膝骨關(guān)節(jié)炎單髁置換術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展

李慧彬，張延輝，王振海

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外科,黑龍江 牡丹江 157011)

UKA始于20世紀(jì)70年代，尤其適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。但是早期的單髁置換術(shù)因假體發(fā)展限制及手術(shù)技術(shù)不成熟等原因，具有較高的術(shù)后并發(fā)癥，假體生存率較低，難以大范圍推廣使用[1]。近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單髁關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)及手術(shù)器械的改進(jìn)，UKA技術(shù)的改進(jìn)，使其再次成為熱門，單髁置換手術(shù)逐年增多，且取得了較好的臨床療效。

1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

KOA是一種最常見的慢性退變性疾病，多見于老年人，女性多于男性，可分為原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎[2]，主要特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨退化及骨質(zhì)增生，在物理學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下,軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者之間分解與合成代謝之間失衡的結(jié)果[3]。衰老、肥胖、創(chuàng)傷、勞損、遺傳均為KOA的致病因素，尤其肥胖患者較瘦小患者更易患病。病理學(xué)特點(diǎn)主要為關(guān)節(jié)軟骨退變、膝關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)局部炎癥、軟骨下骨硬化、骨贅形成等一系列退化性改變，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)絞索、活動(dòng)及功能障等[4]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)對(duì)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片(站立或負(fù)重位) 示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或) 囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000個(gè)/mL;(4)中老年患者(≥40歲);(5)晨僵≤3min;(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。(注: 綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查, 符合1 + 2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條?？稍\斷KOA)[5]。膝骨性關(guān)節(jié)炎治療以緩解疼痛，減輕癥狀，矯正畸形，提高患者生活質(zhì)量為目的，治療方式包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療主要為藥物治療(止痛藥物、活血化瘀藥物、關(guān)節(jié)腔灌注藥物等)及物理治療(微波照射、中頻脈沖、中藥熏藥等)。手術(shù)治療則主要保括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

TKA能消除膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及功能障礙，并能夠重建患肢力線，糾正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形。目前膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)是否保留后交叉韌帶主要分為后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(posterior stabilized prosthesis ,PS假體)及后交叉韌帶保留型膝關(guān)節(jié)假體(cruciate-retaining prosthesis,CR假體)，有研究表明，PS假體的優(yōu)勢(shì)在于股骨髁在膝關(guān)節(jié)屈曲過程可以在脛骨平臺(tái)上后滾，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并限制了股骨前移進(jìn)而增加其穩(wěn)定度，且PS假體較CR假體手術(shù)技術(shù)難度低，更容易操作掌握，學(xué)習(xí)周期短，假體界面更穩(wěn)定[6]。其不足之處在于由于缺乏后交叉韌帶存在膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)撞擊的可能，易出現(xiàn)襯墊背面磨損。CR假體的優(yōu)勢(shì)在于保留了后交叉韌帶，截骨相對(duì)較少，因其更接近生理的膝關(guān)節(jié)，所以患者的本體感覺較PS假體好，后交叉韌帶的存在可以防止膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)脛骨前移，能夠保持穩(wěn)定，且能滿足股骨髁后滾的需求[7]，CR假體要求患者后交叉韌帶功能必須良好，其不足之處在于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股骨髁在聚乙烯墊片上滑動(dòng)增加了墊片所受應(yīng)力，可加速墊片的磨損[8]。TKA能有效提高患者生活質(zhì)量，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，有時(shí)不能被患者接受。雖然TKA的成功率逐漸升高，但是其仍有許多問題存在，如傷口不愈合、傷口感染、肺栓塞、無菌性松動(dòng)、假體周圍骨折、假體周圍感染、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)僵硬等，是TKA的常見并發(fā)癥[9]。

3 單髁置換術(shù)

3.1 概述與TKA重建患肢力線不同，UKA是恢復(fù)患肢力線，與TKA相比，UKA具有手術(shù)切口小、術(shù)中截骨少、保留了前后交叉韌帶、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。UKA作為保膝治療之一，其主要適用于內(nèi)側(cè)半月板磨損嚴(yán)重的前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，且要求前后交叉韌帶功能必須良好，因此有臨床工作者在行UKA前先行膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)前后交叉韌帶進(jìn)行評(píng)估，如前后交叉韌帶功能欠佳，則行TKA。UKA要求膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室功能良好，有完整的半月板和全層關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室功能良好，在麻醉狀態(tài)下，患者膝關(guān)節(jié)必須能夠屈曲到110度以上，這樣才能在術(shù)中對(duì)股骨髁進(jìn)行處理。

