孕產(chǎn)婦頭痛相關(guān)疾病概述

萬孟夏，何 及，傅 瑜，樊東升

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100083）

雖然孕產(chǎn)婦的頭痛患病率低于非妊娠期婦女，但頭痛仍是孕產(chǎn)婦常見的主訴，根據(jù)臨床特點及轉(zhuǎn)歸，可能表現(xiàn)為以下3種情況：原發(fā)性頭痛患者出現(xiàn)類似于先前的發(fā)作；既往原發(fā)性頭痛患者出現(xiàn)不同于以往的發(fā)作；新發(fā)急性頭痛[1]。第一種情況多提示原發(fā)性頭痛，如偏頭痛和緊張性頭痛。后兩者需警惕繼發(fā)性頭痛，包括先兆子癇、子癇、腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis,CVT)、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）以及某些類型缺血性卒中、垂體卒中、可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS）、可逆性后部白質(zhì)腦綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES）等。因生理情況發(fā)生改變，孕產(chǎn)婦頭痛發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與其他人群存在差異，處理方式也有所不同，尤其是對繼發(fā)性疾病認(rèn)識不足，可能導(dǎo)致誤診，延誤治療，對家庭、社會以及法律層面造成嚴(yán)重后果，因此疾病的診斷與治療非常關(guān)鍵。本文就原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛相關(guān)疾病的流行病學(xué)、危險因素、頭痛特點及治療等作一概述，以期提高臨床診治水平。

原發(fā)性頭痛

原發(fā)性頭痛主要包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等，其中偏頭痛最常見。偏頭痛主要表現(xiàn)為單側(cè)、搏動性、輕或中度頭痛，日常生活可導(dǎo)致癥狀加重，部分患者妊娠中期和晚期頭痛消失或大大改善，產(chǎn)后雌激素下降后頭痛復(fù)發(fā)[2]。5次以上的偏頭痛發(fā)作以及10次以上的緊張性頭痛發(fā)作提示原發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛首選非藥物治療，但嚴(yán)重頭痛會導(dǎo)致壓力、睡眠剝奪、抑郁、營養(yǎng)攝入不足而對母親和胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，若頭痛不能控制，則需使用藥物治療。盡管沒有藥物有證據(jù)證明妊娠期絕對安全，但一般認(rèn)為小劑量的咖啡因和對乙酰氨基酚在妊娠期前3個月安全[3]。雖然一項薈萃分析顯示，懷孕期間使用曲普坦似乎不會增加主要先天畸形或早產(chǎn)的發(fā)生率[4]，但一般而言，曲坦類、麥角生物堿類和阿司匹林應(yīng)該避免[5]。

繼發(fā)性頭痛

繼發(fā)性頭痛病因較多，診斷多需要影像學(xué)及檢驗結(jié)果支持，較為復(fù)雜。一些警示征象可能提示繼發(fā)性頭痛，有研究將其總結(jié)為SNNOOP10系統(tǒng)[6]，包括發(fā)熱的全身癥狀，腫瘤史，神經(jīng)功能缺損（包括意識下降），突發(fā)頭痛，年齡大（65歲以上），模式改變或近期發(fā)生的頭痛，體位相關(guān)，打噴嚏、咳嗽或運動加重，視乳頭水腫，進(jìn)行性頭痛和非典型表現(xiàn)，妊娠或產(chǎn)褥期，伴自主神經(jīng)癥狀的疼痛，創(chuàng)傷后頭痛，免疫系統(tǒng)病變?nèi)缛祟惷庖呷毕莶《荆╤uman immunodeficiency virus，HIV）感染，止痛藥濫用或頭痛發(fā)作時使用新藥。根據(jù)SNNOOP10系統(tǒng)，妊娠或產(chǎn)褥期繼發(fā)性頭痛是一個警示征象，因此孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)頭痛，應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛。孕產(chǎn)婦繼發(fā)性頭痛主要包括以下幾種類型。

一、先兆子癇和子癇

頭痛是先兆子癇的常見癥狀，5%的妊娠女性可發(fā)生先兆子癇，因此孕產(chǎn)婦新發(fā)頭痛必須篩查本病[7]。子癇前期是血壓正常的女性在孕20周后至產(chǎn)后4周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)高血壓和蛋白尿，持續(xù)頭痛、視覺障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)異常是重度子癇表現(xiàn)之一，頭痛呈進(jìn)行性雙側(cè)顳、額、枕區(qū)或彌漫性搏動性頭痛，體位活動加劇[8]。其中2%的先兆子癇可進(jìn)展為子癇，呈強直-陣攣性發(fā)作，持續(xù)約1 min，部分無先兆子癇表現(xiàn)患者直接發(fā)展為子癇。未經(jīng)治療的子癇可能導(dǎo)致缺血或出血性卒中，并進(jìn)展為PRES或RCVS[9]。產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往子癇前期病史、妊娠間隔、輔助生殖、子癇前期家族史、肥胖、種族及合并癥與子癇前期有關(guān)，有危險因素者更應(yīng)早期篩查[10]。治療上子癇前期有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐、鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測，適時終止妊娠。若發(fā)生子癇則控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠[8]。

