馬曉北教授從調(diào)氣機(jī)論治尋常型痤瘡思路*

姚淵，馬曉北

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700）

尋常型痤瘡是累及毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青年男女，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等多形性皮損，散在對稱分布于面、胸、背。嚴(yán)重者遺留色素沉著和永久性瘢痕，影響患者面容，產(chǎn)生心理壓力。西醫(yī)認(rèn)為尋常型痤瘡的發(fā)病主要與雄激素的升高及皮脂的增加，毛囊皮脂腺開口處過度角化，痤瘡丙酸桿菌感染及繼發(fā)炎癥反應(yīng)等四大原因相關(guān)，部分還與遺傳、免疫、情緒、飲食、內(nèi)分泌等因素相關(guān)[1]。

本病在中醫(yī)中又稱為“痤痛”“痤”“痤疽”“面上粉 刺 ”“ 酒 皶 ”“ 瘡 ”“ 面 皯 ”“ 面 皯 皰 ”“ 面 渣 皰 ”“ 面 粉滓”“粉刺”[2]等，多由火熱耗氣傷津致瘀或外感風(fēng)寒內(nèi)有郁熱成瘀[3]，脈絡(luò)閉阻，脂凝邪聚[4]，病變涉及多個臟腑，病情復(fù)雜，治療重點在“瘀”。馬曉北研究員系中國中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床近30年。馬曉北教授認(rèn)為尋常型痤瘡的根本病機(jī)為氣機(jī)升降失常，治療重點在“調(diào)氣機(jī)”，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)治療思路如下。

1 病因病機(jī)

馬曉北教授認(rèn)為，與痤瘡發(fā)生關(guān)系最密切的臟腑是肝脾胃?！陡登嘀髋啤分性疲骸案螌倌荆渲杏谢?，舒則通暢，郁則不揚?！盵5]肝主疏泄，調(diào)暢情志，由于現(xiàn)代人工作壓力增大，生活習(xí)慣改變，情緒波動較大，情志不舒，必然會影響肝的功能，致使氣機(jī)不暢，郁而化火，火性炎上，發(fā)于顏面而為痤瘡，表現(xiàn)多為毛囊性的丘疹，顏色呈淡紅或暗紅色，伴有易惱怒，性情急躁，月經(jīng)不規(guī)律，舌暗紅或有瘀斑，脈弦而數(shù)等。

中醫(yī)認(rèn)為“脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化的根本來源”[6]，氣機(jī)升降出入溝通身體內(nèi)外，助運五臟六腑，促進(jìn)人體正常新陳代謝。無論風(fēng)熱、痰濕、血熱，均影響到氣的運動，使得氣機(jī)上下升降失常，濁氣應(yīng)降而反升，氣夾痰濁等邪上應(yīng)于面、胸、背而出現(xiàn)痤瘡。所以馬曉北教授認(rèn)為，尋常型痤瘡的發(fā)生，其本在于氣機(jī)逆亂，升降失調(diào)，其標(biāo)在于風(fēng)熱、血熱、濕熱、痰濁等，病位主要在肝脾胃，進(jìn)而影響肺腎。

2 治則治法

馬曉北教授認(rèn)為尋常型痤瘡由臟腑功能失和引起，與肝脾胃皆有關(guān)聯(lián)，最終影響到氣的升降，并且與個人體質(zhì)情況和飲食生活習(xí)慣有很大聯(lián)系。平素飲食肥甘厚味，情志抑郁不暢，致使脾胃失和，運化失常，肝失疏泄，臟腑功能失調(diào)，氣上下升降失常，夾邪發(fā)痤瘡于面、胸、背。所以馬曉北教授對尋常型痤瘡辨證仔細(xì)，對證治療，重點放在氣機(jī)的條暢方面，兼顧肝脾胃，舒暢氣機(jī)，調(diào)肝健脾。

2.1 調(diào)肝以通氣機(jī) 《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上入頏顙，連目系、上出額、與督脈會于巔。其支者，以目系、下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者復(fù)從肝，別貫膈，上注肺。”足厥陰肝經(jīng)經(jīng)過口面唇額部，所以這些部位發(fā)生痤瘡可以將肝經(jīng)郁滯作為原發(fā)因素考慮[7]。肝主疏泄的作用使其參與并協(xié)調(diào)各臟腑進(jìn)行水液代謝，對于維持脾胃氣機(jī)升降起到了重要作用，又可調(diào)節(jié)全身氣血運行，保證氣血運行無阻到達(dá)全身，肝的功能失常，氣血運行受阻，經(jīng)脈郁滯，則發(fā)痤瘡。所以馬曉北教授認(rèn)為痤瘡的治療要注意疏肝氣，調(diào)肝血。肝血足，氣機(jī)暢，氣血運行無阻，則痤瘡易愈。

