腹腔鏡在婦科疾病臨床治療中的應(yīng)用進(jìn)展

傅艷翠

天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 (天津 301500)

婦科疾病根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為外陰疾病、陰道疾病、子宮疾病、輸卵管疾病及卵巢疾病等，在發(fā)病后不僅會(huì)給女性造成軀體上的危害，而且會(huì)影響其心理健康[1]。婦科疾病種類(lèi)繁多，臨床一般采取藥物、手術(shù)等方法進(jìn)行治療。婦科急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥、良惡性腫瘤等疾病多選擇手術(shù)治療[2]。腹腔鏡是指帶有微型攝像頭的醫(yī)療器械，在多種婦科疾病診斷和治療中受到重視，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、出血量少、疼痛輕、并發(fā)癥少及遺留瘢痕小等優(yōu)勢(shì)，更容易被患者所接受[3]。早在20世紀(jì)80～90年代，我國(guó)就開(kāi)展了腹腔鏡子宮切除術(shù)及腹腔鏡廣泛全子宮切除及淋巴清掃術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)及工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，如今腹腔鏡技術(shù)依然被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療中。

1 腹腔鏡在婦科急腹癥治療中的應(yīng)用

婦科急腹癥是指以腹部疼痛為主要癥狀的婦科急癥，以異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂等較為多見(jiàn)[4]。既往臨床對(duì)診斷不明確而又有手術(shù)指征的婦科疾病通常采取開(kāi)腹切口診斷，創(chuàng)傷性較大。目前，腹腔鏡成為臨床診斷婦科急腹癥的首選方法。借助腹腔鏡可直視臟器的形態(tài)改變和病灶范圍，并完成粘連分離、切除炎癥包塊、清除壞死組織、沖洗盆腔、局部用藥等操作。異位妊娠屬于婦科常見(jiàn)的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療的疾病，且技術(shù)趨于成熟，可有效吸出積血，暴露病變，并根據(jù)不同患者的需求及具體病情選擇輸卵管切除術(shù)、輸卵管切開(kāi)取胚等[5-6]。此外，腹腔鏡治療卵巢破裂患者可有效清理病灶，利于電凝止血或縫合止血；腹腔鏡治療卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)患者可復(fù)位后行卵巢囊腫剔除術(shù)及患側(cè)附件切除；腹腔鏡治療盆腔膿腫患者可切除其病變組織，若有生育要求可行輸卵管切開(kāi)引流，經(jīng)盆腔灌注消炎藥[7]。需要注意的是，若患者合并嚴(yán)重心、肺功能障礙，生命體征不穩(wěn)定，不能耐受氣腹等情況，則無(wú)法行腹腔鏡治療。

2 腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮腔與子宮肌層以外的部位，可能侵犯全身任何部位，屬于常見(jiàn)的婦科疾病[8]。子宮內(nèi)膜異位癥具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)等特征，可導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重危害患者的身心健康，若病灶直徑>1 cm，則難以通過(guò)藥物予以清除[9]。在腹腔鏡下治療子宮內(nèi)膜異位癥患者可采取病灶減滅術(shù)、囊腫剝除術(shù)或燒灼術(shù)、盆腔神經(jīng)阻斷術(shù)等，且經(jīng)腹腔鏡放大可發(fā)現(xiàn)肉眼難以觀察到的微小病灶，避免殘余病灶復(fù)發(fā)[10]。此外，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用藥物有助于鞏固療效。但若病灶位于腹膜外，腹腔鏡的診治難度往往較大，難以完全切除病灶，故此類(lèi)患者需采取開(kāi)腹手術(shù)。

