海產(chǎn)品與戊肝病毒感染

文·于吉廣（煙臺市傳染病醫(yī)院肝病科，主任醫(yī)師）

海產(chǎn)品與戊肝病毒感染

文·于吉廣（煙臺市傳染病醫(yī)院肝病科，主任醫(yī)師）

一、戊型肝炎的傳染源和傳播途徑

戊型肝炎是由戊肝病毒（Hepatitis E virus，HEV）感染引起的一種以肝臟損害為主要特征的傳染病，本病主要見于亞洲和非洲的一些發(fā)展中國家。自1980年后我國新疆地區(qū)曾有數(shù)次流行，其他各地均有散發(fā)性戊型肝炎的報(bào)告，約占急性散發(fā)性肝炎的10%，至少已有6個(gè)省市自治區(qū)曾報(bào)告發(fā)生戊型肝炎暴發(fā)流行。該病流行特點(diǎn)似甲型肝炎，經(jīng)糞-口途徑傳播。以水型流行最常見，少數(shù)為食物型暴發(fā)或日常生活接觸傳播。具有明顯季節(jié)性，多見于雨季或洪水之后；發(fā)患者群以青壯年為主，孕婦易感性較高，病情重且病死率高；無家庭聚集現(xiàn)象。

該病的病原體是HEV，根據(jù)其同源性可將HEV分為至少4個(gè)基因型。HEV-1和HEV-2是人特異性的，在試驗(yàn)中也可以傳播到非人類的靈長類，如猩猩和獼猴，但不傳播到其他物種，如豬和嚙齒類動物。HEV-3和HEV-4引起的HEV感染是人畜共患性的，動物，尤其是豬被認(rèn)為是人類感染的傳染源。除了豬以外，HEV在多種其他動物種屬也檢測到，如大鼠、狗和鳥類。目前仍不能確定這些物種作為傳染源對HEV傳播到人類起多大作用。

戊型肝炎無病毒攜帶狀態(tài)，傳染源為急性期患者和隱性感染者，后者數(shù)量遠(yuǎn)較前者多。HEV在進(jìn)入人體后，病毒聚集在膽汁中，通過膽管到達(dá)腸道，在感染大約2周后在糞便中可檢測到。本病流行期間，HEV在無癥狀患者中長期存在，作為傳染源可能引起接觸被污染的食物和水源人群的散發(fā)流行。在許多國家如西班牙（巴塞羅那）、法國（南錫）和美國（華盛頓）的廢水中檢測到了HEV RNA，人和動物（豬）糞便可能是廢水的污染源，目前處理不當(dāng)?shù)奈鬯餒EV傳播的程度有多大還不清楚。

流行病學(xué)研究顯示：HEV可以通過4種途徑感染人類。（1）通過污染的水（糞-口途徑）（HEV-1和HEV-2）；（2）HEV污染的動物源性食物（HEV-3和HEV-4）；（3）污染的血液制品或器官移植；（4）母嬰垂直傳播。糞-口傳播在HEV傳播中起關(guān)鍵作用，尤其是HEV-1和HEV-2。而HEV-3和HEV-4通過未煮熟的HEV污染的食物途徑傳播。

二、海產(chǎn)品為HEV傳播的載體

作為一種糞-口傳播疾病，水源傳播仍是一種重要的戊型肝炎傳播途徑，尤其是HEV-1和HEV-2相關(guān)的大爆發(fā)流行。病毒由受感染的個(gè)體排出體外，可以長期存活于污染的沿海水域。研究發(fā)現(xiàn)，很多人類腸道病毒在環(huán)境監(jiān)測或暴發(fā)流行時(shí)在不同的貝類都可檢測到，因此，理論上來講，貝類可能聚集HEV；自2007年以來在日本、泰國和英國已有從雙殼類軟體動物中檢測出HEV-3的報(bào)告也證實(shí)了這一點(diǎn)。法國的一項(xiàng)對牡蠣、蚌類和蛤蜊的比較研究發(fā)現(xiàn)HEV主要集中在消化組織，蚌類和蛤蜊對散發(fā)性污染事件更敏感，因?yàn)槠淠軌蛟?小時(shí)內(nèi)對病毒進(jìn)行快速生物聚集，而牡蠣的生物聚集作用在24小時(shí)開始增長。意大利的一項(xiàng)研究甚至將在紫貽貝中檢出HEV RNA作為海水被病毒污染的生物監(jiān)視器。值得注意的是即使取自同一批次的貝類樣品，也有消化組織中存在多個(gè)HEV病毒株的現(xiàn)象。上述種種跡象表明，雙殼貝類可以通過濾食性攝食濃縮病毒顆粒，這是海產(chǎn)品作為HEV載體的理論基礎(chǔ)。

