暴露性角膜炎的現(xiàn)代治療策略

丁雅珺*，黎彪* 綜述 邵毅 審校

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

暴露性角膜炎是角膜失去眼瞼保護(hù)而暴露在空氣中，引起角膜干燥、上皮細(xì)胞脫落進(jìn)而繼發(fā)感染的角膜炎癥。引起暴露的常見(jiàn)原因有眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、手術(shù)源性上瞼滯留或瞼閉合不全。此外也可見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹、深度麻醉或昏迷。各種原因引起眼表的暴露和/或瞬目功能的損害，導(dǎo)致淚液過(guò)度蒸發(fā)及淚液流體動(dòng)力分布異常，引起眼表上皮損害。病變多位于下1/3的角膜，初期角膜、結(jié)膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的結(jié)膜充血、肥厚，角膜上皮逐漸由點(diǎn)狀糜爛融合成大片的上皮缺損，新生血管形成，繼發(fā)感染時(shí)則出現(xiàn)化膿性角膜潰瘍的癥狀及體征。但不是所有的暴露性角膜炎都會(huì)繼發(fā)感染，如眼瞼關(guān)閉不全引起的暴露性角膜炎一般無(wú)繼發(fā)感染，僅呈灰白色調(diào)，不會(huì)有急劇的改變，也無(wú)化膿現(xiàn)象。

暴露性角膜炎發(fā)生率較高，眼部并發(fā)癥嚴(yán)重。Lehpamer等[1]對(duì)一所醫(yī)院18歲及以上的暴露性角膜炎住院患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：暴露性角膜炎是一種可避免的并發(fā)癥，但在住院患者中并不少見(jiàn)，幾種最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是插管(36%)、面神經(jīng)麻痹(16%)、夜間眼瞼閉合不全(11%)和瘢痕性眼瞼改變(8%)。本文將對(duì)暴露性角膜炎的現(xiàn)代治療策略進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療暴露性角膜炎提供參考。

1 治療方法

暴露性角膜炎是威脅視力的疾病，可引起角膜嚴(yán)重的浸潤(rùn)和潰瘍，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致視力下降甚至失明。根據(jù)角膜暴露的原因制定治療方案，包括手術(shù)治療與藥物治療，同時(shí)要考慮美觀問(wèn)題，選擇對(duì)患者最有益、負(fù)面影響最小的治療方式。

1.1 藥物治療

淚液分泌不足或淚液不夠穩(wěn)定都會(huì)導(dǎo)致眼表因缺乏淚液而干燥，影響角膜正常功能。人工淚液是人體淚液的替代品，可緩解角膜干燥。淚液補(bǔ)充劑配方中使用的增黏劑包括聚丙烯酸、羧甲基纖維素、右旋糖酐、透明質(zhì)酸、HP-瓜爾膠、羥丙基甲基纖維素、聚乙烯醇、聚乙烯吡咯烷酮和聚乙二醇[2]。高黏度的眼藥水在眼表的滯留時(shí)間長(zhǎng)，但也可能造成一過(guò)性的視力障礙，并導(dǎo)致眼瞼和睫毛上不必要的碎片以及耐受性和順應(yīng)性降低[2]。通常推薦夜間使用黏度很高的眼藥水，白天使用低黏度的眼藥水[2]。需注意的是，需長(zhǎng)期使用人工淚液的患者應(yīng)選用不含防腐劑的劑型，以避免防腐劑的毒性作用加重眼表和淚膜的損害。研究[3]表明：羥丙基纖維素植入物可持續(xù)潤(rùn)滑眼表并減少高達(dá)75%的人工淚液的使用，但有相當(dāng)大比例的患者因出現(xiàn)視力模糊癥狀而停止使用。

瞼板腺分泌的油脂物對(duì)維持淚液質(zhì)量起關(guān)鍵性作用，瞼板腺功能喪失，分泌異常會(huì)破壞淚膜的穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致眼表疾病，因此治療瞼緣炎是改善淚液質(zhì)量的關(guān)鍵。瞼緣炎的治療方法多樣，一項(xiàng)從1956年至2011年的關(guān)于治療瞼緣炎的研究[4]表明：沒(méi)有充分的證據(jù)證實(shí)有哪種治療方法是有效的。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)[5]認(rèn)為：盡管目前的證據(jù)水平不足，但口服強(qiáng)力霉素、阿奇霉素和米諾環(huán)素可能有效治療瞼板腺功能障礙。此外，使用抗生素治療瞼板腺功能障礙必須考慮其可能發(fā)生的不良反應(yīng)，包括胃腸道不適，華法林使用者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)升高和罕見(jiàn)不良反應(yīng)如史提芬強(qiáng)生癥候群(Stevens-Johnson syndrome)[5]。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 閉合眼瞼

