復(fù)合手術(shù)室中治療腦動(dòng)靜脈畸形的效果分析與評(píng)價(jià)

卓軍，趙欣，王琳，趙中慶，張翔

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入放射科，山東濟(jì)寧 272000

腦動(dòng)靜脈畸形屬于先天性腦血管疾病，是由于病變部位的腦動(dòng)脈與腦靜脈間缺乏毛細(xì)血管，使得部分動(dòng)脈直接與靜脈相通，進(jìn)而形成了腦動(dòng)靜脈瘺性畸形，最終導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂[1-2]。該疾病臨床表現(xiàn)主要為全身性或部分性癲癇、顱內(nèi)反復(fù)出血、短暫性腦缺血與進(jìn)行性癱瘓等。由于該疾病位置較為特殊，且病情較為復(fù)雜，具有病死率、致殘率較高，治療難度較大等特點(diǎn)，目前臨床在治療該疾病患者時(shí)，主要采取手術(shù)治療、介入治療、放射療法等，均具有一定療效。復(fù)合手術(shù)室是融合了多種學(xué)科所產(chǎn)生的一種新型產(chǎn)物，通過(guò)在手術(shù)室中安裝DSA系統(tǒng)（即血管造影系統(tǒng)或C型臂系統(tǒng)），以患者為中心，聯(lián)合多種學(xué)科，將外科治療與介入治療相結(jié)合，以此來(lái)解決各種類(lèi)型的復(fù)雜手術(shù)，節(jié)省患者手術(shù)時(shí)間，降低其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床血管、心臟等手術(shù)中[3-4]?；诖?，該研究以2016年1月—2018年5月來(lái)該院接受治療的20例腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行分析，主要探討在復(fù)合手術(shù)室中對(duì)患者實(shí)施治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來(lái)該院接受治療的20例腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行研究，均在復(fù)合手術(shù)室中完成手術(shù)治療。其中男患者14例，女患者6例；患者年齡上限為67歲，下限為24歲，平均年齡為（40.3±4.2）歲；癥狀類(lèi)型：反復(fù)性頭痛6例，癲癇4例，顱內(nèi)出血10例；Spetzler-Martin分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者有7例，Ⅱ級(jí)患者有8例，Ⅲ級(jí)患者有3例，Ⅳ患者有2例；病灶部位：2例基底節(jié)區(qū)，4例幕下，枕葉3例、5例頂葉、6例額葉。該研究符合院內(nèi)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，患者及患者家屬均了解該研究?jī)?nèi)容，同意參與到研究中，且簽署相關(guān)協(xié)議書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 ①對(duì)于不需要行急診手術(shù)治療的腦動(dòng)靜脈畸形患者，在手術(shù)之前，對(duì)其實(shí)施MRI檢查與DSA檢查，以此來(lái)明確血管畸形回流靜脈、供血?jiǎng)用}、形態(tài)、大小等情況；②對(duì)于需急診手術(shù)來(lái)清除血腫的疑似腦動(dòng)靜脈畸形患者，則直接進(jìn)入至復(fù)合手術(shù)室內(nèi)實(shí)施CT檢查，確認(rèn)患者血腫位置，并對(duì)其實(shí)施DSA檢查，以此來(lái)明確患者血管內(nèi)構(gòu)筑情況；③對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形涉及到功能區(qū)的患者，在手術(shù)前對(duì)其實(shí)施功能磁共振檢查，確認(rèn)功能區(qū)和畸形血管團(tuán)間的關(guān)系。20例患者經(jīng)檢查后顯示，畸形團(tuán)的最大直徑在2.0~11.5 cm，平均直徑為6.7 cm。

1.2.2 手術(shù)器械 該研究所采用的血管造影系統(tǒng)設(shè)備型號(hào)為：GE IGS730。

1.2.3 治療方法 ①若患者供血?jiǎng)用}所處位置較淺，而且Spetzler-Martin分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，或供血?jiǎng)用}是過(guò)路型并未栓塞，在實(shí)施全麻之后，直接對(duì)其行腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)，術(shù)后對(duì)患者實(shí)施造影，若造景結(jié)果顯示存在殘留的畸形團(tuán)，則再次對(duì)患者進(jìn)行腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)，直至造影結(jié)果顯示無(wú)畸形團(tuán)存在，則可結(jié)束手術(shù)。