二、腦血管病

妊娠及產(chǎn)褥期腦血管病風(fēng)險增加，一項薈萃分析顯示妊娠期婦女卒中發(fā)生率為30/10萬,缺血性卒中（動脈和靜脈血栓形成）為19.9/10萬，ICH為12.2/10萬。其中產(chǎn)前、圍產(chǎn)期卒中為18.3/10萬，產(chǎn)后為14.7/10萬[11]。約10%的卒中發(fā)生于分娩前，40%發(fā)生于臨近分娩時，50%發(fā)生于分娩后和出院后[12]，提示產(chǎn)褥期發(fā)生卒中的風(fēng)險更高。

1.ICH：頭痛是ICH的常見癥狀，最常見于腦葉或小腦血腫、近腦膜表面及存在腦膜刺激征的患者，出血部位不同，頭痛程度及部位也隨之變化，常伴有局灶神經(jīng)功能缺損體征及意識改變。孕產(chǎn)婦ICH發(fā)病率較同齡非妊娠女性增加，且妊娠相關(guān)ICH住院病死率相對較高。孕產(chǎn)婦ICH主要病因是動脈瘤、動靜脈畸形、妊娠高血壓和HELLP綜合征[溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liver enzymes）以及血小板計數(shù)減少（low platelet count）綜合征]，除動靜脈畸形外，存在上述危險因素者更應(yīng)警惕ICH發(fā)生[7]。CT可以幫助診斷，孕婦頭部CT平掃對屏蔽胎兒的輻射暴露小于0.005 mGy，一般認(rèn)為輻射暴露導(dǎo)致胎兒畸形的閾值為100 mGy[13]，但為減少輻射，頭顱磁共振可能作為替代選擇。治療以控制血壓、防止再出血為主，但需注意血壓過低可能造成胎盤灌注不足和胎兒缺氧，且應(yīng)盡量避免高滲治療，因為可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒脫水和電解質(zhì)異常[14]。

2.SAH：SAH相關(guān)頭痛多起病突然且時間長，往往為頸部或枕部疼痛，影響患者工作，體格檢查可及腦膜刺激征及頸強直。孕產(chǎn)婦SAH發(fā)病率為8/10萬～11/10萬，其中40%～83%死亡[15]。妊娠期性激素改變引起血管變化以及血壓增高可能是孕產(chǎn)婦SAH的危險因素，動脈瘤是最常見的原因。頭頸部計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography,CTA）因碘對比劑可能存在甲狀腺功能減退風(fēng)險。二維數(shù)字減影血管造影的輻射負(fù)荷劑量為10.5 mSV，胎兒輻射劑量為4.9 mSV，低于胎兒致畸劑量[16]。孕產(chǎn)婦SAH死亡風(fēng)險大，處理原則基本同其他人群，但應(yīng)評估胎兒狀態(tài)和妊娠時間，腦內(nèi)大量血腫及腦積水需要急診手術(shù)治療，但術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測胎兒情況，若持續(xù)胎兒窘迫，需要停止顱腦手術(shù)，終止妊娠。盡管目前沒有正式的研究指導(dǎo)孕婦SAH的產(chǎn)科管理，研究指出胎兒28周后一般在動脈瘤術(shù)后終止妊娠，24周內(nèi)一般繼續(xù)妊娠，24～28周則根據(jù)母親和胎兒情況個體化選擇[17]。

3.CVT：80%～90%的CVT患者存在頭痛，通常是彌漫性、進(jìn)行性頭痛，可突然起?。ㄅZ樣頭痛），有時表現(xiàn)為偏頭痛。常伴有局灶性體征（神經(jīng)功能缺損或癲癇發(fā)作）和顱內(nèi)高壓癥狀，如惡心和視乳頭水腫。發(fā)達(dá)國家CVT整體風(fēng)險在妊娠期間較低（11.6/10萬孕婦），但其病死率可達(dá)30%，可出現(xiàn)在妊娠和產(chǎn)后任何時期，但是產(chǎn)褥期前2周風(fēng)險顯著增加，是妊娠和圍產(chǎn)期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)問題之一。既往CVT女性妊娠相關(guān)靜脈血栓形成的絕對風(fēng)險較低，但較無CVT女性相對風(fēng)險高16倍，產(chǎn)后晚期并發(fā)癥的風(fēng)險為基線的6倍[18-19]。1/3患者頭部CT可見皮質(zhì)靜脈或硬腦膜高密度，磁共振靜脈成像可見竇內(nèi)流空信號及竇內(nèi)異常信號改變，其引起的腦梗死可見較動脈栓塞更嚴(yán)重的水腫以及T2、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列高信號。這類患者一般可采用抗凝治療，但在嚴(yán)重情況下，可行局部溶栓、取栓治療[20]。94%患者預(yù)后良好，2%患者死亡[21]。