眼瞼是角膜的屏障，眼瞼閉合不全導(dǎo)致角膜暴露，影響眼表健康。

1.2.1.1 面神經(jīng)麻痹

發(fā)生眼瞼閉合不全最主要的原因是面神經(jīng)麻痹。美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)強(qiáng)烈建議16歲及以上人群在Bell麻痹癥狀出現(xiàn)后在72 h內(nèi)口服類固醇以增加面部功能恢復(fù)的可能性[6]。此外，MIME療法(一種物理療法)在改善面部功能方面也有成效，包括自我按摩、放松、呼吸、面部表情運(yùn)動(dòng)和字母、單詞的發(fā)音[7]。

對(duì)于面神經(jīng)受損的患者，面神經(jīng)修復(fù)或移植手術(shù)對(duì)恢復(fù)對(duì)稱性的效果可能十分顯著，但手術(shù)結(jié)果難以預(yù)測(cè)[8]。舌下神經(jīng)移植和跨面神經(jīng)移植都已被運(yùn)用，相較而言后者能有更多自發(fā)和自然的面部運(yùn)動(dòng)[9]。在跨面神經(jīng)移植中，使用的腓腸神經(jīng)跨過(guò)面部，將健康一側(cè)的沖動(dòng)傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)。咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合和跨面神經(jīng)移植聯(lián)合手術(shù)有助于恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮[9]。已有使用尸體提供的腓腸神經(jīng)進(jìn)行脫細(xì)胞同種異體移植的案例，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)[10]。

對(duì)于已出現(xiàn)肌肉萎縮的患者還需要進(jìn)行肌肉移植，目前有不需神經(jīng)移植的顳肌轉(zhuǎn)移和需要神經(jīng)移植的股薄肌移植[11]。顳肌轉(zhuǎn)移成功率高，轉(zhuǎn)移后產(chǎn)生類似括約肌的運(yùn)動(dòng)使眼瞼閉合，阻止角膜暴露，大部分患者能將咀嚼與眨眼分開(kāi)，但可能影響面部骨骼發(fā)育，故不建議兒童患者使用[12]。股薄肌移植在跨面神經(jīng)移植后幾個(gè)月進(jìn)行，需要10～18個(gè)月實(shí)現(xiàn)眼瞼閉合，并且更可能產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)[13]。

1.2.1.2 面部燒傷

對(duì)于面部嚴(yán)重?zé)齻橛旭：坌匝鄄€閉合不全的患者，眼瞼或面部移植可能成為一種選擇。廣泛的面部移植也包括眼瞼移植，研究顯示移植后眼瞼功能正常，外觀和眼瞼閉合不全的癥狀也得到改善，但眼表恢復(fù)的細(xì)節(jié)未被描述。移植后，患者需終生接受免疫移植治療，因?yàn)橛信女惖娘L(fēng)險(xiǎn)[14]。為避免排斥風(fēng)險(xiǎn)，使用自身移植物和人造肌肉治療眼瞼閉合不全已被提議[15]。

1.2.1.3 眼瞼閉合不全

肉毒桿菌毒素注射可使上瞼下垂，但它有使上直肌麻痹，減弱貝爾反射的可能性。Naik等[16]建議使用更短的針頭，在上瞼提肌和上直肌連接不那么緊密接觸的眼眶更前部注射肉毒桿菌毒素，在這種操作下未出現(xiàn)上直肌麻痹的現(xiàn)象，并且更短的針頭眼球穿刺的風(fēng)險(xiǎn)也更低。但這只能暫時(shí)誘導(dǎo)上瞼下垂，平均持續(xù)6.5～9周[8]。

透明質(zhì)酸注射于上眼瞼以增加上瞼重量可使上瞼下垂，注射于下眼瞼可起到支撐作用，治療下瞼退縮和外翻，利于眼瞼閉合[17]。這種治療方式簡(jiǎn)單安全，但價(jià)格昂貴，具有可逆性，當(dāng)不再需要這種效果時(shí)，可注射透明質(zhì)酸酶消除[17]。

