年來ASA 主張多模式以及個體化的鎮(zhèn)痛方案，要預(yù)防將急性疼痛轉(zhuǎn)歸為慢性疼痛，讓初為人母的產(chǎn)婦不受術(shù)后疼痛的困擾。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯以及靜脈PCA 患者滿意度更高，具有較好的應(yīng)用前景。不論何種鎮(zhèn)痛藥物及方法，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛中母乳喂養(yǎng)的安全性是值得重視的，這也是未來剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域所應(yīng)關(guān)注的方向之一。