②若患者供血?jiǎng)用}多、范圍廣、流量大、前后存在循環(huán)雙供血與腦深部動(dòng)脈供血，尤其是畸形團(tuán)位于腦部重要功能區(qū)與側(cè)裂區(qū)，且Spetzler-Martin分級(jí)在Ⅲ~Ⅳ級(jí)，則在復(fù)合手術(shù)室中聯(lián)合應(yīng)用血管內(nèi)栓塞術(shù)與開(kāi)顱切除術(shù)進(jìn)行治療。

③若患者因破裂出血而導(dǎo)致出現(xiàn)占位效應(yīng)，且明顯需要行急診手術(shù)，則直接進(jìn)入至復(fù)合手術(shù)室，先對(duì)患者實(shí)施造影檢查，之后結(jié)合檢查結(jié)果對(duì)患者實(shí)施開(kāi)顱切除術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)、血腫清除術(shù)。

④若術(shù)前經(jīng)過(guò)DSA檢查，未發(fā)現(xiàn)患者存在腦動(dòng)靜脈畸形，但腦內(nèi)血腫位置在非典型的高血壓出血位置時(shí)，先在術(shù)后清除血腫，之后再次實(shí)施DSA檢查，以此來(lái)確認(rèn)患者是否存在微血管畸形癥狀，最后以造影檢查確認(rèn)是否有畸形團(tuán)殘留，待造影檢查結(jié)果確認(rèn)無(wú)殘留畸形團(tuán)之后，再實(shí)施關(guān)顱術(shù)。完成關(guān)顱術(shù)后，在復(fù)合手術(shù)室中對(duì)患者實(shí)施常規(guī)CT檢查，查看其是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血現(xiàn)象，在手術(shù)過(guò)程中未關(guān)顱時(shí)，也可結(jié)合患者腦腫脹情況，隨時(shí)對(duì)其實(shí)施CT檢查，以此來(lái)明確患者遠(yuǎn)隔部位是否有出血現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者展開(kāi)為期6個(gè)月以上的隨訪工作，評(píng)價(jià)其并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者手術(shù)情況、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與隨訪結(jié)果，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：分為小部分栓塞、大部分栓塞及治愈性栓塞，其中治愈性栓塞指經(jīng)手術(shù)治療后，畸形血管團(tuán)已完全消失；大部分栓塞指經(jīng)手術(shù)治療后，畸形血管團(tuán)消失面積為60%~99%；小部分栓塞指經(jīng)手術(shù)治療后，畸形血管團(tuán)消失面積未超過(guò)60%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與臨床療效

20例患者均采取腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)造影證實(shí)畸形團(tuán)被完全切除；手術(shù)時(shí)間在4.0~8.3 h左右，平均手術(shù)時(shí)間為（5.9±1.1）h；15例行血管內(nèi)栓塞術(shù)與開(kāi)顱切除術(shù)患者在經(jīng)過(guò)治療后，畸形血管團(tuán)體積縮小了46.7%~63.9%。

2.2 分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪結(jié)果

20例患者中，無(wú)一例患者出現(xiàn)手術(shù)死亡，且未發(fā)生與造影有關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)手術(shù)治療后，有1例患者發(fā)生肢體偏癱，手術(shù)致殘率是5%（1/20）；有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，直徑未超過(guò)2 cm，無(wú)一例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、手術(shù)切口感染或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)15例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，無(wú)一例患者出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇癥狀；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施DSA檢查或CTA檢查，檢查結(jié)果顯示患者腦動(dòng)脈畸形血管團(tuán)均完整切除，無(wú)殘留現(xiàn)象。

