多發(fā)性骨髓瘤18F-FDG PET/CT顯像的診斷價值

賈志斌

(東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110)

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤是以骨髓漿細胞異常增生并伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈過度生成為特征的惡性腫瘤，患者多合并多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥及腎臟損害等，并且由于正常免疫球蛋白生成受抑，患者容易出現(xiàn)各種細菌感染[1-4]。該病早期缺乏明顯癥狀，有著較高誤診率，隨著病程進展，患者可出現(xiàn)復(fù)雜但缺乏特征性的癥狀及體征，若不積極治療，患者生命安全會受到嚴重威脅。PET/CT通過將PET與CT整合在一臺儀器上以形成完成顯像系統(tǒng)，其可快速完成對患者的全身掃描，同時獲得CT解剖圖像及PET功能代謝圖像，這可讓臨床醫(yī)師在了解患者生物代謝信息的同時獲得精準(zhǔn)的解剖定位，從而對疾病做出準(zhǔn)確判斷[5-6]。目前，臨床多應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像來評估MRI及CT檢查發(fā)現(xiàn)的髓外占位病變及溶骨性病變的腫瘤活性，其也會被用于多發(fā)性骨髓瘤療效評估，但在多發(fā)性骨髓瘤初診中研究較少。故本次研究將21例多發(fā)性骨髓瘤患者作為研究對象，探究18F-FDG PET/CT顯像的臨床特點，以下為具體報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年3月至2021年3月本院收治的21例多發(fā)性骨髓瘤患者一般資料進行回顧性分析，所有患者于治療前進行18F-FDG PET/CT顯像檢查。男11例，女10例，年齡45-77(62.2±9.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO造血與淋巴組織腫瘤分類中多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未接受放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤病史或同時伴有其他惡性腫瘤。

1.2 方法

檢查前叮囑患者禁食至少6h，于靜脈注射放化純度超過95%的18F-FDG，0.1-0.15mci/kg。靜 臥60min后 排 尿，采用 Siemens PET/CT Biograph 64 mCT進行顯像檢查，掃描范圍從顱頂至股骨上段。CT掃描參數(shù)：電壓、螺距、層厚分別為120kV、0.8、3mm，依據(jù)掃描部位進行管電流的自動調(diào)節(jié)。PET掃描參數(shù)：3D采集，全身發(fā)射掃描采集10min，采用TureX+TOF重建，顯示矩陣及圖像層厚分別為200×200、3.75mm，圖像顯示及兩種圖像融合包括冠狀、矢狀及橫斷。所有圖像由兩位經(jīng)驗豐富的PET/CT診斷醫(yī)師進行閱片診斷，采用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)，測量感興趣區(qū)的最高標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)。

1.3 觀察指標(biāo)

以局部區(qū)域放射性濃聚為定性依據(jù)，對18F-FDG PET/CT顯像中骨病變、髓外浸潤性病變的形態(tài)、分布特點進行分析。以測定的SUVmax為定量標(biāo)準(zhǔn)，對病變代謝特點進行描述。

2 結(jié)果

2.1 骨病變及累及部位

21例多發(fā)性骨髓瘤患者的18F-FDG PET/CT顯像顯示，骨病變表現(xiàn)：累及脊柱構(gòu)成比最高，為85.71%(18/21)，其次為盆骨和肋骨構(gòu)成比，分別為76.19%(16/21)、71.43%(15/21)；累及四肢長骨、顱骨、肩胛骨、胸骨構(gòu)成比依次為57.14%(12/21)、47.62%(10/21)、38.10%(8/21)、28.57%(6/21)。累 及 三 個 部 位及以上患者構(gòu)成比為85.71%(18/21)，全身骨骼彌漫性病變構(gòu)成比為23.81%(5/21)。

2.2 骨病變表現(xiàn)