2.2 運脾胃暢氣機(jī) 《素問·生氣通天論》載：“汗出見濕，乃生痤疿?！被颊吆钩?，汗聚于表，汗多成濕，郁閉肌膚，阻塞玄府，故成痤瘡，此為外濕為患，對氣機(jī)的升降產(chǎn)生一定的影響。有一類患者平素嗜食肥甘厚味，辛辣油膩，導(dǎo)致脾虛運化失職，飲食水谷難以運化，聚而成痰，水不化而為濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，隨失常之氣機(jī)，凝聚肌表，毛孔阻塞，出現(xiàn)痤瘡。

馬曉北教授認(rèn)為濕邪的產(chǎn)生與中焦脾胃關(guān)系密切，脾喜燥而惡濕，脾失健運，濕不得化，故易生痤瘡，所以治療應(yīng)運脾胃而化濕，濕邪去而氣機(jī)暢。濕邪為患多纏綿難愈，所以病情反復(fù)在所難免。而濕又有內(nèi)外之分，所以馬教授在臨床遇患者痤瘡反復(fù)發(fā)作的時候，均考慮內(nèi)外濕對氣機(jī)的影響。并囑禁食辛辣刺激性食物，多食蔬菜，清淡飲食。

3 臨證選方

基于以上對尋常型痤瘡的認(rèn)識，馬曉北教授經(jīng)過多年的臨床總結(jié)，運用升降散合四逆散，并合知柏地黃湯、五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、清胃理脾湯等經(jīng)典名方治療，得心應(yīng)手。并在此基礎(chǔ)上，病證結(jié)合，靈活加減，治療尋常型痤瘡療效顯著。

四逆散疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)，適用于以肝郁氣滯為主，痤瘡表現(xiàn)為毛囊性的丘疹，淡紅或暗紅色，伴有易惱怒，性急躁，月經(jīng)不規(guī)律，舌暗紅或有瘀斑，脈弦而數(shù)者；知柏地黃湯滋陰補(bǔ)腎降火，調(diào)理肝腎，適用于陰虛火旺，痤瘡表現(xiàn)為病程長，顏色暗紅，跟腳散漫，有結(jié)節(jié)，無膿尖，不瘙癢等特點，并伴隨失眠多夢，盜汗，五心煩熱，舌紅苔少脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀患者；五味消毒飲清熱解毒之力強(qiáng)，適用于熱毒熾盛，臨床表現(xiàn)多為痤瘡顏色鮮紅，跟腳緊束，疼痛較甚，或伴有膿皰，有白頭或黑頭粉刺，伴隨舌紅少苔，脈洪大而數(shù)者；龍膽瀉肝湯泄郁火，清濕熱，適用于肝膽火郁，下焦?jié)駸?，臨床表現(xiàn)痤瘡有膿，或有疼痛瘙癢，面部潮紅灼熱，伴隨胸脅脹滿，口苦咽干，舌紅苔薄黃或膩，脈弦滑數(shù)者；清胃理脾湯燥濕運脾，清利濕熱，適用于濕邪較重困阻脾陽，臨床患者痤瘡多表現(xiàn)有結(jié)節(jié)或囊腫，色紅不鮮，破潰后易留疤痕，并伴有有四肢沉重，倦怠嗜睡等癥狀。

臨床中，馬教授根據(jù)患者具體癥狀，以升降散為主方加減合用，使得氣機(jī)通暢，熱毒盡解，痰濕皆消，痤瘡即愈。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，15歲，2019年2月24日初診，面部痤瘡3年，加重1年余。12歲月經(jīng)初潮，前額部，后背部痤瘡，近1年鼻翼兩側(cè)、面部均出現(xiàn)痤瘡，有加重趨勢，顏色暗紅，油脂多，破潰后有瘢痕。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：1月18日來潮，持續(xù)7 d，色紅，量多，經(jīng)前無乳房脹痛，白帶不多，偶爾有痛經(jīng)。平素易外感，易發(fā)熱，咽痛，咳嗽，手足冰涼，納一般，眠可，大便2～4 d 1行，質(zhì)偏干，煩躁易怒，頭發(fā)出油多，口苦，口干。觀其舌淡胖苔白微膩、脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：尋常型痤瘡；中醫(yī)診斷：面上粉刺，中醫(yī)辨證：氣郁化火，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治當(dāng)疏肝解郁，消痰祛濕。處方：酒大黃9 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，柴胡 15 g，枳實 12 g，白芍 12 g，甘草 10 g，黃芩 9 g，黃連 9 g，蒲公英 15 g，茵陳 15 g，紫花地丁 12 g，連翹 15 g，浙貝母 12 g，玄參 18 g，牡丹皮12 g，當(dāng)歸 15 g，金銀花 15 g，大棗 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服，囑：少食辛辣油膩。2診：上方藥后痤瘡未再新起，大便每日1行，不成形，無腹痛，口干口苦減輕，口中異味無，仍煩躁。觀其舌淡紅苔不膩、脈弦滑。處方：前方去黃連加法半夏10 g，炒梔子9 g。7劑，服法同前。3診：口不干，不苦，仍煩躁，大便每日1行。末次月經(jīng)：2月5日至今。面額頭部起大約1～2個痤瘡，大便不成形。舌淡紅苔薄白、脈細(xì)滑。續(xù)服7劑。

