單側(cè)聾的干預(yù)進(jìn)展

王夢 龔樹生

非對稱性聽力損失(asymmetric hearing loss，AHL)[1]指雙耳聽敏度不對稱，耳間聽力差在500、1 000、2 000、4 000 Hz均達(dá)到30 dB或以上。聽力較好側(cè)耳純音聽閾>30 dB HL、≤60 dB HL,聽力較差側(cè)為重度或極重度聽力損失，可能為傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾或混合性聾。雙耳聽力不對稱的極端病例為單側(cè)聾(single-sided deafness，SSD)[1],聽力較好側(cè)耳純音聽閾≤30 dB HL，較差側(cè)為重度或極重度聽力損失。單側(cè)聾的總發(fā)病率較高，且呈上升趨勢[2],因其聽力正常耳可滿足部分生活環(huán)境下的言語交流需求，早些年單側(cè)聾患者的聽力改善訴求及干預(yù)易被忽視，但其聲源定位能力、噪聲環(huán)境下的言語識別能力、聲調(diào)及音樂感知能力等方面確實存在缺陷。近年來隨著耳外科學(xué)、聽力學(xué)、生物工程學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，聽力康復(fù)技術(shù)得到了快速進(jìn)步，聽覺輔助裝置功能逐漸精細(xì)化，使單側(cè)聾患者的聽覺功能優(yōu)化成為了研究熱點。本文從單側(cè)聾患者的發(fā)病率及病因、聽覺剝奪、干預(yù)方式及其選擇等方面綜述目前單側(cè)聾干預(yù)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，以期對臨床診療提供參考。

1 單側(cè)聾發(fā)病率、病因及危害

兒童單側(cè)聾發(fā)病率為0.1%～3%[1]，成人較高，老年患者甚至可達(dá)18%[3]。病因主要包括先天性單側(cè)聽力喪失、突發(fā)性感音神經(jīng)性聾、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、外傷、腦膜炎并發(fā)癥等。

雙耳聽力優(yōu)勢主要體現(xiàn)在響度總和、降低噪聲干擾、消除頭影效應(yīng)及聲源定位等方面。單側(cè)聾患者的較好耳聽力可滿足部分生活環(huán)境下的言語交流，但在復(fù)雜環(huán)境中聽覺功能仍受到很大影響，給患者生活造成一定的困擾。單側(cè)聾危害如下：①聲源定位：因無法接收聲源傳遞到雙耳產(chǎn)生的強度差(interaural level differences, ILDs)及時間差(interaural time differences, ITDs)，患者對聲源空間位置及運動速度的判定受限;②因頭影效應(yīng)導(dǎo)致聽力較差耳言語信息難以理解;③耳間時間差及強度差可增強噪聲掩蔽下的言語識別能力，而單側(cè)聾患者噪聲環(huán)境下言語識別常有障礙;④雙耳聽覺具有一定程度的疊加性，此為雙耳聽力的響度總和優(yōu)勢。單側(cè)聾患者常無法辨別聲音的真實響度且接近聽閾響度的言語識別受到明顯影響;⑤聲調(diào)識別及音樂感知等復(fù)雜聽覺能力受限;⑥因溝通困難常產(chǎn)生孤獨及自卑等心理問題;⑦注意力不集中，影響兒童學(xué)習(xí)及情感發(fā)育等。

2 單側(cè)聾患者的聽覺剝奪(auditory deprivation)

聽覺剝奪指由于缺乏有效刺激，聽覺中樞系統(tǒng)進(jìn)行重組，使部分聽覺處理能力弱化或喪失。了解單側(cè)聾聽覺剝奪的產(chǎn)生及相關(guān)影響因素對臨床干預(yù)時機及方案的選擇具有指導(dǎo)意義。