3 腹腔鏡在婦科良性腫瘤治療中的應(yīng)用

子宮肌瘤為婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，是指子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，可導(dǎo)致月經(jīng)異常、陰道分泌物異常、下腹部不適等，甚至?xí)恋K受精卵著床，影響妊娠，必要時(shí)需行手術(shù)治療[11]。目前，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤患者往往會(huì)依據(jù)患者的年齡、生育要求、肌瘤大小及位置等選擇適宜的方案，其中，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)最易被患者接受，可保留子宮的完整性。但該術(shù)式存在諸多局限性，患者一般需符合肌瘤直徑在4～10 cm、位于壁間或漿膜下及蒂肌瘤、肌瘤數(shù)≤10個(gè)等條件[12]。若存在妊娠子宮、子宮有惡性腫瘤征兆、腫瘤生長(zhǎng)部位特殊等情況，均無(wú)法采取腹腔鏡手術(shù)治療[13]。腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)及鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)可將子宮體及子宮頸內(nèi)膜組織切除，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，而且保留了子宮頸組織，保持正常的盆底結(jié)構(gòu)及陰道長(zhǎng)度，但還可能因?yàn)闅埩魧m頸管腔發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[14]。子宮肌瘤伴子宮頸及子宮內(nèi)膜病變一般采取腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)及子宮全切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)可同時(shí)處理盆腔粘連、附件腫瘤，手術(shù)難度較低，安全性高[15]。子宮全切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)均能完全切斷子宮附著韌帶及血管，經(jīng)陰道取出子宮，術(shù)中需配合先進(jìn)的超聲刀完成操作，利于確保成功切斷子宮主韌帶及子宮骶骨韌帶[16]。此外，良性成熟性畸胎瘤、上皮性囊腫以及卵巢冠囊腫等良性腫瘤首選腹腔鏡手術(shù)，一般采取囊腫剝除或附件切除術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，皮樣囊腫、黏液性囊腺瘤等腹腔鏡禁忌疾病如今可通過(guò)術(shù)中反復(fù)沖洗盆、腹腔，預(yù)防囊腫內(nèi)容物及黏液流入腹腔引起化學(xué)性腹膜炎及腹膜種植，避免囊腫殘留及腹腔污染，保證手術(shù)安全性。

4 腹腔鏡在婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用

宮頸癌、卵巢癌屬于常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。宮頸癌作為婦科僅次于乳腺癌的惡性腫瘤，可利用腹腔鏡完成分期診斷和廣泛根治性切除，早期宮頸癌可行根治性陰式宮頸切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，在腹腔鏡下可明確病變的位置，利用放大技術(shù)可暴露出血點(diǎn)，保證操作的精準(zhǔn)性，減少對(duì)內(nèi)臟器官的損傷，具有病灶切除徹底、有效及安全的優(yōu)勢(shì)[17]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為宮頸癌的危險(xiǎn)因素，而腹腔鏡檢查及掃描可有效完成淋巴結(jié)清掃，降低危險(xiǎn)性。雖然腹腔鏡手術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)卵巢癌的分期診斷和根治，但部分學(xué)者認(rèn)為，卵巢癌患者采用腹腔鏡手術(shù)治療的難度較大，若導(dǎo)致手術(shù)失敗，會(huì)加速腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[18]。若為早期、低?；虻投鹊膼盒月殉舶?，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的5年生存率與開(kāi)腹手術(shù)相近，在把握好適應(yīng)證和禁忌證的情況下，腫瘤直徑<10 cm、無(wú)明顯轉(zhuǎn)移灶的卵巢癌患者可采取腹腔鏡手術(shù)治療。此外，腹腔鏡還可協(xié)助完成卵巢癌的二次探查和細(xì)胞減滅術(shù)治療[19]。

5 腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病治療中的應(yīng)用難點(diǎn)及展望

5.1 腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病治療中的應(yīng)用難點(diǎn)