按語：本例患者為尋常型痤瘡，證屬氣機(jī)不暢，郁而化火，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，故而煩躁易怒，口干而苦；痰濕困脾，濕邪聚于內(nèi)，出現(xiàn)頭發(fā)出油多，苔膩?？傮w來說，是氣機(jī)不暢，郁而化火，兼有痰濕。治療以升降氣機(jī)，條暢上下，疏肝解郁，方用四逆散合升降散加減。升降散通行上下，內(nèi)外調(diào)和，使氣順達(dá)，四逆散解郁疏肝兼以理脾，使得肝舒而脾健，郁火散而痰濕行。再加黃連、黃芩、牡丹皮、蒲公英、連翹、金銀花、紫花地丁等清熱解毒取五味消毒飲之意。加玄參消散腫毒，浙貝母能增強(qiáng)化痰之效，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》提及當(dāng)歸“主諸惡瘡瘍，金瘡，榮血火郁及受傷之病”，所以當(dāng)歸能消瘡瘍，對于痤瘡有一定的治療作用；加大棗健中焦，助運化，從而取得療效。2診痤瘡得以控制，加強(qiáng)清熱消痰之力加以半夏、梔子。3診，痤瘡幾近痊愈，故續(xù)服鞏固療效。

4.2 病案2 患者女性，12歲，2018年11月28日初診，面部痤瘡3年。面部多發(fā)痤瘡，顴部較多，粟粒樣小丘疹，無膿尖，無瘙癢。出生時早產(chǎn)20 d，體質(zhì)量1 800 g。入眠難而多夢，大便質(zhì)干，2～3 d 1行。小便不黃。納可，喜甜食，如奶糖等。汗出不多。舌淡紅苔根厚膩，脈沉。西醫(yī)診斷：閉合型粉刺。中醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：陰虛火旺，氣機(jī)不暢，治以滋腎陰，調(diào)氣機(jī)。處方：酒大黃6 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，片姜黃10 g，山藥15 g，山茱萸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g，生地黃 15 g，玄參 20 g，麥冬 15 g，首烏藤 18 g，遠(yuǎn)志 9 g，炒酸棗仁 15 g，百合 10 g，知母 6 g，連翹 12 g，浙貝母 10 g，7 劑，水煎服，每日1劑。2診：藥后面部痤瘡減少，大便每日1行，眠較前轉(zhuǎn)佳，納可，不再喜食奶糖，舌淡紅根白膩浮起，脈細(xì)滑。處方：前方去百合，遠(yuǎn)志，炒棗仁，酒大黃減至3 g，連翹加至15g，續(xù)服14劑鞏固療效。

按語：本例患者證屬腎水不足，陰虛火旺，致使氣機(jī)上下失常。痤瘡由虛火所致，故而其表現(xiàn)為粟粒樣，無膿尖，亦無瘙癢的特點；腎水不足，不能上濟(jì)心火，故而出現(xiàn)眠而多夢。治療總體是以滋養(yǎng)腎陰，調(diào)暢氣機(jī)為主，處方以升降散合知柏地黃湯加減。連翹能治療一切癰瘍腫毒，苦寒之性弱于黃柏，故以連翹代黃柏，既不至于苦寒傷陽，又能清其虛熱；因患者有大便干燥，故而熟地黃改生地黃，并加玄參、麥冬為增液湯以滋陰潤燥通便；首烏藤、百合、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁安心神，滋腎陰，助睡眠；因其舌苔厚膩，內(nèi)有輕微痰濕，故加浙貝母以增化痰清熱之效。2診眠佳，故減去百合、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁；大便通暢，故減少酒大黃用量；加大連翹用量以增強(qiáng)療效。