2.1聽覺剝奪的產(chǎn)生 依據(jù)神經(jīng)中樞的可塑性原則，聽覺剝奪一般發(fā)生在聽覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，即7歲前[4]。雙側(cè)或單側(cè)聽覺刺激減少或缺失導(dǎo)致的中樞系統(tǒng)重組存在差別,雙側(cè)聽覺剝奪導(dǎo)致聽覺中樞的神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)而連接視覺、觸覺或其它本體感覺神經(jīng)，從而降低聽覺皮質(zhì)反應(yīng)，強化其他功能。而單側(cè)聽覺剝奪的聽覺中樞并不連接其它神經(jīng)，因此聽覺皮質(zhì)總體反應(yīng)不會減少；但聽覺優(yōu)勢區(qū)域及兩耳相互作用的優(yōu)勢半球發(fā)生重組，以提高皮層神經(jīng)功能區(qū)效用，即增強聽力較好耳的聽覺功能，同時弱化聽力較差耳的聽覺功能，并降低雙耳聽覺協(xié)作能力，以獲得更好的聽覺效果，此為聽覺中樞的偏側(cè)性[5]。由于聽覺中樞偏側(cè)性形成后難以逆轉(zhuǎn)，聽力較差耳被弱化的聽覺通路難以改變，將嚴(yán)重影響患者干預(yù)后的聽覺康復(fù)效果。

2.2聽覺剝奪的影響因素

2.2.1耳聾程度 耳聾程度越重，耳間強度差及時間差越大，聽覺中樞偏側(cè)性越嚴(yán)重[6]。如果尚有聽覺信號傳入，雙側(cè)聽覺中樞會做出相應(yīng)調(diào)整，以彌補雙耳聽力差距，盡量恢復(fù)雙耳聽覺優(yōu)勢。耳聾程度越輕，雙耳差距越小，彌補相對容易；如果ILDs及ITDs超越了中樞的調(diào)控范圍就會導(dǎo)致聽覺剝奪且嚴(yán)重程度隨耳聾程度增加而加重。

2.2.2耳聾發(fā)生時間 耳聾發(fā)生時間為聽覺剝奪最重要影響因素。聽覺中樞發(fā)育成熟需經(jīng)歷敏感期(3.5歲內(nèi))、發(fā)育期(3.5～7歲)、成熟期(7歲后)，敏感期聽覺中樞的正常發(fā)育有賴于聽覺刺激的傳入，此時聽覺中樞的可塑性最強，也最易受外界影響，這一時期發(fā)生的聽覺剝奪最嚴(yán)重，發(fā)育期次之；成熟期聽覺通路已發(fā)育完全，此時發(fā)生的獲得性單側(cè)聾對聽覺剝奪影響較小。因此敏感期為聽覺干預(yù)的最佳時期，發(fā)育期次之，發(fā)育成熟的聽覺中樞可塑性差，已形成的聽覺剝奪難以逆轉(zhuǎn)，故干預(yù)效果受到較大影響[7]。

2.2.3耳聾持續(xù)時間 單側(cè)聾持續(xù)時間在聽覺發(fā)育的不同時期對聽覺剝奪影響程度不同。發(fā)育早期，單側(cè)聾持續(xù)較短時間就會導(dǎo)致明顯的聽覺剝奪。隨著中樞系統(tǒng)發(fā)育的不斷成熟，則需要更長時間才會導(dǎo)致聽覺剝奪。Gordon等[8]通過研究證實，雙側(cè)人工耳蝸植入的先天性聾患兒，右側(cè)人工耳蝸應(yīng)用時間較左側(cè)長，且持續(xù)2年時間，聽覺中樞偏側(cè)性轉(zhuǎn)向左側(cè)且左側(cè)皮層的誘發(fā)電位明顯高于右側(cè)，至成年后仍可檢測出此種偏側(cè)性。說明在聽覺發(fā)育的敏感期，單側(cè)聾持續(xù)2年即可發(fā)生聽覺剝奪。Wedekind等[9]通過檢測聽覺誘發(fā)電位觀察獲得性單側(cè)聾患者耳聾持續(xù)時間對術(shù)后效果的影響，研究對象的耳聾持續(xù)時間最長42年，最短22年；開機1月后可檢測到CI同側(cè)的聽覺誘發(fā)電位，而在開機3個月時CI對側(cè)也開始檢測出聽覺誘發(fā)電位。此研究證明對于發(fā)育成熟的聽覺中樞系統(tǒng)，即使單側(cè)聾持續(xù)時間較長，聽覺剝奪也并不明顯。

