B超引導下靜脈內心電圖輔助定位在腫瘤患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管術中的應用效果

鄭雪梅

莆田學院附屬醫(yī)院血液內分泌科 (福建莆田 351100)

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)置管術是腫瘤患者靜脈化療給藥的一種常用手段，具有操作簡單易行的特點。在行PICC置管術時，主要選擇患者的外周淺表靜脈為穿刺點，以避免反復靜脈穿刺給患者造成的身心痛苦[1]。但若導管尖端位置不正確或置入深度不合理，將會影響PICC的使用壽命，甚至增加患者血栓與靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。以往臨床在實施PICC置管術時，醫(yī)護人員主要采用傳統(tǒng)的穿刺方法進行定位，穿刺后再通過X線攝片觀察導管尖端的位置，操作復雜，且有一定的輻射，導致臨床應用受限。靜脈內心電圖引導是一種新型的導管定位方法，具有定位精準、費用低等特點，醫(yī)護人員可通過靜脈內心電圖能對PICC尖端位置進行監(jiān)測與調整，有利于減輕工作量[2]?；诖耍狙芯刻接態(tài)超引導下靜脈內心電圖輔助定位在腫瘤患者PICC置管術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月于我院接受PICC置管術的80例腫瘤患者為研究對象，依據PICC置管方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男25例，女15例；年齡35～70歲，平均(49.57±3.40)歲；疾病類型，肺癌12例，淋巴瘤6例，乳腺癌10例，胃癌6例，鼻咽癌6例；置管靜脈，左肱靜脈7例，右肱靜脈11例，右貴要靜脈10例，左貴要靜脈12例。觀察組男20例，女20例；年齡38～70歲，平均(49.68±3.46)歲；疾病類型，肺癌9例，淋巴癌9例，乳腺癌8例，胃癌7例，鼻咽癌7例；置管靜脈，左肱靜脈10例，右肱靜脈8例，右貴要靜脈8例，左貴要靜脈14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：經病理組織檢查確診為晚期惡性腫瘤，且于我院行PICC置管術；于上臂置管；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：穿刺處皮膚磨損；有PICC置管術禁忌證，如無法承受插管操作等；心率異常；上肢活動受限；無法正常溝通或不配合導管維護與追蹤；患有傳染性疾?。话橛心δ苷系K。

1.2 方法

兩組均使用美國巴德三向瓣膜式PICC。

對照組按照傳統(tǒng)操作步驟進行PICC置管：首先，根據患者病情合理選擇靜脈穿刺血管；選擇好穿刺血管后，指導患者取半臥位或平臥位，將穿刺側上臂充分外展，使其與軀干保持90°；接下來，測量肘窩上方10 cm臂圍以及預置導管長度；然后，以預穿刺點為起點，沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)，再向下至第三肋間，觀察上腔靜脈情況；最后，嚴格按照穿刺操作流程進行穿刺，通過X線攝片明確導管尖端的位置，若位置不正確，則重新置管，直至X線攝片顯示位置正確。

觀察組在B超(徐州派爾電子有限公司，PL-3018Ⅰ型)引導下靜脈內心電圖輔助定位行PICC置管：首先，醫(yī)護人員協(xié)助患者取平臥位，連接邁瑞Mindray uMEC7多功能心電監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，并調節(jié)監(jiān)護儀心電圖狀態(tài)，確保P波清晰；接下來，記錄置管前患者體表心電圖，選擇靜脈血管，測量導管置入長度，并將導管送入靜脈血管，待送至測量長度為5 cm時，將導管頭部擺正，調出Ⅱ導聯，與導管導絲連接，且以P波變化情況為依據，合理調整導管置入深度；然后，將RA導線隔著B超套件與導管導絲進行連接，確保上腔靜脈中下段1/3的部位為導管尖端所處的位置；最后，撤出支撐導絲，連接至正壓接頭，用注射器抽吸回血，用肝素鹽水做封管處理，并妥善固定導管，在靜脈內心電圖引導下進一步確定導管尖端的位置，若位置不正確則進行調整，直至位置正確。

1.3 評價指標

比較兩組PICC尖端位置正確率、定位所需時間。PICC尖端位置正確判定標準：PICC尖端位于患者上腔靜脈的中下1/3處，且X線檢查結果提示PICC尖端位于患者T6～T8之間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組PICC尖端位置正確率比較

觀察組PICC尖端位置正確率為97.50%(39/40)，高于對照組的75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.538，P=0.003)。

2.2 兩組定位所需時間比較

觀察組定位所需時間為(28.61±7.05)min，短于對照組的(42.04±10.67)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.450，P=0.010)。

3 討論

PICC置管術是腫瘤化療患者在治療過程中需要進行的操作，臨床指出，PICC尖端位置應位于上腔靜脈中下1/3處，最佳位置是靠近上腔靜脈與右心房入口的交界處。傳統(tǒng)的PICC尖端定位術受血管分叉彎曲、靜脈瓣、血管生成等因素的影響，極易出現導管走位、導管過深或過淺等情況，無法保障一次操作到位。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展與完善，靜脈內心電圖技術因具有傷害小、操作簡單等優(yōu)勢被臨床廣泛用于PICC置管術中[3-5]。何翠琴等[6]的研究結果顯示，應用B超引導下心電圖定位對60例婦科腫瘤患者進行PICC置管術的成功率為100.00%。本研究結果顯示，觀察組PICC尖端位置正確率為97.50%，明顯高于對照組，與上述研究結果相似，表明在對腫瘤患者行PICC置管術時應用B超引導下靜脈內心電圖輔助定位，可提高導管尖端位置正確率[7-9]。經分析，其原因為，靜脈內心電圖中P波的振幅變化情況可反映PICC尖端所處的位置，有助于醫(yī)護人員在術中隨時調整導管的方向和位置，確保導管置于正確的位置[10-13]；若在PICC置管術的實施過程中已將導管送至預備長度，但心電圖P波振幅無任何變化，則說明導管存在異位或局部打折現象；總之，醫(yī)護人員可根據P波的振幅變化情況判斷導管尖端是否處于正確的靜脈部位[14-15]。本研究結果顯示，觀察組定位所需時間短于對照組，表明在對腫瘤患者行PICC置管術時應用B超引導下靜脈內心電圖輔助定位，可縮短定位所需時間。經分析，其原因為，通過靜脈內心電圖對導管位置進行定位，便于醫(yī)護人員根據心電圖P波的振幅變化隨時調整導管位置，直至特征性P波出現，從而保證導管尖端位于患者SVC右心房入口上方2 cm處，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，靜脈內心電圖更加簡單可靠、準確有效，可減輕醫(yī)護人員工作量，顯著提高定位效率，實現準確定位的目的。

綜上所述，在對腫瘤患者行PICC置管術時應用B超引導下靜脈內心電圖輔助定位,可保證導管尖端處于正確的位置，并縮短定位所需時間。