成人體外膜肺氧合患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理專家共識(shí)

成人體外膜肺氧合患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理共識(shí)專家組

執(zhí)筆者：張玉俠1*， 諸杜明2*， 潘文彥1，李菁菁1， 仲 駿1， 蔡詩凝1

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)近年來廣泛應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性呼吸和(或)循環(huán)衰竭，適用于危重癥患者[1-2]。危重癥患者由于檢查或治療等需求，常需要被轉(zhuǎn)運(yùn)[3-4]。但目前國內(nèi)外尚無ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)指南或共識(shí)。因此，在國際體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization, ELSO)發(fā)布的ECMO院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合我國轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科牽頭制定成人ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理專家共識(shí)。本共識(shí)涉及ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃、轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接和轉(zhuǎn)運(yùn)管理共六部分，包括22條推薦意見。本共識(shí)適用于ECMO建立后患者需要在同一醫(yī)療單位內(nèi)不同醫(yī)療單元間不借助交通工具的轉(zhuǎn)運(yùn)，供國內(nèi)ECMO護(hù)理人員參考使用，以期提高ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

本共識(shí)采用專家函詢和專家會(huì)議的方法，通過全面系統(tǒng)地查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，獲取ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指南及共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、案例報(bào)道等，在此基礎(chǔ)上由編寫小組成員共同設(shè)計(jì)《成人體外膜肺氧合患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理專家共識(shí)(初稿)》。經(jīng)由上海市多名重癥護(hù)理人員、重癥醫(yī)師以及體外循環(huán)醫(yī)師參與的函詢會(huì)議，就初稿中形成的意見開展深入討論，對(duì)存在爭議的地方通過集體決策，最終匯總推薦意見。在會(huì)議結(jié)束后，對(duì)專家意見進(jìn)行分析和整理，形成專家論證表，內(nèi)容包括推薦意見、證據(jù)來源、證據(jù)質(zhì)量和專家意見，由專家獨(dú)立進(jìn)行判斷，并回收、整理。

依據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[6]，本共識(shí)證據(jù)等級(jí)為1～5。并在JBI FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級(jí)別評(píng)定為“A”和“B”2個(gè)等級(jí)，最終專家同意率在75%以上視為“A級(jí)推薦”，反之為“B級(jí)推薦”。

1 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)原則

整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程以SAFE為首要原則，即持續(xù)監(jiān)護(hù)(sustained monitor)、管理(administrate)、計(jì)劃(fully planning)、評(píng)估(evaluation)。

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

推薦意見1：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)評(píng)估患者病情、生命體征、循環(huán)及呼吸支持情況、意識(shí)狀態(tài)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，確認(rèn)家屬知情同意及簽字(證據(jù)等級(jí)：5 級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前，先由醫(yī)師評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，決定該患者是否需要進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)，隨后由ICU專科護(hù)士對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度進(jìn)行評(píng)估[7]。國內(nèi)相關(guān)共識(shí)建議評(píng)估內(nèi)容包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)(GCS評(píng)分)、呼吸支持情況、循環(huán)支持情況、臨床主要問題以及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[8]；同時(shí)，需將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬，獲得其知情同意并簽字后，方可實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)[9]。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃

推薦意見2：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)路線，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)通道和電梯是否符合ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)空間，事先聯(lián)系醫(yī)療電梯，盡可能壓縮轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)暢通、安全(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

由于ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)攜帶的設(shè)備較多，不易進(jìn)入電梯或無法通過通道，轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃可很好地規(guī)避這類情況的發(fā)生同時(shí)縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。國內(nèi)外危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)[10-11]均指出，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要規(guī)劃路線，確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備能通過轉(zhuǎn)運(yùn)途中的電梯、門廊等。

推薦意見3：轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)建議由1名ICU醫(yī)師主導(dǎo)，至少包括2名ICU專科護(hù)士，可包括體外循環(huán)醫(yī)師和呼吸治療師。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員之間通過溝通協(xié)調(diào)，明確各自轉(zhuǎn)運(yùn)職責(zé)(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見4：參與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過ECMO專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)士工作年限≥5年、能熟練使用搶救設(shè)備，并熟悉危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)觀察要點(diǎn)及搶救措施，具有ECMO日常護(hù)理工作及轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

在ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人員配備方面，哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由1名心胸外科醫(yī)師、1名外科專科醫(yī)師、2名體外循環(huán)師和2名重癥護(hù)理人員組成[12]；一項(xiàng)10年回顧性隊(duì)列研究[13]認(rèn)為，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員至少需要4名，包括重癥醫(yī)師2名、體外循環(huán)醫(yī)師1名、重癥護(hù)士1名；多項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)案例[14-16]中，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由麻醉醫(yī)師1名、心臟外科醫(yī)師1名和體外循環(huán)師(或體外生命支持專家)組成；斯德哥摩爾羅林斯卡ECMO中心[17]轉(zhuǎn)運(yùn)成員由ECMO管理醫(yī)師(麻醉醫(yī)師)1名、ICU護(hù)士1名和置管醫(yī)師1名組成；Foley等[18]回顧了100例ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)案例，其轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)一般包括內(nèi)科醫(yī)師2名和體外生命支持專家2名。由于各單位醫(yī)療資源情況不同，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員的組成應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況來調(diào)整，無論團(tuán)隊(duì)的組成如何，都應(yīng)有1名指定的醫(yī)療主管或轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人來指導(dǎo)轉(zhuǎn)運(yùn)，保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)[19]；同時(shí)，可以組建通力合作、訓(xùn)練有素的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)[7]，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員需分工明確、各司其職。針對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的能力、資質(zhì)，國內(nèi)有研究[20]將ICU工作年限>3年、能級(jí)N3及以上且獲得國或省級(jí)危重癥專科護(hù)士資質(zhì)作為轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士的條件。一項(xiàng)針對(duì)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的國際調(diào)查[21]顯示，40%的中心要求轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員通過ELSO認(rèn)可的臨床ECMO課程并定期參加相關(guān)培訓(xùn)和模擬訓(xùn)練，27%的中心要求參與ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的成員至少有4年ECMO臨床管理經(jīng)驗(yàn)。

4 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備

推薦意見5：制定轉(zhuǎn)運(yùn)清單能指導(dǎo)ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)備工作。內(nèi)容應(yīng)包括人員、儀器(或設(shè)備)、藥物、導(dǎo)管、觀察要點(diǎn)等(證據(jù)等級(jí)：3級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

轉(zhuǎn)運(yùn)清單不僅有利于快速備齊轉(zhuǎn)運(yùn)所需物品、提高工作效率，還可將轉(zhuǎn)運(yùn)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行提示和記錄，有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[22]，提高對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)指南的依從性[23]。ELSO院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南[5]建議，在實(shí)施ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)填寫轉(zhuǎn)運(yùn)清單，以便核查各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善，其內(nèi)容可包括一般信息確認(rèn)、氣道和呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)、轉(zhuǎn)運(yùn)不利條件等[23]。

推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣儲(chǔ)備應(yīng)在充分滿足轉(zhuǎn)運(yùn)需求的基礎(chǔ)上增加30 min。使用5 L的智能化氧氣鋼瓶，可供ECMO至少2瓶(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

推薦意見7：檢查所有儀器的電源儲(chǔ)備情況，建議轉(zhuǎn)運(yùn)過程中攜帶不間斷電源(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見8：建議檢查所有藥物的使用情況，攜帶足量藥物。維持原有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，即以目標(biāo)為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

在轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃中應(yīng)保證氣源、電源的充足，藥物足量，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。首先，在氣源準(zhǔn)備上，為確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，應(yīng)多攜帶1個(gè)氧氣鋼瓶(壓力10 MPa)供ECMO使用[24]，同時(shí)在滿足預(yù)期需要的前提下，應(yīng)再增加30 min的儲(chǔ)備[25]；其次，在電源準(zhǔn)備上，一項(xiàng)回顧性分析[26]發(fā)現(xiàn)因電池故障導(dǎo)致的不良事件較為突出，占總事件的16.67%，因此所有儀器、設(shè)備均應(yīng)保持功能狀態(tài)且電量充足[11,25]，特別需針對(duì)ECMO電源配備不間斷電源[5,27-28]，以滿足ECMO在出現(xiàn)電源故障時(shí)的電力需求[28]；最后，在藥物準(zhǔn)備上，指南指出轉(zhuǎn)運(yùn)過程中攜帶的藥物預(yù)計(jì)使用時(shí)間應(yīng)超過預(yù)計(jì)的最長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[29]，途中維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可予以調(diào)節(jié)[10]。

推薦意見9: 轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查各類導(dǎo)管深度，為預(yù)防非計(jì)劃性拔管應(yīng)使用約束帶或約束網(wǎng)套約束患者肢體(證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

推薦意見10: 充分吸痰，保持患者氣道通暢，連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)后應(yīng)觀察患者氧合情況，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，建議試用5～10 min(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見11: 轉(zhuǎn)運(yùn)前30 min應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)行胃腸減壓，以防止發(fā)生反流誤吸。應(yīng)確認(rèn)患者的抗凝指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