2.3聽覺剝奪的臨床意義 聽覺剝奪的產(chǎn)生有助于提高耳聾時期聽覺中樞的利用效能，卻會對聽覺康復(fù)造成負(fù)面影響。為提高干預(yù)效果，應(yīng)選擇合適的治療時機以減少聽覺剝奪形成的障礙。影響聽覺剝奪的三個因素并非完全獨立，需綜合考慮權(quán)衡；單側(cè)聾發(fā)生時間小于7歲的患兒應(yīng)在耳聾發(fā)生2年內(nèi)盡快干預(yù)，以期獲得最佳干預(yù)效果；如果耳聾持續(xù)時間達(dá)2年以上也應(yīng)盡早干預(yù)，以降低聽覺剝奪造成的進(jìn)一步影響。目前對于單側(cè)聾持續(xù)多久會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的聽覺剝奪尚無定論，耳聾發(fā)生時間在7歲后的獲得性單側(cè)聾患者耳聾持續(xù)時間對療效影響較小，患者有更加充分的時間進(jìn)行干預(yù)方式的選擇。

3 單側(cè)聾的干預(yù)方式

因單側(cè)聾患者安靜狀態(tài)下言語識別率較高，且多數(shù)情況下不影響語言發(fā)育，有些患者并未察覺或選擇不干預(yù)。對于聽力尚可滿足日常生活需要或經(jīng)濟(jì)困難的單側(cè)聾患者不干預(yù)也是一種選擇，此類患者在生活中需注意保護(hù)好耳聽力。另有許多患者生活受到單側(cè)聾影響，想要尋求改善；目前主要的臨床干預(yù)方式有信號對傳式(contralateral routing of signal，CROS)助聽器、植入式骨導(dǎo)助聽裝置(bone-conduction devices，BCD)和人工耳蝸植入(CI)。干預(yù)效果主要從安靜及噪聲下言語識別能力、聲源定位能力、生活質(zhì)量改善及耳鳴緩解等方面進(jìn)行評估。

3.1信號對傳式助聽器(CROS-HA) CROS-HA指能將患耳聲信號傳遞到對側(cè)耳的助聽器，它由佩戴于主聽耳及輔聽耳的兩種不同功能的助聽器組成。主聽耳為聽力正常耳，需佩戴配置對側(cè)信號接收器、放大器、受話器的助聽器，設(shè)有對側(cè)耳信號接收及放大功能。輔聽耳為全聾或極重度聾耳，需佩戴配置麥克風(fēng)的助聽器，具有本側(cè)聲信號接收及傳播至對側(cè)耳助聽器的作用。輔聽耳助聽器接收該側(cè)聲信號并將其傳播至主聽耳助聽器產(chǎn)生放大作用，從而達(dá)到使聽力較好耳獲得雙側(cè)聽力的作用。CROS-HA消除了部分頭影效應(yīng)，增強了患者聽覺言語能力并令聲音聽起來層次豐富，具有立體感。CROS-HA主要適用于想通過非手術(shù)方式提高聽力，或存在手術(shù)禁忌癥的耳廓及外耳道無異常的單側(cè)聾患者。

有研究通過問卷及測試兩種方式評估單側(cè)聾患者佩戴CROS-HA后的助聽效果，結(jié)果顯示安靜及噪聲狀態(tài)下患者言語識別率均有提升，尤其是當(dāng)噪聲來自好耳側(cè)[10]。佩戴CROS-HA的單側(cè)聾患者聲源定位能力無明顯提高；Hill等[11]給91例單側(cè)聾患者試戴CROS-HA，結(jié)果顯示72.5%的患者愿意堅持佩戴并肯定了助聽效果。

CROS-HA具有佩戴簡單、無需手術(shù)、價格適中的優(yōu)勢，但部分患者反映佩戴舒適度欠佳，且由于背景噪聲同時被放大，導(dǎo)致聽力增益有時并不能達(dá)到滿意效果。在靠近電器設(shè)備時，易產(chǎn)生電磁干擾，影響音質(zhì)。本質(zhì)上CROS-HA并不能使患者獲得真正的雙耳聽力，因此佩戴CROS-HA不能改善患者的聲源定位能力。CROS-HA作為唯一無創(chuàng)的干預(yù)方式，仍可作為單側(cè)聾患者的首選，如果對效果不滿意可進(jìn)一步選擇植入式干預(yù)方式。

