結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展之路
——回顧“十三五”展望“十四五”

王黎霞

2021年是開啟“十四五”規(guī)劃的第一年，距離實現(xiàn)聯(lián)合國“2030年可持續(xù)發(fā)展議程”結(jié)核病控制目標和“2035年終止結(jié)核病流行”目標，只剩下10年和15年的時間，也將是結(jié)核病防治邁上新臺階的一年。

“十三五”期間結(jié)核病防治取得長足發(fā)展

黨中央、國務(wù)院高度重視結(jié)核病防治工作，將結(jié)核病防治戰(zhàn)略寫入了2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規(guī)劃綱要》，這是我國履行對聯(lián)合國“2030可持續(xù)發(fā)展議程”承諾的重要舉措。2017年國務(wù)院印發(fā)了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》，2019年八部委印發(fā)的《遏制結(jié)核病行動計劃(2019—2022年)》，細化了實現(xiàn)結(jié)核病防治長遠目標的近期路線圖和時間表。

為全面落實結(jié)核病防治策略和措施，國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱“國家衛(wèi)生健康委”)編制了相關(guān)的標準和技術(shù)指南。2018年下發(fā)的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》和《WS 196—2017 結(jié)核病分類》標準，將分子生物學(xué)技術(shù)作為結(jié)核病診斷的重要手段寫入其中；2020年下發(fā)了《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》(以下簡稱“《規(guī)范》”)。新《規(guī)范》增加了7個方面的“新”內(nèi)容，一是細化了新型防治服務(wù)體系的職能和任務(wù)；二是采納了新診斷及分類標準；三是規(guī)范了新診斷技術(shù)的應(yīng)用；四是增加了包含新藥的耐藥治療方案；五是推行了“互聯(lián)網(wǎng)+”手段輔助患者治療管理模式；六是首次從規(guī)劃層面明確了高危人群預(yù)防性治療策略(全新舉措)；七是強化和更新了重點人群的防控措施。

2016年以來，我國結(jié)核病防治工作取得了長足進展，主要指標呈現(xiàn)以下5個特點：一是普通肺結(jié)核治療率及治療成功率保持較高水平；二是確診患者病原學(xué)陽性比例明顯提升；三是利福平耐藥/耐多藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)及治療覆蓋率逐年提高；四是2015—2019年結(jié)核病發(fā)病率年遞降率明顯高于全球平均水平；五是死亡率保持較低水平并持續(xù)下降。

“十三五”期間的一項重要使命是探索結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機制。國家衛(wèi)生健康委與比爾及梅琳達·蓋茨基金會在第一期和第二期項目合作的基礎(chǔ)上，于2016—2019年開展了第三期項目合作，在我國東部、中部和西部各選擇了一個省，全面推廣結(jié)核病控制綜合模式。圍繞傳染源控制這一核心策略，實施“三新一加強”一攬子措施。一是應(yīng)用新的診斷技術(shù)；二是運行新的治療管理模式，制定了診療服務(wù)包并應(yīng)用新的患者管理技術(shù)；三是采用新的籌資支付模式，建立多渠道籌資機制并改革支付方式，降低患者經(jīng)濟負擔(dān)；最后是加強新型的結(jié)核病服務(wù)體系，明確了疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)分工、合作機制及其工作流程。通過項目的實施，全面提升了項目地區(qū)結(jié)核病防治工作實施質(zhì)量，3個省份均提前實現(xiàn)了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》核心指標，積累了可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗，起到了示范引領(lǐng)作用。

困難及挑戰(zhàn)依然嚴峻

盡管“十三五”期間結(jié)核病防治取得了顯著的成效，但是在以下4個方面依然存在問題及挑戰(zhàn)。

一、技術(shù)策略的落實方面

幾十年來，我國重點實施“治療即預(yù)防”的結(jié)核病防治策略，通過早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范診療及管理治愈患者來控制傳染源，這是結(jié)核病控制最核心的策略。但是在有些地區(qū)，這方面的基礎(chǔ)性工作尚存在問題，體現(xiàn)在診斷、治療、隨訪、管理各個環(huán)節(jié)實施不規(guī)范、落實不到位。新診斷技術(shù)的應(yīng)用需進一步加強和規(guī)范。

耐藥結(jié)核病防治工作依然是難點問題。盡管耐藥結(jié)核病防治工作在“十三五”期間進展顯著，但“三低一高”(即耐藥患者發(fā)現(xiàn)率低、納入治療率低、治療成功率低和耐藥率高)問題依然沒有實質(zhì)性改變。