金種植體植入也是通過(guò)增加上瞼重量將眼瞼閉合，但在仰臥位時(shí)會(huì)惡化眼瞼閉合不全，并可能發(fā)生過(guò)敏、炎癥、移位甚至脫出的不良反 應(yīng)[18]。Lessa等[19]報(bào)告了一種用上瞼提肌腱膜覆蓋金種植體的技術(shù)，使得上眼瞼更加美觀，金種植體擁有足夠的空間避免被擠出。距眼瞼邊緣2 mm和5 mm植入比較，較高位置的植入能獲得更好的效果也更加美觀[20]。與金相比，鉑的密度更小，鉑種植體植入的鼓起較小，擠壓更少，可見(jiàn)度更低。鉑植入物可制為鏈狀或段狀，可部分添加或移除，以方便后期手術(shù)的重量調(diào)整[21]。

A?ik等[22]在家兔身上進(jìn)行了一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，他將鐵磁鋼板附著于家兔眼瞼，檢測(cè)到健康一側(cè)的眨眼而誘導(dǎo)麻痹一側(cè)的眨眼，解決了增加上瞼重量、重力作用下的眨眼延遲的問(wèn)題，但此項(xiàng)技術(shù)暫時(shí)不適合用于人體。

眼瞼彈簧不受重力影響，仰臥位時(shí)也能有效閉合眼瞼[23]。上瞼提肌和彈簧對(duì)抗打開(kāi)眼瞼，肌肉放松時(shí)(如睡覺(jué))在彈簧作用下眼瞼閉合[23]。但眼瞼彈簧需要耐心調(diào)整以適應(yīng)患者自身的情況，此外可能有彈簧擠壓與感染的不良反應(yīng)，金屬疲勞可能會(huì)導(dǎo)致彈簧失效進(jìn)而需要后續(xù)手術(shù)進(jìn)行移除與更換[23-24]。最近使用的鎳鈷金屬合金MP35N彈簧材料允許植入眼瞼彈簧的患者安全地進(jìn)行磁共振成像檢查[23]。目前此項(xiàng)手術(shù)并不多見(jiàn)。

眼瞼磁體的植入也已嘗試，肌肉放松時(shí)磁體作用閉合眼瞼，但發(fā)生不良反應(yīng)與磁體擠壓的概率很大[25]。用于檢測(cè)健康一側(cè)的電信號(hào)并迅速傳遞至患病一側(cè)，誘導(dǎo)產(chǎn)生眨眼動(dòng)作的電刺激器也正在研發(fā)中[26]。

對(duì)于下瞼退縮或松弛的患者，同樣可以實(shí)行瞼緣縫合術(shù)和外眥或內(nèi)眥縮短術(shù)，但術(shù)后眼瞼縫隙變小影響美觀，可能加重眼瞼瘢痕。外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)是收緊下眼瞼的常用方法，修正瞼板條位置以及外側(cè)瞼板條懸吊聯(lián)合下瞼縮肌的技術(shù)也有被報(bào)道[27]。瘢痕性眼瞼外翻則常需要皮膚、瞼板移植以延長(zhǎng)下眼瞼[8]。有許多支撐下眼瞼的方法用于改善眼瞼閉合不全。d'Alcontres等[28]將上眼瞼的眼輪匝肌肌瓣使用到下眼瞼，有效改善眼瞼閉合不全且具有良好的對(duì)稱性。有研究[29]使用掌長(zhǎng)肌腱或闊筋膜，通過(guò)瞼板前固定在上頜骨額突和眶外骨外側(cè)部支撐下眼瞼。自體硬腭黏膜移植也是治療下瞼退縮的理想方法[30]。同種異體移植物的使用可避免進(jìn)行手術(shù)以取得自體硬腭黏膜，但相比而言，自體移植的失敗率更低，抬高下眼瞼的效果更好[31]。在下眼瞼下方添加支撐組織或抬高下眼瞼下方的組織用于抬高下瞼，可采用自體脂肪移植抬高面中部以支撐下眼瞼減小向下拉 力[32]。研究[33]表明：硬腭黏膜移植可優(yōu)化面中部抬高手術(shù)的效果，并進(jìn)行硬腭移植+外眥懸吊術(shù)+面中部提升復(fù)合手術(shù)和骨膜下安多泰植入面中部提升下眼瞼，都達(dá)到令人滿意的效果[34]。