3.2植入式骨導(dǎo)助聽裝置(BCD) BCD分為穿皮植入式(percutaneous direct-drive)和經(jīng)皮植入式(transcutaneous skin-drive)。穿皮式BCD的代表為澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha和丹麥Octicon公司的Ponto。經(jīng)皮式BCD又分為被動式和主動式，被動式的代表為澳大利亞Cochlear BAS公司的Baha Attract和美國Sophono公司的Sophono系統(tǒng)；主動式的代表為奧地利ME-DEL公司的骨橋。

3.2.1穿皮式BCD 穿皮式BCD至今仍在市場中占有一定地位。設(shè)備主要由鈦質(zhì)植入體、橋基和外置的聲音處理器三部分組成，外置的聲音處理器收集外界聲信號，將其轉(zhuǎn)化為電信號通過植入體，間接引起顱骨機械振動，最終傳遞至內(nèi)耳和聽神經(jīng)產(chǎn)生聽覺。單側(cè)聾患者患耳佩戴的穿皮式BCD將聽信號通過顱骨傳導(dǎo)至對側(cè)內(nèi)耳，使其聽到來自于患耳側(cè)的聲音。穿皮式BCD可有效提高患者聽覺言語能力，對外耳道狹窄、長期流膿、耳悶脹感及聽神經(jīng)瘤手術(shù)同期或術(shù)后患者同樣適用。手術(shù)時患者顱骨厚度需達(dá)3 mm以供植入體嵌入，顱骨發(fā)育尚未達(dá)到植入條件患兒(一般小于3歲)，可暫時佩戴軟帶穿皮式BCD，即在耳后放置可震動的襯墊，并用頭帶固定，襯墊將聲波震動通過顱骨和下頜骨傳遞至耳蝸，此方法還可應(yīng)用于預(yù)測術(shù)后效果。由于襯墊必須緊貼頭皮，長期佩戴頭部受壓可引起頭痛及局部皮膚損傷等，因此穿皮式BCD佩戴舒適感不及手術(shù)植入。植入式Baha的助聽效果好于軟帶Baha，骨導(dǎo)助聽閾值相差約10～15 dB[12]，因此，待患兒顱骨發(fā)育達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)盡早更換植入式裝置。

Wazen等[13]對21例單側(cè)聾Baha植入患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示佩戴Baha后患者的言語識別能力及生活質(zhì)量均較術(shù)前有明顯提高。對單側(cè)聾患者植入Baha前佩戴CROS-HA以比較兩者的治療效果，結(jié)果顯示患者均認(rèn)為Baha的助聽效果更好，噪聲環(huán)境下的言語識別更有優(yōu)勢[14]。以上研究結(jié)果均證實穿皮式BCD對改善患者安靜、噪聲下聽覺言語能力及生活質(zhì)量均有效。但同時另有部分研究結(jié)果顯示其效果有一定局限性，陶勇等[15]對16例單側(cè)聾患者進(jìn)行軟帶Baha佩戴研究，結(jié)果顯示Baha對患耳側(cè)聲源有較好的閾值補償作用，但對于安靜及噪聲下的言語識別閾改善并不明顯，提示患者術(shù)前試戴的重要性，建議謹(jǐn)慎選擇。Tringali等[16]對170例Baha植入患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示單側(cè)聾患者的生活質(zhì)量改善及滿意度較好，但相比傳導(dǎo)性聾和混合性聾患者仍有差距。同CROS-HA一樣，穿皮式BCD對單側(cè)聾患者的聲源定位能力并無改善[17]。Boucek等[18]通過對38例乙狀竇后徑路的聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進(jìn)行研究證實，Baha可以進(jìn)行安裝，且術(shù)后效果較穩(wěn)定；此類患者可于聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中同側(cè)植入穿皮式BCD。蝸后損傷或CROS-HA使用效果欠佳的單側(cè)聾患者可選擇穿皮式BCD。