針對潛伏性結(jié)核感染者的預(yù)防性治療工作，《規(guī)范》中提出要優(yōu)先在5歲以下密切接觸者、HIV感染/AIDS患者和與肺結(jié)核患者密切接觸的學(xué)生等新近感染者等重點人群中開展?jié)摲越Y(jié)核感染預(yù)防性治療工作。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國先后有21個省開展了不同程度的潛伏性結(jié)核感染預(yù)防性治療工作，還有10個省尚未開展。在實施過程中遇到的主要困難是沒有這方面的政策和經(jīng)費支持，其次是供需雙方對此項措施的認知和接受還存在一定的問題。

二、結(jié)核病防治體系方面

各級、各類結(jié)核病防治隊伍人員數(shù)量不足，防治能力需要進一步提高；與職責(zé)履行相適應(yīng)的保障和激勵機制尚不健全；疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)之間尚未完全實現(xiàn)結(jié)核病“防、治、管”的有機配合和無縫銜接；感染控制措施不到位，醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核病的風(fēng)險高，相應(yīng)的保護及激勵政策缺失。

三、供需雙方的保障方面

對于結(jié)核病患者來說，中央財政提供了初診的痰涂片和胸片檢查、一線抗結(jié)核藥品費用。由于結(jié)核病治療主要以門診治療為主，基本醫(yī)療保險門診覆蓋率低，報銷水平低。盡管住院患者的報銷比例相對較高，但由于部分診療項目及二線抗結(jié)核藥品未納入醫(yī)療保險報銷范圍，或僅為乙類和丙類項目，導(dǎo)致患者的實際報銷比例也不高。基于上述情況，患者的直接醫(yī)療費用負擔(dān)不輕，再加上患者診療期間發(fā)生的直接非醫(yī)療費用及間接費用，結(jié)核病患者的經(jīng)濟負擔(dān)較為嚴重，這與到2020年要實現(xiàn)不能有一個家庭因結(jié)核病而發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的目標還有很大差距。

對于提供結(jié)核病防治服務(wù)的供方而言，各地的結(jié)核病防治經(jīng)費投入?yún)⒉畈积R，越是西部欠發(fā)達地區(qū)，疫情越重，工作經(jīng)費越不足。經(jīng)費不足必然影響各級、各類結(jié)核病防治機構(gòu)，導(dǎo)致其不能按照要求完成結(jié)核病防治工作任務(wù)。結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生職責(zé)的補償機制沒有落實。

四、藥品供應(yīng)問題

中央財政提供了一線抗結(jié)核藥品的經(jīng)費保障，而耐藥結(jié)核病患者需要的二線抗結(jié)核藥品的情況不容樂觀，少數(shù)地區(qū)用地方經(jīng)費采買分發(fā)，多數(shù)地區(qū)由定點醫(yī)療機構(gòu)采買，患者的藥費由醫(yī)療保險報銷一部分。二線抗結(jié)核藥品的供應(yīng)存在四大問題：需求量小、價格高(尤其是新藥價格太貴)、供應(yīng)不暢、患者負擔(dān)不起。藥品問題直接影響到耐藥結(jié)核病患者的治療及轉(zhuǎn)歸，造成耐藥結(jié)核病的廣泛傳播。

結(jié)核病防治措施得不到扎實、有序地落實，其根本的原因是體系支撐及保障不足造成的，這是需要破解的瓶頸問題。

新機遇和新發(fā)展

一、健康中國建設(shè)

黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》(以下簡稱“《建議》”)，提出了“全面推進健康中國建設(shè)”的重大任務(wù)。結(jié)核病作為重點傳染病被寫入其中。《建議》明確指出，“建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機制，加強人才隊伍建設(shè)，改善疾控基礎(chǔ)條件，完善公共衛(wèi)生服務(wù)項目，強化基層公共衛(wèi)生體系”“落實醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任，加快建設(shè)分級診療體系，加強公立醫(yī)院建設(shè)和管理考核，推進國家組織藥品和耗材集中采購使用改革”，均是與結(jié)核病防治息息相關(guān)的戰(zhàn)略。

二、《中華人民共和國傳染病防治法》的修訂

國家衛(wèi)生健康委于2020年10月2日正式公布了《中華人民共和國傳染病防治法》(修訂草案征求意見稿)(簡稱“《征求意見稿》”)，向社會公開征求意見。其中，與結(jié)核病防治體系及保障相關(guān)的內(nèi)容包括：一是要將傳染病防治必需的藥品、醫(yī)療器械、診療項目納入醫(yī)保支付范圍并實行動態(tài)調(diào)整，對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費用；二是縣級以上人民政府應(yīng)當足額保障疾病預(yù)防控制機構(gòu)的建設(shè)、設(shè)備、工作和人員經(jīng)費，要足額保障醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)疾病預(yù)防控制任務(wù)所需經(jīng)費；三是對從事傳染病防控的人員以及在生產(chǎn)、工作中接觸傳染病病原體的其他人員采取有效的衛(wèi)生防護措施和醫(yī)療保健措施，給予適當津貼等。