1.2.1.4 暫時(shí)性瞼緣閉合

暫時(shí)性瞼緣閉合也常用于治療暴露性角膜炎。使用氰基丙烯酸酯膠黏合眼瞼可使眼瞼快速閉合，但粘合后難以進(jìn)行眼表檢查，干后的氰基丙烯酸酯膠可能摩擦眼表，劃傷角膜，其持續(xù)時(shí)間也不可控[35]。氰基丙烯酸酯膠也可用于將2顆空心小珠子或小管黏至上下眼瞼，通過(guò)珠子或小管帶動(dòng)眼瞼閉合與打開(kāi)[36]。

暫時(shí)性瞼緣縫合術(shù)在施行后通過(guò)調(diào)節(jié)墊片或小管仍可對(duì)眼表進(jìn)行檢查，一些學(xué)者[37]認(rèn)為墊片會(huì)導(dǎo)致皮膚破壞，眼瞼邊緣不整及炎癥等不良反應(yīng)而不使用墊片。將縫線穿過(guò)縫合在皮膚上的小管可以避免打開(kāi)眼瞼時(shí)拉扯眼瞼縫線的疼痛[38]。通過(guò)松解縫合在眼瞼皮膚上墊片的縫線使開(kāi)關(guān)眼瞼更加方便，無(wú)須松緊眼瞼縫線[39]。

為延長(zhǎng)、降低上眼瞼，可使用全厚或分層眼瞼切開(kāi)術(shù)[40]。上瞼提肌延長(zhǎng)術(shù)和Müller肌切除術(shù)也可用于延長(zhǎng)上瞼，但手術(shù)并未改善眼輪匝肌功能，無(wú)和上瞼提肌相拮抗的力作用，因此眼瞼閉合不全并未完全改善[41]。

1.2.2 其他手術(shù)

閉合淚點(diǎn)、淚小管可阻止淚液排出，保持眼表淚量。淚點(diǎn)栓塞、淚小管栓塞最常見(jiàn)的并發(fā)癥是栓子脫出，其發(fā)生率約為40%，其次是溢淚、刺激癥狀和淚小管炎[42]。有一新型栓子，中間細(xì)，兩頭粗，栓塞到位后中間細(xì)的部分會(huì)膨脹，從而降低脫出率[43]。淚點(diǎn)灼燒術(shù)和淚小管切除術(shù)也可用于阻斷淚道，達(dá)到維持眼表淚量的目的[44]。

另一僅推薦用于嚴(yán)重干眼患者的治療方式為植入連續(xù)輸送人工淚液的機(jī)械淚管。貯液器植入腹前部皮下，導(dǎo)管經(jīng)皮下引至上結(jié)膜穹，以 1 mL/min (1.5 mL/d)的速度連續(xù)遞送人工淚液，每40 d對(duì)貯液器進(jìn)行補(bǔ)充，但可能有皮膚潰瘍與感染的并發(fā)癥[45]。

以上方法不能增加自身淚液分泌量，而唾液腺移植可從根源解決淚液缺乏的問(wèn)題。其中，腮腺管異位移植失敗率約為50%，因分泌液體過(guò)多有溢淚的并發(fā)癥，就餐時(shí)味覺(jué)刺激移植的唾液腺分泌，溢淚更為嚴(yán)重[46]。舌下腺移植壞死率高，二者都不建議使用[47]。頜下腺移植于1986年首次實(shí)行，頜下腺被切除移植至顳部并進(jìn)行血管吻合，頜下腺導(dǎo)管引入上穹窿結(jié)膜囊內(nèi)[48]。手術(shù)成功率為70%～80%，5年內(nèi)存活率為66%～72%，效果良好[47-48]。

頜下腺導(dǎo)管引至結(jié)膜上穹，分泌液體可由重力作用擴(kuò)散至眼表，無(wú)須眨眼輔助，移植腺體切除了神經(jīng)，味覺(jué)不會(huì)刺激分泌[48-49]。術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)溢淚問(wèn)題，有建議進(jìn)行部分頜下腺移植以避免溢淚[49]。研究[50]顯示：移植后頜下腺所分泌液體的滲透壓和蛋白質(zhì)濃度高于正常頜下腺液但低于正常淚液。分泌液體的低滲透壓易導(dǎo)致角膜微囊狀水腫，有視力惡化的情況出現(xiàn)，目前僅推薦用于Schirmer＜1 mm的嚴(yán)重干眼患者[47]。