穿皮式BCD可通過術(shù)前試戴評估術(shù)后效果，為患者的選擇提供可靠依據(jù)，手術(shù)簡便且價格適中。但其術(shù)后并發(fā)癥不容輕視，主要包括骨融合不良或脫落、植入體脫出或丟失、局部皮膚感染壞死及切口感染等[19]，其中局部皮膚感染壞死是患者棄用裝置的主要原因；因此，術(shù)者在術(shù)中處理時需更加精細(xì)、更有耐心，另外，術(shù)者應(yīng)將術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前告知患者，以使其重視穿皮區(qū)域的護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2經(jīng)皮式BCD 被動式BCD是為解決穿皮式BCD橋基周圍皮膚容易磨損、感染這一問題設(shè)計的新型BCD。這種裝置沒有橋基，鈦質(zhì)植入體和外置的聲音處理器上各有一塊磁鐵，可透過閉合的皮膚，將兩部分通過磁力結(jié)合，有效減輕周圍皮膚的壓力及敏感性；但由于磁鐵間有皮膚相隔，可對聲波振幅造成衰減，尤其對高頻區(qū)聽覺影響較大。

主動式BCD:骨橋(bonebridge, BB)作為經(jīng)皮主動式BCD的代表是近些年開發(fā)的新項目，2012年于法國首次應(yīng)用于臨床，2016年3月正式在國內(nèi)應(yīng)用。BB由外部的聽覺處理器和內(nèi)部的植入體兩部分組成,麥克風(fēng)接收聲信號后通過轉(zhuǎn)換器將其轉(zhuǎn)化為電磁信號，傳遞至內(nèi)部接收線圈，至漂浮傳感器將電信號轉(zhuǎn)化為振動信號，通過骨傳導(dǎo)傳遞至對側(cè)耳蝸。骨橋相較穿皮式BCD具有減少皮瓣感染風(fēng)險的明顯優(yōu)勢,但植入體較厚，術(shù)前需考量乳突腔是否有足夠的植入空間(厚度需達(dá)6 mm)，因此,多用于18歲以上顱骨發(fā)育完全者，且不能在開放的乳突腔植入。因磨制骨槽較深，手術(shù)難度相應(yīng)增加,為避免出現(xiàn)損傷腦膜、乙狀竇所致的腦脊液耳漏或出血等并發(fā)癥，術(shù)者在磨制骨槽過程中需謹(jǐn)慎操作。

有研究證實在噪聲環(huán)境下，言語信息來自BB側(cè)則患者的言語識別率提高較明顯，提示BB對言語識別率的提高依賴聲源位置[20]。以往的研究更傾向主動式經(jīng)皮式BCD較穿皮式BCD效果差，原因是信號傳遞的衰減受磁鐵間皮膚厚度的影響;但新近研究則認(rèn)為兩類植入式助聽裝置對于聽力的改善并無明顯區(qū)別[21]。單側(cè)聾患者骨橋植入手術(shù)前后自身對照研究結(jié)果顯示聽力改善程度的個體差異較大[22],具體原因尚未明確，仍需進(jìn)一步探索。由于骨橋投放市場年限較短，長期使用效果有待一步研究。

3.3人工耳蝸植入(CI) 上述助聽裝置均不能為患者帶來真正的雙側(cè)聽力,而CI則是現(xiàn)階段真正使患者應(yīng)用于聽力損失耳，從而獲得雙耳聽力的助聽裝置。CI由體外的聲音處理器和通過手術(shù)植入體內(nèi)的電極系統(tǒng)組成，聲音處理器接收外界的聲信號并將其轉(zhuǎn)化為電信號，通過電極直接刺激螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從而產(chǎn)生聽覺。術(shù)前須具備完善的聽力學(xué)及影像學(xué)檢查資料排除蝸后聾。目前單側(cè)聾患者CI術(shù)后效果的評估相關(guān)研究已成為本領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點。