4.垂體卒中：垂體卒中是罕見的妊娠期突發(fā)嚴(yán)重頭痛，伴惡心嘔吐、眼球麻痹、意識改變，如伴隨視覺癥狀和（或）垂體功能減退的頭痛需警惕垂體卒中。多見無功能的垂體大腺瘤由于出血和（或）梗死快速擴大。垂體卒中以往被認(rèn)為是神經(jīng)外科急癥，通常于外科治療。如今，對沒有視力障礙或視野缺損且意識正常的患者越來越多地采用保守治療，越來越多的證據(jù)表明，等待觀察可能在動眼神經(jīng)麻痹、垂體功能和腫瘤生長方面預(yù)后良好[22]。

5.缺血性卒中：后循環(huán)缺血性卒中患者部分可出現(xiàn)頭痛，但一般較輕，且因伴有典型的神經(jīng)功能缺損，一般較少以頭痛為主訴。妊娠期間缺血性卒中的風(fēng)險較同齡人群增加，妊娠晚期到產(chǎn)后6周最為顯著[23]。妊娠過程中心血管系統(tǒng)變化和相對高凝狀態(tài)可能是缺血性卒中風(fēng)險增加的原因。與其他人群不同，根據(jù)org10172試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST）分型，妊娠期間急性卒中其他確定的原因最多，包括先兆子癇、高凝狀態(tài)、動脈夾層，其次為心源性腦栓塞，動脈粥樣硬化較為少見，因此孕產(chǎn)婦卒中需警惕其他原因。懷疑缺血性卒中時可首選磁共振檢查，目前認(rèn)為溶栓與機械取栓相對安全，但孕產(chǎn)婦溶栓及取栓應(yīng)用不夠廣泛，二級預(yù)防上可耐受阿司匹林150 mg/d[23]。

三、RCVS

頭痛是RCVS的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為霹靂樣頭痛，疼痛劇烈，幾秒內(nèi)出現(xiàn)，1 min內(nèi)達(dá)高峰,數(shù)分鐘或數(shù)天內(nèi)緩解,可伴有畏光、畏聲、惡心嘔吐、復(fù)視、血壓升高等。妊娠、產(chǎn)后狀態(tài)、偏頭痛、高血壓腦病以及血管活性藥物的使用是RCVS的危險因素，2/3的患者在產(chǎn)后1周出現(xiàn)，多數(shù)癥狀可逆，2～3個月緩解，一些患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，并導(dǎo)致ICH、腦梗死以及凸面SAH等并發(fā)癥[24]。其診斷基于臨床體征及血管成像檢查，產(chǎn)后可行影像檢查，顯示串珠樣的交替血管舒張和收縮，常規(guī)腦血管造影仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前以對癥治療為主，包括避免誘因、止痛、休息等，可使用鈣通道阻滯劑。復(fù)發(fā)患者較少（10/172），且預(yù)后良好[25]。

四、PRES

PRES是罕見的臨床放射學(xué)綜合征，孕產(chǎn)婦中主要見于子癇患者。多項研究顯示子癇患者中多會出現(xiàn)PRES，歐美人群中為92.3%（12/13）[26]，印度研究中為71.2%（74/104）[27]。部分先兆子癇患者也可出現(xiàn)PRES，與嚴(yán)重的高血壓、移植、腎功能衰竭以及接受免疫抑制治療或大劑量化學(xué)治療（化療）的自身免疫性疾病有關(guān)。表現(xiàn)為頭痛、癲癇、視力障礙、耳鳴等。該病頭部CT顯示斑片狀雙側(cè)大腦半球后部或彌漫性低密度，磁共振成像顯示頂枕葉皮質(zhì)下血管源性水腫，非血管性分布，很少累及腦干及脊髓，有報道血管造影或磁共振血管造影可見血管痙攣。目前無特異性治療，主要為控制血壓，停用相關(guān)藥物。盡管PRES是子癇性腦病的組成部分，但不會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響。大多數(shù)患者PRES可自發(fā)緩解，臨床改善顯著[28]。

五、腰椎穿刺（腰穿）后頭痛

產(chǎn)后患者頭痛類型與妊娠患者有所不同，約40%女性報告在產(chǎn)后期間出現(xiàn)頭痛，較妊娠過程中發(fā)生率增加，主要為偏頭痛反復(fù)，但也有硬膜外麻醉因素。硬膜外麻醉后頭痛表現(xiàn)典型，站立時嚴(yán)重，平臥時好轉(zhuǎn)，由腦脊液壓力下降引起，多發(fā)生在穿刺后1～7 d，補液后可好轉(zhuǎn)。頭痛嚴(yán)重患者可行硬膜外補血，但因其是侵入性干預(yù)，可能會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦膜炎和麻痹。有小型研究顯示，與硬膜外補血相比，蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯癥狀緩解更顯著，且無治療后并發(fā)癥[29]。

孕產(chǎn)婦頭痛是非常常見的主訴，其中超過50%是原發(fā)性頭痛，如偏頭痛和緊張性頭痛。但繼發(fā)性頭痛可能對孕產(chǎn)婦及新生兒帶來嚴(yán)重影響，不應(yīng)忽視。應(yīng)注意有無癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能缺損等警示征象，結(jié)合癥狀發(fā)生的時間及合理的影像學(xué)檢查，以便做出準(zhǔn)確診斷后進(jìn)行有效治療。