《建議》和《征求意見稿》作出的戰(zhàn)略部署，都是結(jié)核病防治事業(yè)發(fā)展所需要的利好政策，是破解我國結(jié)核病防治面臨的瓶頸問題的制勝法寶，是將結(jié)核病防治融入所有政策保障體系和結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展的重大機遇。

三、新《規(guī)范》的出臺

新《規(guī)范》對今后一段時間的結(jié)核病防治策略及措施做出了明確的要求，這是各級、各類結(jié)核病防治機構(gòu)及人員的工作規(guī)范，應(yīng)當予以全面、扎實地落實。

傳染源控制仍然是結(jié)核病防治最核心的策略，同樣是預(yù)防耐藥結(jié)核病的策略。國家衛(wèi)生健康委與比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病控制項目的寶貴經(jīng)驗應(yīng)該全面推廣。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)當加強重點人群健康教育及主動發(fā)現(xiàn)。

在尚沒有更有效疫苗的情況下，針對重點人群開展?jié)摲越Y(jié)核感染的篩查和預(yù)防性治療是快速降低結(jié)核病發(fā)病率、實現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”的目標的關(guān)鍵措施之一。新《規(guī)范》中首次提出了對結(jié)核病高發(fā)人群開展預(yù)防性治療的策略，在下一步的實施中，各地要根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況穩(wěn)妥、有序地推進預(yù)防性治療工作。尚未開展的地區(qū)，可試點先行，再逐步推廣；已開展過的地區(qū)，要在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上推廣實施。在預(yù)防性服藥對象的選擇上，將在學(xué)校等聚集性場所出現(xiàn)聚集性疫情時的近期感染者、病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者，特別是兒童密切接觸者，以及HIV感染/AIDS患者等人群作為優(yōu)先選擇的人群。

四、公共衛(wèi)生救治能力建設(shè)

2020年，國家發(fā)展和改革委員會、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》，各地都在積極落實。如何將結(jié)核病的救治有機融入整個公共衛(wèi)生救治這項系統(tǒng)工程？筆者認為，可以將《征求意見稿》提出的“病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者需在傳染期內(nèi)進行規(guī)范隔離治療”的新舉措與之對接，作為“平戰(zhàn)結(jié)合”中“平時”的常規(guī)項目，“戰(zhàn)時”服從統(tǒng)一調(diào)度。

五、數(shù)字健康技術(shù)的蓬勃發(fā)展

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的蓬勃發(fā)展，中國結(jié)核病防治人員抓住這個新機遇，在全球范圍率先開展了應(yīng)用電子藥盒提高患者治療依從性的科學(xué)研究。研究成果已成為世界衛(wèi)生組織推薦電子藥盒輔助患者管理決策的重要依據(jù)，引領(lǐng)全球“互聯(lián)網(wǎng)+”患者管理新潮流。除了電子藥盒，其他智能工具[如移動設(shè)備應(yīng)用程序(APP)]也被應(yīng)用于肺結(jié)核患者治療管理工作中。這些工具在方便患者服藥、方便醫(yī)生督導(dǎo)，增進醫(yī)患互動、提高患者治療依從性上取得了豐碩成果，智能工具的應(yīng)用呈現(xiàn)出了百花齊放的局面。

借助于醫(yī)療影像大數(shù)據(jù)及圖像識別技術(shù)的發(fā)展優(yōu)勢，人工智能(AI)醫(yī)學(xué)影像成為我國目前AI與醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用結(jié)合最成熟的領(lǐng)域。國內(nèi)自主研發(fā)用于結(jié)核病醫(yī)學(xué)影像輔助診斷的AI技術(shù)十分多樣化，此類技術(shù)的應(yīng)用在提高診斷準確度的同時，也提升了醫(yī)務(wù)人員影像閱片的工作效率，深受基層醫(yī)療機構(gòu)的歡迎。

同時，國家和各地區(qū)還利用遠程醫(yī)療和遠程教育網(wǎng)絡(luò)，開展了大量的結(jié)核病防治技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，不僅提高了結(jié)核病防治人員的能力，也節(jié)省了培訓(xùn)經(jīng)費。

綜上所述，可持續(xù)發(fā)展是實現(xiàn)“2030年可持續(xù)發(fā)展議程”結(jié)核病控制目標和“2035年終止結(jié)核病流行”目標的前提保障。筆者認為，可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在“3個全面”上：一是結(jié)核病防治措施得到“全面”落實；二是“三位一體”體系“全面”融合發(fā)展；三是結(jié)核病防治“全面”融入所有政策保障體系。展望“十四五”，我國的結(jié)核病防治事業(yè)前景光明，是構(gòu)建與確立可持續(xù)發(fā)展長效機制的最佳時期。