為預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先檢查氣管插管位置[25]，導(dǎo)管有無脫管，管路是否通暢、移位等情況，充分評(píng)估患者約束的必要性[20]，可適當(dāng)對(duì)置管肢體進(jìn)行約束，以防止轉(zhuǎn)運(yùn)過程中管路滑出[30]。一項(xiàng)病例對(duì)照研究[31]發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括再次插管、腸內(nèi)營養(yǎng)和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。雖然目前尚無研究探討轉(zhuǎn)運(yùn)中腸內(nèi)營養(yǎng)或臨時(shí)中斷腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，但為減少患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生反流誤吸的可能，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分吸痰，尤其是為了保證鎮(zhèn)靜患者的安全，應(yīng)提前30 min中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)并連接胃腸減壓[10,31]。由于部分轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)只有單一的通氣模式，無法嚴(yán)格延續(xù)ICU內(nèi)的機(jī)械通氣治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)前需對(duì)患者的氧飽和度、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的工作情況再次進(jìn)行評(píng)估。連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)后，應(yīng)在監(jiān)護(hù)室觀察5～10 min呼吸機(jī)工作狀態(tài)及患者的情況[10]。此外，由于肝素的全身抗凝作用，出血是ECMO治療期間最常見的并發(fā)癥[32]，因此國內(nèi)指南認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)前需要再次確認(rèn)患者抗凝情況，如肝素、活化凝血時(shí)間(activated clotting time, ACT)等凝血指標(biāo)[33]。

5 轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)

推薦意見12: 為確?；颊甙踩ㄗh盡量保持ECMO設(shè)備靠近患者。在保證安全的前提下，做好患者保暖措施(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見13: 在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，若需要進(jìn)行各類侵入性操作，應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，并做好手衛(wèi)生(證據(jù)等級(jí)：1級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，依據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡可能將ECMO設(shè)備保持靠近患者，以避免在意外情況下ECMO設(shè)備脫離患者端而影響運(yùn)轉(zhuǎn)。由于轉(zhuǎn)運(yùn)中停用ECMO水箱，可能會(huì)導(dǎo)致患者體溫發(fā)生變化，因此需要特別注意環(huán)境溫度和患者保暖[28,34]，以免患者低體溫事件的發(fā)生。同時(shí)還需警惕院內(nèi)感染的發(fā)生，途中如需要進(jìn)行吸痰、呼吸機(jī)管路脫開與連接、靜脈注射等侵入性操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好手衛(wèi)生[35]。

推薦意見14: 轉(zhuǎn)運(yùn)期間建議觀察ECMO流量及轉(zhuǎn)速，ECMO動(dòng)靜脈管路的血液顏色變化，ECMO置管部位有無出血、滲血，查看ECMO置管穿刺側(cè)肢體肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮色、皮溫變化(證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見15: 轉(zhuǎn)運(yùn)期間建議提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。妥善固定各類導(dǎo)管。各類設(shè)備應(yīng)規(guī)范放置、固定妥善，所有顯示屏(包括呼吸機(jī)顯示器和注射泵)均應(yīng)可見(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECMO相關(guān)的觀察要點(diǎn)，結(jié)合多項(xiàng)案例報(bào)告的內(nèi)容，建議注意觀察ECMO各參數(shù)值的變化[30,36]，檢查患者置管側(cè)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)和顏色[37]；觀察患者動(dòng)靜脈管路的血液顏色變化及有無滲血，循環(huán)管路有無血凝塊、空氣，以及有無導(dǎo)管抖動(dòng)等異常情況[20,38]。對(duì)于除ECMO以外的監(jiān)護(hù)，國內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)指南指出，應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施，盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性[11]。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)中還要著重關(guān)注管路異位情況[8]，需妥善固定各類導(dǎo)管并貼好相應(yīng)標(biāo)簽[10]，可分別指定不同人員負(fù)責(zé)各個(gè)儀器以及管路的觀察，因此在儀器擺放位置上應(yīng)注意顯示屏對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)可見[36]。

6 轉(zhuǎn)運(yùn)交接

推薦意見16: 在條件允許的情況下應(yīng)盡量減少患者搬運(yùn)。如需搬運(yùn)應(yīng)明確人員角色，聽從一人指揮，由專人負(fù)責(zé)保護(hù)管路，防止導(dǎo)管滑脫、壓迫、打折(證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

推薦意見17: 在可移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行檢查時(shí)，確保所有設(shè)備在移動(dòng)時(shí)可安全運(yùn)行，建議有一名人員陪同檢查(證據(jù)等級(jí)：4級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