3.3.1聽覺言語能力 Friedmann等[23]對20例成人和4例兒童單側(cè)聾患者進(jìn)行研究,結(jié)果顯示CI術(shù)后患者在安靜及噪聲下的言語識別率均得到明顯提高。Mertens等[24]的研究結(jié)果顯示，語后單側(cè)聾成人CI術(shù)后可有效提高其噪聲下的言語識別率。Thomas對先天性單側(cè)聾兒童進(jìn)行研究，結(jié)果顯示CI術(shù)后噪聲下的言語識別率得到改善[25]。以上研究結(jié)果證實無論是語前聾或語后聾, 成人或兒童單側(cè)聾患者均可通過CI提高其安靜及噪聲下的聽覺言語能力。Arndt等[26]將使用人工耳蝸1年以上的單側(cè)聾患者分別進(jìn)行佩戴CI、CROS-HAs和軟帶Baha的言語識別率測試，結(jié)果顯示佩戴CI時噪聲下言語識別能力明顯好于另兩種裝置，肯定了CI對單側(cè)聾患者的干預(yù)效果。單側(cè)CI的雙側(cè)聾患者也為單側(cè)聽力獲得者,先天性雙側(cè)聾患者如果能在聽覺發(fā)育早期進(jìn)行雙側(cè)CI，則更有利于雙側(cè)聽覺中樞的整合，減少聽覺中樞偏側(cè)性[27]，從而最大程度提高患者聽覺言語能力；因此建議縮短雙側(cè)CI間隔時間，有條件的患者最好選擇雙側(cè)同時植入以獲得最佳聽覺效果。

3.3.2聲源定位能力 Litovsky等[28]對15例單側(cè)聾CI成人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者CI術(shù)后的聲源定位能力明顯提高，這一觀點得到了許多研究印證[29,30]。劉錦峰等[31]研究顯示,30%單側(cè)聾患者在CI開機3個月后表現(xiàn)出雙耳優(yōu)勢，90%在開機6個月后聲源定位能力明顯提高，開機9個月后幾乎所有患者聲源定位能力均獲得提高，說明CI開機后雙耳存在整合適應(yīng)期；為提高研究準(zhǔn)確性，聲源定位能力測試應(yīng)選在開機6個月后進(jìn)行；聲源定位能力的評估采用角度偏差法,即指認(rèn)聲源與實際聲源間偏差角度的均方根(root mean square, RMS)作為觀察指標(biāo)。Távora-Vieira等[32]研究結(jié)果顯示,正常人聲源定位RMS約8度，而單側(cè)聾CI患者為22度左右，說明CI雖可提高單側(cè)聾患者的聲源定位能力，但較正常人仍有一定差距。原因可能為聲源定位能力主要依賴ILDs及ITDs，ITDs需要助聽裝置對于聲音時間信息的高保真性，助聽器可以較好保留，而CI需要信號轉(zhuǎn)化和傳入的時間，故不能保證效果[33]。

3.3.3耳鳴抑制 Van de Heyning等[34]首次報導(dǎo)將CI應(yīng)用于伴耳鳴的單側(cè)聾患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者噪聲下聽覺言語能力的提高對雙側(cè)耳鳴的抑制也有很好的效果。Holder[35]對單側(cè)聾伴隨耳鳴患者術(shù)前及術(shù)后6個月分別進(jìn)行耳鳴障礙量表評估，結(jié)果顯示術(shù)后患者評分明顯降低，甚至45%患者耳鳴完全消除。以上研究結(jié)果均提示，CI對單側(cè)聾患者雙側(cè)耳鳴的治療同樣有積極作用?，F(xiàn)有研究證實，CI對耳鳴的緩解與患者年齡[36]、耳鳴產(chǎn)生[37]及持續(xù)時間[38]、耳聾病因[39,40]、耳鳴聲音[38]等因素均無明顯相關(guān)性，具體相關(guān)因素尚未找到，仍需進(jìn)一步探索。大量研究證實CI可使大部分患者耳鳴緩解或消失，但仍有少部分患者術(shù)后耳鳴加重或開始出現(xiàn)耳鳴。Arts等[41]對197例CI患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示大約有1/5患者CI術(shù)后出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重風(fēng)險;另有研究也顯示相似結(jié)果甚至比例更高[42,43];有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)中損傷或術(shù)后電刺激所致，但準(zhǔn)確原因有待進(jìn)一步考證。以緩解耳鳴為主要目的的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇CI,目前認(rèn)為，術(shù)前耳鳴殘疾量表(THI)得分大于38分和/或耳鳴問卷(TQ)評分大于42分，視覺比擬量表(VAS)高于7分為耳鳴對患者日常生活影響較大的評估標(biāo)準(zhǔn)[44]。低于上述分值提示耳鳴并未對患者造成不可忍受的影響，不推薦為以緩解耳鳴為主要目的的此類單側(cè)聾患者進(jìn)行CI手術(shù)。