1.3 人工眼表覆蓋物

除眼瞼閉合覆蓋眼表外，人工覆蓋物也可用于覆蓋眼表，對(duì)眼表疾病的控制起重要作用。

目前較為常用的有眼用潤(rùn)滑劑和凝膠，特別是在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中[8]。一項(xiàng)研究[51]表明眼瞼貼合的患者發(fā)生角膜擦傷的可能性是僅接受眼部潤(rùn)滑患者的2倍。

營(yíng)造水分室(即濕房)也可達(dá)到濕潤(rùn)眼表、治療疾病的效果，可用帶有濕潤(rùn)紗布或覆蓋聚乙烯薄膜的泳鏡制成[52]。一項(xiàng)比較眼部潤(rùn)滑劑、軟膏與水分室的試驗(yàn)[52]發(fā)現(xiàn)：水分室并發(fā)癥較少，所需護(hù)理時(shí)間更少，能夠更好地保護(hù)眼表。市售或定制的濕房鏡通過(guò)緊貼眼睛，延緩淚液蒸發(fā)，有助于維持淚膜穩(wěn)定，改善干眼癥狀[53]。有報(bào)道定制3D打印的濕房鏡比市售的更有效[54]。電刺激淚腺以產(chǎn)生淚液與淚腺的移植和再生也正在研究當(dāng)中[6]。

使用鞏膜鏡可起到矯正不規(guī)則角膜，改善屈光不正和保護(hù)眼表的作用。商業(yè)制造和定制的高透氧透氣性的鞏膜鏡均可供選擇[8]。鞏膜鏡的使用需要訓(xùn)練，研究[55]表明持續(xù)佩戴有促進(jìn)角膜上皮再生和提高視力的作用。持續(xù)佩戴鞏膜鏡時(shí)可通過(guò)每天向流體室內(nèi)注入不含防腐劑的莫西沙星降低角膜感染率，可安全的持續(xù)佩戴[56]。

繃帶鏡是一種治療性角膜接觸鏡，起減輕眼部疼痛、機(jī)械性保護(hù)角膜上皮和促進(jìn)角膜愈合等作用[57]。目前，角膜繃帶鏡已廣泛運(yùn)用于臨床，在治療眼表疾病中起重要作用。硅膠水凝膠繃帶隱形眼鏡材料本身含有許多微小的硅氧通道，使分子氧可以自由透過(guò)繃帶鏡[58]。此外，硅材料還表現(xiàn)出良好的吸水能力[58]。因此，硅可以幫助鎖住水分，模仿脂肪層，從而減少淚水蒸發(fā)、改善干眼癥狀，并有促進(jìn)角膜傷口愈合和增加淚膜穩(wěn)定性的次要作用[58]。但對(duì)于接受繃帶隱形眼鏡的患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪程序[59]。交聯(lián)巰基羧甲基透明質(zhì)酸液體凝膠是一種眼繃帶凝膠，同樣能起機(jī)械性屏障、加速角膜缺損愈合的作用，但缺點(diǎn)是在眼表面滯留時(shí)間短[60]。放置冷凍保存羊膜(cryopreserved amniotic membrane，CAM)不但可以起到繃帶鏡的保濕和屏障作用，還有控制眼表炎癥作用，CAM已被證明可促進(jìn)眼表健康的恢復(fù)，減輕眼部不適癥狀和體征[61-62]。

2 結(jié)語(yǔ)

治療暴露性角膜炎的方法有很多，目前很多治療方式如植入眼瞼彈簧等均具有一定局限性，難度大而難以普遍施行；還有很多治療方式如電刺激器正在研究中，尚未使用于人體。傳統(tǒng)的瞼緣縫合術(shù)需要患者經(jīng)歷手術(shù)縫線、拆線，給美觀帶來(lái)影響，可能加重眼瞼瘢痕，其他很多更有效，對(duì)外觀影響更小的治療方法正在研究中。選擇一種或多種最適合患者的治療方法是醫(yī)生的責(zé)任，這需要醫(yī)生考慮患者的身體因素、病例情況、術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及患者訴求。在治療疾病的同時(shí)，也應(yīng)盡量保證患者的美觀要求。