多數(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接中涉及患者搬運(yùn)。多篇文獻(xiàn)指出[39-40]，搬運(yùn)環(huán)節(jié)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，是ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的多發(fā)環(huán)節(jié)，因此建議在條件許可的情況下盡量減少患者搬運(yùn)。當(dāng)不可避免需要搬運(yùn)時(shí)，多數(shù)ECMO搬運(yùn)案例中均要求搬運(yùn)過程中要聽從一人指揮、分工協(xié)作以防止各種管道的牽拉及脫落[30,36,41]。同時(shí)，ECMO患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的可能為進(jìn)行檢查，檢查過程中需留1名醫(yī)師與1名護(hù)士在旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生[42]。

推薦意見18: 對(duì)需要交接的科室，完成搬運(yùn)后，建議依次接通ECMO電源及氣源、呼吸機(jī)回路、各類藥物治療通道；固定ECMO管道及離心泵等設(shè)備；續(xù)上變溫水箱；查看ECMO轉(zhuǎn)速和流量(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：B級(jí))。

推薦意見19: 轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)做好交接，內(nèi)容包括患者病情、治療情況和不良事件。所有階段都應(yīng)保持清晰的記錄(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

在交接過程中，有報(bào)道指出應(yīng)第一時(shí)間續(xù)上變溫水箱并查看ECMO轉(zhuǎn)速與流量是否匹配[43]。但本專家組認(rèn)為應(yīng)以保證患者病情穩(wěn)定為原則進(jìn)行排序，首先接通并保證維持患者生命最重要的儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)；當(dāng)確認(rèn)一系列儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)后，再行交接工作，交接內(nèi)容包括患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療措施、突發(fā)事件及處理措施等[11]，也應(yīng)包括轉(zhuǎn)運(yùn)階段的監(jiān)測記錄[44]。

7 轉(zhuǎn)運(yùn)管理

推薦意見20：應(yīng)定期采用情景模擬訓(xùn)練方法對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估、流程、交接、人文關(guān)懷(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

對(duì)于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)培訓(xùn)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[45]顯示，模擬培訓(xùn)較傳統(tǒng)培訓(xùn)可使轉(zhuǎn)運(yùn)人員在執(zhí)行某些關(guān)鍵動(dòng)作時(shí)的反應(yīng)更迅速、用時(shí)更短，還能有效提升ECMO團(tuán)隊(duì)臨床思維能力以及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的綜合處置能力[46]。通過情景模擬讓轉(zhuǎn)運(yùn)人員熟悉ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐的全過程，有助于強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和決策處理能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作能力。

推薦意見21:制定適合本單位的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急預(yù)案，內(nèi)容應(yīng)包括膜肺受損、導(dǎo)管移位、電源故障、氣源故障、ECMO插管脫出等(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

推薦意見22: 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間發(fā)生的任何不良事件都應(yīng)上報(bào)并分析原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范化管理(證據(jù)等級(jí)：5級(jí)；推薦強(qiáng)度：A級(jí))。

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件發(fā)生率為27.3%[17]，其中以與患者相關(guān)的不良事件為主[47]。有效的應(yīng)急預(yù)案管理是取得危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)成功的關(guān)鍵，可以預(yù)防ECMO電源故障、氧氣泄漏或供氧壓力不足、ECMO管道及氧合器相關(guān)不良事件的發(fā)生[42]，進(jìn)而降低轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率。由于各單位具體情況不同，應(yīng)根據(jù)本單位的實(shí)際情況制定轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，指南建議每所醫(yī)院都應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量改進(jìn)方法進(jìn)行評(píng)估和定期修訂院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃[25]，建立不良事件審查及報(bào)告制度[11]，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范化管理。

8 小 結(jié)

ECMO作為一種體外生命支持手段，能為患者下一步治療爭取時(shí)間，有較好的發(fā)展前景和臨床意義。本專家共識(shí)內(nèi)容全面，轉(zhuǎn)運(yùn)建議詳細(xì)，對(duì)實(shí)際應(yīng)用有較強(qiáng)指導(dǎo)意義。國內(nèi)ECMO護(hù)理人員可參考本共識(shí)，制定符合本院要求的成人ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理規(guī)范。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

專家組名單(按姓氏拼音排序)

曹燕華 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

皋 源 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

胡 靜 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

蔣 莉 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

李 欣 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李白翎 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李穎川 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

潘文彥 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

瞿洪平 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

邱文娟 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王維俊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

王 勝 上海市第十人民醫(yī)院

張玉俠 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

諸杜明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

周英鳳 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院