3.3.4生活質(zhì)量 有學(xué)者對CI術(shù)后1年以上的單側(cè)聾患者進(jìn)行言語、空間及聽覺質(zhì)量量表(speech，spatial and qualities of earing，SSQ)、人工耳蝸問卷(cochlear implant questionnaire，NCIQ)及Glasgow助聽收益問卷(the Glasgow hearing aid benefit profile，GHABP)調(diào)查，結(jié)果顯示所有患者對助聽效果均較滿意，但并不是所有患者都認(rèn)為生活質(zhì)量得到提高[45]。因此，為提高患者滿意度,術(shù)前向患者介紹可能的術(shù)后效果及其他助聽方式使其充分考慮非常重要。

CI術(shù)后需要經(jīng)過長期的調(diào)機和康復(fù)訓(xùn)練過程才能達(dá)到最佳使用效果。剛開機階段動態(tài)范圍的變化很大，且單側(cè)聾患者雙耳聲電聯(lián)合刺激存在適應(yīng)過程，因此，不斷調(diào)整才能使患者獲得最佳聽覺感受。Yu等[46]的研究結(jié)果顯示單側(cè)聾患者CI術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有利于改善或加速雙耳聲電信號的整合，有利于提高患者言語識別能力及聲源定位能力。由此可見術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練非常有必要。術(shù)前需使患者了解術(shù)后長期調(diào)機及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，以提高患者術(shù)后依從性，從而達(dá)到更理想的干預(yù)效果。

4 單側(cè)聾干預(yù)方式的選擇

單側(cè)聾患者首先應(yīng)進(jìn)行純音測聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)、耳聲發(fā)射(OAE)等相關(guān)聽力學(xué)檢查及顳骨CT、MRI等影像學(xué)檢查，以評估其聽力水平及初步探索耳聾病因。其次，在了解患者需求的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行干預(yù)方式選擇的指導(dǎo)。對于7歲以下聽覺言語能力處于發(fā)育階段的患兒，應(yīng)建議其盡快干預(yù)；7歲以上語前聾患者，由于患側(cè)耳缺乏聽覺刺激傳入，聽覺通路發(fā)育受到影響，導(dǎo)致聽覺中樞發(fā)育的不對稱性，患者越早糾正，干預(yù)效果越好，因此也應(yīng)盡快干預(yù)；7歲以上語后聾患者排除聽神經(jīng)瘤等必要手術(shù)因素后，如果患者生活不受太大影響，且沒有治療意愿，則囑其保護(hù)好聽力正常耳，暫時不予干預(yù)，有治療意愿者可選擇干預(yù)。2015年于北京舉辦的亞太地區(qū)人工耳蝸植入及相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)會議(APSCI)和2016年于多倫多舉行的世界人工耳蝸植入大會上形成的專家共識對干預(yù)方式的選擇提出以建議，患者可分別試戴CROS-HA和軟帶BCD各3周后，由患者選擇使用CROS-HA、植入BCD、CI或選擇暫時不干預(yù)，依據(jù)此方案進(jìn)行臨床干預(yù)方式的選擇及科研試驗的設(shè)計有利于比較各類干預(yù)方式的優(yōu)缺點，方便患者進(jìn)行選擇。

對于單側(cè)聾患者，每種干預(yù)方式均存在其優(yōu)缺點，需依照不同情況選擇個體化治療方案，這需要耳科醫(yī)師、聽力學(xué)家、患者、家屬多方面的共同努力和理解與支持。