3.2 單髁關(guān)節(jié)假體類型單髁關(guān)節(jié)假體按照脛骨墊片固定方式目前主要分為：固定平臺(tái)(fixed bearing)假體及活動(dòng)平臺(tái)(moving bearing)假體。其股骨組件及脛骨組件由鑄造鈷鉻鉬合金制成，具有很好的強(qiáng)度、耐磨性和生物相容性。墊片為超高分子聚乙烯，具有耐磨性高的特點(diǎn)[11]。固定平臺(tái)假體如LINK SLED單髁假體系統(tǒng)、Zimmer M/G單髁假體等；活動(dòng)平臺(tái)假體如Oxford phaseⅢ單髁膝關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)等。固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)的區(qū)別在于：固定平臺(tái)是將超高分子聚乙烯墊片固定于脛骨組件上，其股骨組件為平坦型，其設(shè)計(jì)理念與全膝關(guān)節(jié)置換相似；活動(dòng)平臺(tái)是聚乙烯襯墊在伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可在脛骨組件上活動(dòng)，其股骨組件為拋光球面設(shè)計(jì)，聚乙烯襯墊與股骨組件及脛骨組件完全吻合[12]。由于設(shè)計(jì)理念的不同，聚乙烯襯墊被限制在脛骨組件上，且與股骨組件關(guān)節(jié)面的相對(duì)不兼容造成磨損，但是其因?yàn)榕c全膝關(guān)節(jié)置換相似，故容錯(cuò)率相對(duì)較高及學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短；活動(dòng)平臺(tái)則由于聚乙烯墊片的活動(dòng)相對(duì)減少了磨損，假體使用壽命延長(zhǎng)，但是其學(xué)習(xí)過程中更容易出現(xiàn)技術(shù)性錯(cuò)誤，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[13]。有研究表示[14-15]，活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)單髁置換假體治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎早、中期隨訪臨床結(jié)果及術(shù)后功能評(píng)分無明顯差異，但其長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步研究。

3.3 單髁置換假體固定方式單髁置換假體的固定方式主要有骨水泥固定與生物固定，目前臨床上最常用的是骨水泥固定型假體。臨床工作證明，科學(xué)的骨水泥技術(shù)能有效固定單髁假體，其通過大塊填充和微觀的機(jī)械絞索，使假體不易發(fā)生微動(dòng)，其最大特點(diǎn)是骨水泥干固后能夠獲得即時(shí)的穩(wěn)定性，優(yōu)點(diǎn)在于骨水泥能夠向骨小梁中滲漏，松質(zhì)骨在得到加固后可以承受形變力量，使假體與骨之間的應(yīng)力分布均勻，避免應(yīng)力集中，而且骨水泥固定型假體對(duì)醫(yī)生技術(shù)和骨質(zhì)允許有一定的偏差容限，對(duì)骨質(zhì)疏松患者比較適用。生物型固定假體，又叫骨長(zhǎng)入型假體，主要是通過緊密的壓配和插配進(jìn)行早期的固定，最終是通過骨組織長(zhǎng)入假體表面獲得永久穩(wěn)定性，生物型假體早期穩(wěn)定性主要依靠假體與骨表面之間的壓配與插配，這就要求更為精確的截骨，做到骨與假體界面之間沒有縫隙，否則將導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗，而且生物型假體后期穩(wěn)定性的獲得要求患者骨質(zhì)良好，骨質(zhì)疏松患者不適用。綜上，盡管目前臨床上主流為骨水泥型假體，但隨著生物型假體的發(fā)展，生物型假體應(yīng)用會(huì)越來越多，尤其對(duì)骨質(zhì)較好的年輕患者[9]，但骨水泥型假體不會(huì)消失，針對(duì)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)缺損較多患者還是要骨水泥固定。

3.4 UKA手術(shù)方法麻醉成功后取仰臥位，患肢上止血帶備用，患肢髖關(guān)節(jié)外展30°置于手術(shù)床旁，患膝屈曲90°懸空置于體位架上，常規(guī)消毒、鋪巾，取髕骨內(nèi)側(cè)入路，沿髕骨及髕腱內(nèi)側(cè)緣切開，牽拉顯露，切除髕下脂肪墊，修整邊緣，不允許對(duì)側(cè)副韌帶進(jìn)行松解。選擇合適的股骨髁測(cè)量器，安裝4號(hào)G型夾，屈膝90°，安置脛骨髓外定位桿，安裝脛骨截骨模塊(后傾7°)，脛骨截骨，選擇合適脛骨托模塊。股骨遠(yuǎn)端正對(duì)髓腔中心開口并擴(kuò)髓，插入定位桿。安裝股骨截骨模塊，股骨后髁截骨，球形研磨栓挫骨，修整股骨髁。屈膝90°，安裝假體試模，測(cè)量屈膝、伸直間隙，再次挫骨至屈伸平衡。置入脛骨模塊，牙刷鋸開骨槽，安裝股骨修整模塊，清除骨贅。安裝相應(yīng)的股骨髁、半月板襯墊及脛骨托試模，檢查力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鉆孔、沖洗，調(diào)制骨水泥，安裝假體，屈膝45°至骨水泥干固，清除多余骨水泥及碎屑，清點(diǎn)器械無誤后沖洗切口，放置引流，逐層縫合傷口，加壓包扎。

