中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤術(shù)后患者行6R程序哀傷輔導(dǎo)1例護理

周志歡，李 娜

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

哀傷（bereavement）是指個人在失去所愛或所依戀的對象（主要指親人）時面臨的境況，包括悲傷與哀悼2種反應(yīng)［1］。大部分人能相對順利地接受親人過世的事實，但少部分人表現(xiàn)出強烈而無法平復(fù)的哀傷反應(yīng)，需要疏導(dǎo)喪親的哀傷情緒［2］。約10%的喪親者存在“延長哀傷障礙”，如果沒有及時地進(jìn)行干預(yù)和治療，將會給其帶來持久的傷害［3］。哀傷輔導(dǎo)作為安寧療護的一部分，是指從業(yè)人員協(xié)助喪親者疏導(dǎo)哀傷情緒，為喪親者提供所需咨詢、實際支持，以增強喪親者的自我控制感，從而能夠幫助其渡過哀傷過程［4］。由于文化和信仰差異，國外哀傷輔導(dǎo)在概念、干預(yù)模型、實施與評價等方面發(fā)展多樣［4］。6R哀傷輔導(dǎo)程序模式是臨床心理學(xué)家Rando［5］于1993年提出的協(xié)助喪親者走出哀傷的一種方式，不但能夠協(xié)助喪親者正面面對哀傷，更能協(xié)助其對自己生命與離世者的關(guān)系、與自己的關(guān)系、與外界的關(guān)系這三大方向進(jìn)行重新定位。2019年8月，中山大學(xué)腫瘤防治中心神經(jīng)腫瘤科收治1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后年輕患者，該患者由于父親離世而產(chǎn)生較強烈的哀傷心理，心理?？谱o士與該患者建立治療關(guān)系，對其進(jìn)行身心社靈評估，運用6R哀傷輔導(dǎo)程序模式進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，隨訪3個月，該患者情緒穩(wěn)定并恢復(fù)正常的治療和生活，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，25歲，未婚未育，本科學(xué)歷，家中獨子，于大學(xué)畢業(yè)工作1月后（2016年7月）發(fā)病并診斷為右側(cè)額顳葉間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級），行右側(cè)額葉腫瘤顯微切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律行放化療綜合治療?；颊吒赣H由于腎病綜合征并發(fā)癥于2019年初在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護室住院治療，母親為患者的長期照顧者，家庭經(jīng)濟情況一般。2019年8月7日（患者第21次入院）凌晨，患者父親因病離世，患者立即停止化療辦理出院。2019年8月21日（患者父親離世后2周），患者因需行第22次化療由輪椅推入院。入院時，患者留置輸液港，左側(cè)視力、聽力明顯下降，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常。

2 護理

2.1 建立治療關(guān)系我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，自2009年起成立心理紓緩小組［6］。小組成員為心理?？谱o士及心理學(xué)在讀碩士，負(fù)責(zé)本科室住院患者及家屬的心理評估、心理支持等。本病例是惡性腦腫瘤伴功能障礙的獨生子，遭遇家中至親離世，其作為患者及喪親者雙重角色，符合復(fù)雜性哀傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故而其引起心理紓緩小組?？谱o士的重視。小組成員主動為其提供心理服務(wù)，并建立治療關(guān)系。治療關(guān)系（therapeutic relationship）也被稱為助益性關(guān)系，原本是指心理治療師與來訪者在治療過程中產(chǎn)生的一種人際關(guān)系。Feltham［7］將治療性關(guān)系定義為產(chǎn)生治療、幫助、治愈作用的關(guān)系，這種關(guān)系可以建立在專業(yè)人士與服務(wù)對象之間，也可建立在其他群體之間。治療關(guān)系包括共情（empathy）、無條件積極關(guān)注（unconditional positive regard）和真誠透明（congruence）3大特質(zhì)［8］。共情是治療師體驗到的情感和個人的意義正好就是當(dāng)事人現(xiàn)在的體驗，并將這種理解傳遞給當(dāng)事人，而并不是同情［8］。無條件積極關(guān)注是指無條件接納當(dāng)事人，以不予評價、不貼標(biāo)簽的態(tài)度給予當(dāng)事人基本的尊重，積極傾聽，努力理解當(dāng)事人的感情和行為，認(rèn)可當(dāng)事人的能力，以促進(jìn)不良情緒的疏泄［8］。真誠透明是指治療師能夠開放地體驗自己的情感并適當(dāng)表達(dá)［8］。針對本病例，根據(jù)建立治療關(guān)系中的共情、無條件積極關(guān)注和真誠透明3個核心內(nèi)容，制訂護理措施如下。①由科室心理?？谱o士在心理紓緩室獨立的空間進(jìn)行心理干預(yù)，心理紓緩室配有舒適的座椅、可以平躺的沙發(fā)、紙巾及水杯等，進(jìn)行干預(yù)時?？谱o士及患者均關(guān)掉手機。②使用SOLER技術(shù)［4］表達(dá)共情，具體操作包括：刻意擺放桌椅，以90°角與患者對坐（sit）；采取開放姿勢（open），如刻意不抱胸、不往后靠等；身體稍微向前傾（lean）；保持眼神接觸（eyes）；表情專注；保持放松（relax）。 ③使用鼓勵技巧，如微笑、輕輕點頭等；在對話過程中，發(fā)出一些認(rèn)同性的幫助音，如唔唔、嗯嗯、是的、然后呢等。④適當(dāng)提供安慰性的肢體接觸，如安慰地輕拍肩膀、握患者的手等。⑤保持適當(dāng)?shù)某聊?/p>