臨床以溶骨性骨質(zhì)破壞最為常見，構(gòu)成比為90.48% (19/21)?？梢姶╄彉蛹跋x蝕樣骨質(zhì)破壞14例(66.67%)，膨脹性骨質(zhì)破壞5例(23.81%)；骨質(zhì)破壞邊緣伴硬化和未發(fā)現(xiàn)硬化 分 別 為3例(14.29%)、16例(76.19%)，SUVmax為2.15-12.57(6.61±3.87)。骨髓腔內(nèi)或骨旁出現(xiàn)軟組織腫塊患者構(gòu)成 比 為57.14%(6/21)，SUVmax為2.21-6.13(4.22±1.24)。骨髓腔密度未改變或密度輕度增高各1例，SUVmax分別為7.26、10.23。骨質(zhì)密度改變并伴有病理性骨折構(gòu)成比為14.29%(3/21)，發(fā)生于肋骨和脊柱分別計1例、2例。

2.3 髓外浸潤病變表現(xiàn)

4例患者出現(xiàn)髓外浸潤病變表現(xiàn)，腹膜或小網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫大患者計2例，SUVmax為4.56-9.81(7.22±2.98)；脾臟彌漫性放射性攝取增高2例，SUVmax分別為4.10、5.13。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤屬于漿細胞惡性增殖性疾病，目前，其缺乏明確病因，臨床認為分子細胞遺傳異常、輻射、病毒感染等可能與該病的發(fā)生相關(guān)。另外，職業(yè)環(huán)境、生活方式及慢性抗原刺激等在多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生中也有著一定作用。數(shù)據(jù)顯示，多發(fā)性骨髓瘤在中老年人群中有著較高發(fā)病率，且表現(xiàn)出明顯的性別差異[7-8]。我國尚無多發(fā)性骨髓瘤的確切流行病學(xué)資料，統(tǒng)計顯示其發(fā)生率約為1.0/10萬，但近年來有逐漸增高趨勢。多發(fā)性骨髓瘤癥狀多樣，血鈣升高、腎功能不全、貧血及骨痛是最經(jīng)典的四聯(lián)征，患者還會出現(xiàn)感覺異常、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步，多發(fā)性骨髓瘤的緩解率有所提高，但由于疾病最終仍會復(fù)發(fā)或進展，因此患者中位生存期僅有3-4年。由于該病屬于惡性腫瘤性疾病，因此在患者出現(xiàn)疑似癥狀后應(yīng)立即前往醫(yī)院就醫(yī)檢查，臨床需綜合患者病史、癥狀表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查以了解患者情況，盡可能早期確診并開展相關(guān)治療[9]。

將近90%的多發(fā)性骨髓瘤患者疾病進展中會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞、病理性骨折等骨病。在各種影像學(xué)檢查中，只有骨小梁破壞超過30%時，X線才會顯示陽性，因此約五分之一的患者在確診時X線檢查依舊為陰性。在CT檢查中，骨髓浸潤但無骨皮質(zhì)改變時無法進行疾病分期，在治療中，骨質(zhì)長期無明顯改善也無法對療效進行評判。MRI可在早期顯示骨髓內(nèi)彌漫性異常漿細胞浸潤，但其存在掃描局限性。全身MRI需要較長檢查時間，而且會造成較高檢查費用[10]。相較之下，18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤診斷中有多種優(yōu)勢。(1)廣泛的掃描范圍可實現(xiàn)全身顯像，充分顯示全身骨病變及分布情況，這有利于疾病的鑒別診斷及分期。(2)多發(fā)性骨髓瘤早期骨髓瘤細胞分布較為分散，穿刺難以將瘤細胞抽取出來，而CT解剖顯像與PET功能顯像的有機結(jié)合可顯示早期骨髓漿細胞浸潤情況，同時還能將高活性病變及病灶活性中心凸顯出來，這可極大的提升疾病檢出率及穿刺活檢陽性率。(3)有研究表明，多發(fā)性骨髓瘤患者經(jīng)過有效治療后會表現(xiàn)出病灶18F-FDG代謝減低或恢復(fù)正常，這一表現(xiàn)在CT圖像中并不明顯。而PET/CT對這一情況有更高的敏感性及陽性預(yù)測值，這可實現(xiàn)對治療效果的評估，同時還能避免過度治療引發(fā)的毒副反應(yīng)。18F-FDG是一種葡萄糖類似物，其可被葡萄糖利用率較高的細胞所攝取。在該類細胞中，葡萄糖會被磷酸化過程阻止以原有完整形式從細胞中釋放出來。最終，18F-FDG的分布情況可反映出體內(nèi)細胞對葡萄糖的攝取及磷酸化情況[11]。因此，18F-FDG通常被用于腫瘤成像。在實際應(yīng)用時，通過將18F-FDG溶液于患者靜脈注入，待其在體內(nèi)充分分布后，通過PET/CT掃描儀進行一系列掃描可完成檢查。在此期間，患者需減少不必要的身體活動以降低肌肉對放射性葡萄糖的攝取，避免出現(xiàn)不必要的偽影。