3.5 UKA的并發(fā)癥UKA的優(yōu)點(diǎn)得到了大家的認(rèn)可，但其并發(fā)癥的發(fā)生也給眾多臨床工作者帶來了很多困擾。單髁置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥如下：(1)無菌性假體松動(dòng)，尤其是活動(dòng)量較多的相對(duì)年輕患者，據(jù)相關(guān)研究表示假體松動(dòng)發(fā)生率占總并發(fā)癥的19%～26%，尤以股骨側(cè)為甚[16]，術(shù)中嚴(yán)格選擇合適型號(hào)的假體，可降低假體松動(dòng)幾率。(2)襯墊脫位，為術(shù)后早期最常見并發(fā)癥，且研究表明，活動(dòng)平臺(tái)的襯墊脫位機(jī)率較固定平臺(tái)脫位幾率大[17]，襯墊脫位的主要原因包括：伸屈間隙不平衡，術(shù)后過度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)副韌帶松解過度導(dǎo)致相對(duì)松弛，墊片選擇偏小等，反復(fù)脫位最終需行TKA。(3)襯墊磨損，固定平臺(tái)因設(shè)計(jì)理念的不同較活動(dòng)平臺(tái)相比具有較高的磨損，襯墊磨損產(chǎn)生聚乙烯顆粒，聚乙烯顆粒導(dǎo)致骨溶解逐漸增加，最終將導(dǎo)致假體松動(dòng)產(chǎn)生。(4)外側(cè)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，內(nèi)側(cè)間室手術(shù)治療后癥狀會(huì)改善，但會(huì)導(dǎo)致外側(cè)磨損相對(duì)增加，致外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)一步加快。(5)脛骨平臺(tái)骨折，UKA在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)操作，平臺(tái)受力不均勻，操作不當(dāng)會(huì)使脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折，尤其使用往復(fù)鋸進(jìn)行脛骨平臺(tái)截骨時(shí)應(yīng)注意精準(zhǔn)截骨，切勿多截。(6)假體周圍感染，關(guān)節(jié)置換手術(shù)需嚴(yán)格無菌操作并合理應(yīng)用抗菌藥物避免假體周圍感染。(7)假體周圍骨折，假體周圍骨折可見于UKA術(shù)后的各個(gè)階段，如假體周圍骨折而假體未出現(xiàn)松動(dòng)跡象，按照創(chuàng)傷處理即可；若假體周圍骨折且假體出現(xiàn)松動(dòng)，則需行TKA[18]。(8)撞擊，發(fā)生撞擊常見于股骨髁后方骨贅未徹底清除、安裝假體時(shí)骨水泥未徹底清理、內(nèi)側(cè)副韌帶水腫硬化等，早期的撞擊可行關(guān)節(jié)鏡探查未徹底清除的骨贅或骨水泥，反復(fù)撞擊可導(dǎo)致假體松動(dòng)、襯墊脫位、假體周圍骨折、韌帶撕裂等，導(dǎo)致手術(shù)失敗，需行TKA[19]。嚴(yán)重的撞擊需再次手術(shù)治療查明原因或行TKA。嚴(yán)格的無菌操作、嚴(yán)格的接骨及精湛的骨水泥技術(shù)，快速發(fā)展的假體制作工藝，相信在不遠(yuǎn)的將來，UKA的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步降低。

4 UKA與TKA治療KOA的對(duì)比

與TKA相比，UKA適用于膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，TKA則適用于所有保膝治療無效的骨關(guān)節(jié)炎，為膝骨性關(guān)節(jié)炎的終末期治療。研究表明[20]，UKA與TKA對(duì)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎均具有顯著的臨床療效，均能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，但是UKA具有更小的創(chuàng)傷，更少的截骨量，保留前后交叉韌帶，術(shù)后恢復(fù)更快，本體感覺好，早期即可下床活動(dòng)鍛煉，能有效減少臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥。因此，臨床上UKA在治療KOA時(shí)值得推廣應(yīng)用。

5 臨床展望

隨著科學(xué)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)及制造工藝的不斷提高，UKA會(huì)得到越來越好的發(fā)展，3D打印技術(shù)、個(gè)性化的定制假體和不斷改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)會(huì)是越來越多的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的選擇。但是不斷提高假體使用壽命、進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥、進(jìn)一步提高患者滿意度仍是臨床工作者不斷努力的方向。UKA的發(fā)展在曲折中進(jìn)行，仍有很遠(yuǎn)的路要走。