2.2 評估身心社靈問題專科護士與患者建立治療關(guān)系后，通過攝入性會談法［9］、觀察法、病例收集、身體評估、問卷評估等方式整體評估患者身體、心理、社會、文化及家庭資料，以確定患者的身心社靈問題?；颊逰氏功能狀態(tài)評分（Karnosky Performance Status,KPS）為70分，日常生活活動能力 （Activity of Daily Living，ADL）評分為80分，提示患者的生活需要部分幫助?；颊邔ψ陨砑膊∏闆r呈完全了解狀態(tài)，說明患者認(rèn)知水平無下降。患者醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）的焦慮評分為18分、抑郁評分為21分，顯示患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒?；颊叩纳鐣С种饕獊碓从谟H戚，朋友支持少，說明患者社會支持不夠。患者主訴由于大學(xué)剛畢業(yè)就患病，感覺自己對父親沒有盡過一天的孝道，不愿承認(rèn)父親已經(jīng)離世的事實，對個人命運存在悲觀看法，并感覺其個人及家庭遭受了不公平?；颊咄砩戏磸?fù)思考這些問題而出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、夜間睡眠時間短。綜上評估，患者出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮及抑郁情緒、強烈的哀傷情緒，需要給予心理干預(yù)。

2.3 運用6R程序模式進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)英國國家臨床高標(biāo)準(zhǔn)研究所（the National Institute for Clinical Excellence,NICE）根據(jù)喪親者需求提出三級哀傷支持模型，可根據(jù)喪親者所在醫(yī)院、社區(qū)、療養(yǎng)院等不同環(huán)境選擇不同的支持［4］。國內(nèi)外實施哀傷輔導(dǎo)的步驟大致相同，一般是先對喪親者進(jìn)行心理評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，干預(yù)后再進(jìn)行效果評價。哀傷輔導(dǎo)的形式包括個人心理治療、同伴支持干預(yù)、團體支持干預(yù)及在線干預(yù)等。研究團隊采用6R程序模式對本病例進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，6R程序模式雖耗時較長，但由于該患者需在我院行反復(fù)化療，可以進(jìn)行長期干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

2.3.1 承認(rèn)喪親 （recognize the loss）該過程的主要目的是讓患者接納親人死亡事實及明白導(dǎo)致死亡的原因。專科護士通過心理疏導(dǎo)、攝入性會談、呼吸訓(xùn)練等方法對患者進(jìn)行綜合的心理護理。?？谱o士在輔導(dǎo)前已經(jīng)向患者母親了解其父親死亡的原因及經(jīng)過，治療關(guān)系建立后，了解到患者不愿意接受父親離世的事實，護士采用“我知道您不愿意承認(rèn)您父親已經(jīng)離開人世，但是很不幸，這是事實，您只是太過傷心、太受打擊，不愿意接受這個現(xiàn)實”等話語委婉勸告患者，并采用“父親離世的情景如何？打算怎么樣處理父親的遺物？”等開放式的交流，圍繞患者喪親事件與其進(jìn)行溝通，讓患者正視并承認(rèn)喪親的事實。患者接受疏導(dǎo)后通過哭泣宣泄哀傷情緒，而后慢慢接受父親離世的事實。

2.3.2 接納悲傷（react to the separation）接納悲傷過程的目的是使患者認(rèn)識與感受哀傷的痛苦，確認(rèn)及接納悲傷。?？谱o士鼓勵患者以不同的方式表達(dá)自己對喪親的悲傷、抑郁、內(nèi)疚等負(fù)性情緒，讓患者面對因喪親所引致的各種感受。?？谱o士還鼓勵患者在訪談過程中宣泄情緒，以安慰性接觸及沉默的方式陪伴患者；允許患者表達(dá)憤怒情緒，并認(rèn)同其想法。該過程后，患者能認(rèn)識到悲傷情緒是正常的、是需要時間來緩解的。