本次研究中，18F-FDG PET/CT顯像可觀察到骨病累及脊椎、盆骨、肋骨等多個部位，而常規(guī)的X線、CT無法由一次檢查同時顯示，這表明18F-FDG PET/CT相較于常規(guī)檢查有更高的病灶檢出率。在骨病變形態(tài)方面，穿鑿樣溶骨性破壞最為常見，患者還存在骨質(zhì)疏松情況，這可能與骨質(zhì)破壞的發(fā)展快慢相關(guān)。這種病理性破壞多發(fā)生于骨與骨髓的接觸面，首先會出現(xiàn)骨小梁的骨質(zhì)丟失，表現(xiàn)出病理性的骨質(zhì)疏松，進而由于骨皮質(zhì)變薄逐漸演變?yōu)槎喟l(fā)片狀骨質(zhì)缺損。這表明骨質(zhì)破壞的嚴重程度在疾病不同階段會表現(xiàn)出差異性，因此可據(jù)此進行疾病分期[12-13]。本次研究顯示出多發(fā)性骨髓瘤病灶代謝活性差異較大，這可能是骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)瘤細胞數(shù)量及活躍程度不同導(dǎo)致的。有研究指出[14-15]，病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值與病灶進展速度及預(yù)后相關(guān)，當(dāng)其數(shù)值增高時往往表示疾病進展較快且預(yù)后不良，因此在骨髓腔密度未出現(xiàn)明顯改變或輕度增高患者中，18F-FDG PET/CT對活檢部位的選擇有著較大指導(dǎo)意義。

除了骨病變外，骨髓外浸潤病變情況也能通過PET/CT檢測出來。多發(fā)性骨髓瘤復(fù)雜的臨床癥狀及體征正是由于骨髓外浸潤侵犯全身臟器引起的，相較于無骨髓外浸潤病變的患者，已出現(xiàn)這一病理變化的患者生存率要低得多。有國外文獻報道，多發(fā)性骨髓瘤累及骨髓外軟組織或臟器發(fā)生率為10%-16%[16]。本次研究顯示，4例患者出現(xiàn)髓外浸潤病變表現(xiàn)，發(fā)生率為19.05%，發(fā)生率略高于國外文獻報道，這可能與本次研究選取病例有限相關(guān)。還有研究指出，骨髓外浸潤病灶SUV超過4.2且骨髓干細胞移植后SUV持續(xù)上升是影響患者生存期的獨立因素[17]。因此，在多發(fā)性骨髓瘤初診及后期治療過程中，PET/CT可為治療方案的選擇及后期治療效果評估提供重要指導(dǎo)。

但需要注意的是，現(xiàn)階段PET/CT也有著較高檢查費用，這會限制該檢查手段的推廣應(yīng)用。另外，受疾病分期、骨壞死等多種因素影響，18F-FDG PET/CT檢查依舊會出現(xiàn)部分假陰性及假陽性情況。此時，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)18F-FDG PET/CT全身顯像特征及各種影像學(xué)、實驗室檢查來提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，18F-FDG PET/CT在多發(fā)性骨髓瘤治療中的應(yīng)用有著非常高的價值，18F-FDG PET/CT的診斷方法對臨床醫(yī)生對患者的診斷與治療有提供了很大的幫助，該診斷方法為患者爭取到了更多的治療時間，使患者及時的得到有效的治療，該方法可一次明確全身骨病變及髓外浸潤性病變情況，進而為臨床診治提供參考。