3 討論

目前，臨床上尚未明確腦動(dòng)靜脈畸形疾病的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其屬于先天性疾病，即在胚胎發(fā)育過(guò)程中或者由于原始靜脈結(jié)構(gòu)或毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常而造成的，也有報(bào)道顯示[5-7]，后天腦局部組織的微環(huán)境發(fā)生改變，也有可能導(dǎo)致人們發(fā)生該疾病。該疾病臨床表現(xiàn)主要為腦局部反復(fù)出血或者缺血，患者通常因顱內(nèi)出血、頭痛、癲癇等首發(fā)癥狀至院接受治療。臨床上常采取聯(lián)合治療、血管內(nèi)栓塞術(shù)、立體定向放射療法、外科切除等方式對(duì)患者進(jìn)行治療。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善與發(fā)展，栓塞材料與導(dǎo)管技術(shù)越來(lái)越成熟，目前在腦動(dòng)靜脈畸形患者治療中，血管內(nèi)栓塞術(shù)已成為重要的一種輔助治療手段。既往臨床上在治療腦動(dòng)靜脈畸形患者時(shí)，以完全將畸形血管團(tuán)閉塞，恢復(fù)腦部組織正常血流，避免腦神經(jīng)功能受到損害作為主要治療目標(biāo)，但是經(jīng)研究顯示[8-9]，雖然血管栓塞術(shù)能夠?qū)ι贁?shù)患者起到治愈作用，故而應(yīng)當(dāng)將該手術(shù)方法作為一種前期治療方案，即通過(guò)血管栓塞術(shù)將畸形血管團(tuán)的面積縮小，緩解患者頭痛、癲癇等癥狀，之后再采取手術(shù)治療、放射治療等。該治療方式優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：①對(duì)于部分腦動(dòng)靜脈畸形患者能夠起到解剖治愈目的；②腦動(dòng)靜脈畸形患者雖不能完全消除栓塞畸形血管團(tuán)，但是也能夠使得畸形血管團(tuán)范圍變小，而且在實(shí)施手術(shù)時(shí)，具有對(duì)腦部組織創(chuàng)傷小、易分離、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，有利于將畸形團(tuán)切除，進(jìn)而提升手術(shù)成功率；③能夠消除腦動(dòng)靜脈畸形深部的供血?jiǎng)用}，且還能消除在手術(shù)過(guò)程中難以控制的深穿支動(dòng)脈，促使少數(shù)無(wú)法行手術(shù)治療的患者也能以手術(shù)方式進(jìn)行治療；④對(duì)于大型腦動(dòng)靜脈畸形且伴隨著頑固性癲癇、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙患者，栓塞術(shù)控制效果較好；⑤對(duì)于畸形團(tuán)內(nèi)合并出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，且反復(fù)性出血的患者，能夠閉塞動(dòng)脈瘤，降低在放療以及腦動(dòng)靜脈畸形血栓形成過(guò)程中，再次發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)；⑥能夠提高手術(shù)治愈率，減少患者病死率與致殘率。

在復(fù)合手術(shù)室中，將影像診斷學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)及血管內(nèi)介入相結(jié)合，將其應(yīng)用于腦動(dòng)靜脈畸形治療中，最大的優(yōu)勢(shì)是在切除掉畸形團(tuán)之后，在未關(guān)顱時(shí)能夠?qū)颊邔?shí)施造影檢查，明確是否殘留畸形團(tuán)，以此來(lái)降低患者再次實(shí)施手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

該研究中，15例患者行血管內(nèi)栓塞術(shù)與開(kāi)顱切除術(shù)后，無(wú)一例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、手術(shù)切口感染或顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，且術(shù)后對(duì)15例患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，無(wú)一例患者出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇癥狀；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者實(shí)施DSA檢查或CTA檢查，檢查結(jié)果顯示患者腦動(dòng)脈畸形血管團(tuán)均完整切除，無(wú)殘留現(xiàn)象，由此證實(shí)術(shù)中由于診斷及修正手術(shù)方法所采取的DSA檢查，以及在手術(shù)過(guò)程中所實(shí)施的CT檢查，并沒(méi)有增加患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，反而通過(guò)在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)用CT檢查，有利于臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)血腫及腦水腫情況，進(jìn)而有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。這與張施遠(yuǎn)等[12]的研究結(jié)果：20例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例，未發(fā)生介入性等相關(guān)并發(fā)癥，基本一致。

綜上所述，在復(fù)合手術(shù)室中對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行治療具有顯著療效，不僅能夠提高手術(shù)全切率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，為腦動(dòng)靜脈畸形患者提供了有效且安全的一種新型治療平臺(tái)，值得推廣應(yīng)用。