2.3.3 回顧與回憶 （recollect and re-experience the deceased and the relationship）該過程的目的是引導(dǎo)患者寫實地回顧及回憶與離世者的生活片段，引起喪親者對離世者的思念情感?；颊咔榫w平復(fù)后，引導(dǎo)患者回憶與父親從小到大相處的愉快片段。根據(jù)香港大學(xué)行為健康教研中心推行的“美善生命計劃”里的思親紀(jì)念冊［10］擬定問題提綱：①您父親是否有一些獨一無二的愛好？②能分享一些與您父親的開心事嗎？③能分享一些您父親對您人生觀影響比較大的事情嗎？④您父親有什么好的品質(zhì)是您特別想延續(xù)下去的？回顧過程中與患者一起翻閱電子照片，并鼓勵患者應(yīng)用“四道人生”表達(dá)自己的情感，包括：道歉自己沒有盡孝，道謝父親給自己的美好回憶，道愛說出自己對父親的情感，道別不是永別，而是另外一種生活方式的選擇［11］。?？谱o士通過引導(dǎo)患者分享其與父親生活的點點滴滴，并給予父子情感正面反饋，使患者留下了對父親美好的思念。

2.3.4 學(xué)會放棄與不執(zhí)著（relinquish theold attachments to thedeceased and theold assumptiveworld）該過程的目的是讓患者對離世者及以往的生活學(xué)習(xí)放手，不執(zhí)著以往所擁有的一切。?？谱o士布置行為作業(yè)，內(nèi)容如下：向患者提供呼吸放松訓(xùn)練音頻，要求患者出院后每天進(jìn)行2～3次呼吸放松訓(xùn)練，每次20 min［11］。 患者離院后，專科護士每周電話隨訪1次，鼓勵患者如常生活、聽喜愛的音樂、適當(dāng)看電影、在社區(qū)散步并勇于接受他人鼓勵。電話隨訪時，患者反饋能按時完成行為作業(yè)，悲傷情緒得到改善。

2.3.5 重新適應(yīng) （re-adjust to move adaptively into the new world without forgetting the old）這個過程的目的是讓喪親者重新調(diào)整生活，接納新的身份以面對失去摯愛后的世界。?？谱o士根據(jù)患者的實際情況，指導(dǎo)患者通過閱讀書籍、觀看電影及增加親戚朋友間的往來等應(yīng)對方式，以適應(yīng)父親離開后的生活。電話隨訪時，患者反饋能逐漸適應(yīng)新的生活。

2.3.6 新建生活（reinvest）該過程的目的是讓患者學(xué)習(xí)把以往投放于與離世者關(guān)系的情感，轉(zhuǎn)投于其他人、物件、事情等，讓喪親者能夠得到情感上的滿足。?？谱o士指導(dǎo)其培養(yǎng)一個新的愛好活動，該患者最后選擇了養(yǎng)金魚的愛好。后患者陸續(xù)在我院進(jìn)行了3個療程的化療，化療住院期間，?？谱o士按照6R程序模式繼續(xù)幫助患者穩(wěn)固正向的改變、加強治療關(guān)系，住院間歇期繼續(xù)通過電話、微信等方式進(jìn)行隨訪。干預(yù)3個月后，患者焦慮評分為6分，抑郁評分為7分，可認(rèn)為無焦慮抑郁情緒，哀傷情緒逐漸得以緩解。

3 小結(jié)

本報道采用6R哀傷輔導(dǎo)模式對1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后年輕患者進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，心理?？谱o士根據(jù)6R哀傷輔導(dǎo)的6個步驟制訂個性化的干預(yù)措施，改善了患者哀傷、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。6R哀傷輔導(dǎo)模式各步驟的實施均有其特殊含義，需要?？谱o士根據(jù)喪親者的需求制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，哀傷輔導(dǎo)的內(nèi)容可同時而非先后進(jìn)行，也可積極探索團體干預(yù)模式及相配套的特異性評價工具；同時，也應(yīng)增加實施哀傷輔導(dǎo)人員儲備，對腫瘤科護士進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)的相關(guān)培訓(xùn)［12］。如時間成本允許的情況下，可將6R哀傷輔導(dǎo)模式應(yīng)用于其他腫瘤患者喪親者中，以探討該模式在其他人群中的應(yīng)用效果。