迄今為止，已有諸多研究證實(shí)，攝入生的或未煮熟的貝類是戊肝病毒感染的危險(xiǎn)因素。2009年英國報(bào)道一次海員在結(jié)束了3個(gè)月的世界巡航后發(fā)生了戊肝爆發(fā)流行，進(jìn)一步證明海產(chǎn)品可作為HEV傳染源。但確定哪一種海產(chǎn)品是傳染源較困難，因?yàn)樾奉?、龍蝦、蚌類、扇貝、小蝦和大蝦以及混合型海產(chǎn)品在這次航行中至少被食用過1次。而且，除了貝類，其他海產(chǎn)品中HEV檢出情況尚未見報(bào)道。2013年意大利首次在河水中檢出了HEV，證明除了海產(chǎn)品，其他水產(chǎn)品也有引起HEV感染的可能。隨后英國有兩項(xiàng)研究顯示戊型肝炎患者多聚集于海邊。其中一項(xiàng)病例對照研究顯示，與對照組相比，戊肝患者常常居住于距離大海2.5公里以內(nèi)，原因之一可能是這些居住者更常食用海產(chǎn)品；另一個(gè)可能的解釋是居住在近海者通過在海水中嬉戲而受到感染，因?yàn)樵谌毡镜囊豁?xiàng)研究，海水中也檢測到HEV。

我國對渤海海域的HEV監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：HEV在毛蚶中更普遍(28.2%)，其次是泥蚶(14.3%)和砂蛤(11.5%)。在渤海灣沿岸受污染的貝類中檢測出13株不同4型基因亞型HEV。因此，渤海水域使用者和貝類消費(fèi)者可能存在感染HEV的風(fēng)險(xiǎn)。盡管對我國其他沿海地區(qū)貝類HEV檢出情況未做研究，但過去的10年里，貝類養(yǎng)殖的快速增長和消費(fèi)可能導(dǎo)致人畜共患食源性HEV傳播風(fēng)險(xiǎn)的增加。

有研究者對沿海城市煙臺隨機(jī)抽取5個(gè)海產(chǎn)品加工廠進(jìn)行了橫斷面研究，人員包括15～66歲從事生海產(chǎn)品加工、半成品海產(chǎn)品加工和行政管理人員。結(jié)果發(fā)現(xiàn)直接接觸生海產(chǎn)品者HEV IgG抗體陽性率為32.54%，顯著高于接觸半成品(24.74%)和 不 接 觸 者 (11.85%)。HEV血清學(xué)陽性率隨著工作年數(shù)的增加有增加的趨勢，從事生海產(chǎn)品加工者這種趨勢更明顯。

三、預(yù)防

任何一種傳染病的預(yù)防不外乎三個(gè)方面，分別是管理（控制）傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。對于沿海城市居民，尤其需要關(guān)注以下兩個(gè)方面：

1、海產(chǎn)品的處理

研究認(rèn)為，對海產(chǎn)品處理過程能使HEV失活；但是，HEV在56℃加熱1小時(shí)僅有50%失活，60℃加熱1小時(shí)有96%失活；70 ℃加熱10分鐘或90 ℃加熱 1 分鐘可使HEV完全失活。病毒對三氟三氯乙烷處理不敏感，抵抗酸性和堿性條件。為了追求鮮美，許多海產(chǎn)品是被生食；這樣，當(dāng)海產(chǎn)品被輕度清蒸或煙熏后或在醋酸中保存，病毒未被殺滅都可能對公共健康造成危害。因此，食用海產(chǎn)品時(shí)需加熱足夠的時(shí)間。

2、疫苗的使用

廈門大學(xué)國家傳染病診斷試劑與疫苗工程技術(shù)研究中心的專家們歷經(jīng)14年成功研發(fā)出世界首支戊肝疫苗（益可寧），于2012年在國內(nèi)率先上市。疫苗獲得SFDA的批準(zhǔn)前在醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了Ⅲ期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在97356位16～65歲臨床志愿者參加的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，以肌內(nèi)注射方式，接種30 ug/0.5ml該種疫苗，采用0、1、6個(gè)月接種方案，在注射完第3針疫苗的13個(gè)月內(nèi)，使用安慰劑受試者中有15人感染戊型肝炎，而接種了疫苗的志愿者沒有被感染，保護(hù)率達(dá)到100%。

盡管大多數(shù)戊型肝炎預(yù)后良好，病死率只有1%～5%，但是既往有慢性肝病基礎(chǔ)的患者、孕婦和老年人戊型肝炎病情較重，容易進(jìn)展為重型肝炎，病死率較高，研究數(shù)據(jù)表明，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率為10%～40%。所以，流行區(qū)域的上述人群，目前推薦接種戊肝疫苗。