隨著腹腔鏡在婦科疾病中的廣泛應(yīng)用，其療效及預(yù)后效果逐漸被人們所認(rèn)可，適應(yīng)證的范圍也得以拓展。常見(jiàn)的婦科腹腔鏡術(shù)式包括盆腔粘連松解術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、膀胱頸腹膜外懸吊術(shù)、廣泛性全子宮切除術(shù)等。腹腔鏡除治療價(jià)值外，還具有較高的診斷價(jià)值，可對(duì)疑似婦科盆腔腫塊進(jìn)行明確診斷，避免盲目開(kāi)腹手術(shù)治療對(duì)機(jī)體造成的損害。而對(duì)于確診患者需盡早行手術(shù)治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。術(shù)中通過(guò)建立二氧化碳人工氣腹，繼而對(duì)膈肌造成定向的壓力，使呼吸阻力升高，肺順應(yīng)性降低，可確保手術(shù)的順利進(jìn)展。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)，所涉及醫(yī)療器械設(shè)備眾多，部分醫(yī)院無(wú)法滿足該條件。因此，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)方案的實(shí)施，需行適應(yīng)范圍評(píng)估，認(rèn)真分析手術(shù)實(shí)施的主、客觀條件[20]。雖然目前我國(guó)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)操作者仍有諸多要求，操作者只有十分熟悉腹腔鏡手術(shù)器械，才能夠借助腹腔鏡探視下獲得的二維圖像完成操作，且保證器械操作的精準(zhǔn)度，完成牽拉、觸碰組織等操作。由于腹腔鏡下缺乏直接的觸覺(jué)功能，對(duì)醫(yī)師的心態(tài)、敏感度及熟練度要求較高，尤其在婦科惡性腫瘤治療中，需完成大血管和神經(jīng)解剖。

5.2 婦科疾病治療中腹腔鏡新技術(shù)的應(yīng)用

雖然腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病治療中存在諸多難點(diǎn)，但醫(yī)師通過(guò)訓(xùn)練可克服諸多困難，保證手術(shù)的有效性和安全性。隨著腹腔鏡新技術(shù)的不斷開(kāi)展，治療效果可被進(jìn)一步提升。顯微腹腔鏡是直徑為2 mm的腹腔鏡，適用于疾病診斷及較小的手術(shù)操作，如輕度粘連分離、活檢、二探手術(shù)、卵巢囊腫剝除等，相對(duì)腹腔鏡切口更小，疼痛程度更輕，且可在局部麻醉下操作。腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧篂樵斐墒中g(shù)困難的重要因素，而無(wú)氣腹腹腔鏡則可改進(jìn)氣腹腹腔鏡弊端，其主要利用特制的腹壁牽引器牽引腹壁，可提高手術(shù)的安全性。經(jīng)陰道注水腹腔鏡可通過(guò)經(jīng)后穹窿穿入腹腔，灌入0.9%氯化鈉注射液，可替代二氧化碳作為膨脹腹腔的介質(zhì)，適用于活檢及輕度粘連的分離術(shù)，但其視野存在局限性。腹腔鏡手術(shù)中還可利用具備自動(dòng)化、遠(yuǎn)程通信、計(jì)算機(jī)技術(shù)的機(jī)器人完成手術(shù)治療，可獲得三維視覺(jué)，提高操作精確性和靈活性，但該技術(shù)缺乏握力及壓力反饋系統(tǒng)，尤其費(fèi)用高、安裝費(fèi)時(shí)、煩瑣，難以普及應(yīng)用。在未來(lái)研究領(lǐng)域中，需加強(qiáng)關(guān)于腹腔鏡與自動(dòng)化、遠(yuǎn)程通信、計(jì)算機(jī)技術(shù)的深度融合，實(shí)現(xiàn)腹腔鏡的人工智能，提升術(shù)腹腔鏡設(shè)備在婦科病臨床應(yīng)用中的精準(zhǔn)度，進(jìn)一步提升手術(shù)操作的可行性和適用性。

綜上所述，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)在婦科疾病治療中的普及應(yīng)用，臨床可依據(jù)具體疾病及患者差異特征選擇適宜的手術(shù)方式，尤其可實(shí)現(xiàn)惡性腫瘤的早期診斷及根治。腹腔鏡手術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，需具備熟練掌握腹腔鏡操作能力，熟知各種疾病涉及的解剖位置及相互毗鄰關(guān)系，同時(shí)需具備創(chuàng)新思維，才能保證最佳的手術(shù)效果。