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    從“三本二統(tǒng)”論治圍絕經(jīng)期綜合征

    2021-12-05 00:41:32唐滎劉淵
    關(guān)鍵詞:腎陽三本五臟

    唐滎,劉淵

    (成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610075)

    圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征,是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀,以月經(jīng)紊亂為主癥,伴有抑郁、易怒等情志表現(xiàn)或烘熱汗出、心悸、乏力、頭暈耳鳴等軀體癥狀。西醫(yī)認(rèn)為此病主要與卵巢老化、雌激素水平大幅下降有關(guān)[1],臨床上多采用激素替代療法,雖然能在一定程度上緩解癥狀,但增加了罹患子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、冠心病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)以“絕經(jīng)前后諸證”命名此病,以補(bǔ)腎為基礎(chǔ),調(diào)整氣血陰陽,從而減輕患者癥狀[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療具有接受度高、副作用輕等優(yōu)勢(shì),但在理論和治法上尚須進(jìn)行深入的探討,以獲得統(tǒng)一、全面的認(rèn)識(shí),為進(jìn)一步提高臨床療效奠定基礎(chǔ)。本文從《理虛元鑒》三本二統(tǒng)論出發(fā),討論圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)與治療。

    1 《理虛元鑒》三本二統(tǒng)論概述

    《理虛元鑒》是明末醫(yī)家汪綺石所著的一本虛勞證治專書,三本二統(tǒng)論是其中主要的學(xué)術(shù)創(chuàng)見之一?!爸翁撊尽敝阜纹⒛I,“肺為五臟之天,脾為百骸之母,腎為性命之根”;“治虛二統(tǒng)”指“陽虛為本者,統(tǒng)于脾也”“陰虛為本者,統(tǒng)于肺也”。腎為先天之本,水火之宅,化生元陰元陽;脾為后天之本,位居中土,灌溉四臟,故李東垣、薛立齋等強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾腎,而汪綺石認(rèn)為當(dāng)“執(zhí)兩端以用中,合三部以平調(diào)”,故立三本之說?!秲?nèi)經(jīng)》言陰陽為治病之本,自朱丹溪提出“陽常有余,陰常不足”及趙獻(xiàn)可提出“命門學(xué)說”以后,治療陰虛妄用苦寒、陽虛濫用辛熱者蔚然成風(fēng),汪綺石感嘆“前人治陽虛者統(tǒng)之以命火,八味丸、十全湯之類,不離桂附是也。治陰虛者統(tǒng)之以腎水,六味丸、百補(bǔ)丸之類,不離知柏是也”,故立二統(tǒng)之說。三本二統(tǒng)論在繼承前人學(xué)說的基礎(chǔ)上補(bǔ)救其不足,其創(chuàng)新之處主要在于:①三本論強(qiáng)調(diào)肺為五臟之天,以肺為首治,健脾、補(bǔ)腎隨之,并重視肺脾腎之間的生化平衡關(guān)系,曰“清金保肺,無犯中州之土;培土調(diào)中,不損至高之氣;金行清化,不覺水自流長,乃合金水于一致也?!雹诙y(tǒng)論強(qiáng)調(diào)從肺脾統(tǒng)治陰陽虛損,認(rèn)為陰陽為天地二氣交感所生,天者肺也,地者脾也,天地可生水火,故“專補(bǔ)腎水者,不如補(bǔ)肺以滋其源;專補(bǔ)命火者,不如補(bǔ)脾以建中州”。脾主運(yùn)化之功,肺有治節(jié)之能,可使全身水火陰陽流通無阻,避免了填補(bǔ)命門水火的壅滯之弊,恢復(fù)體用的平衡。

    三本二統(tǒng)論不僅是虛勞治則,也是諸多以正虛為本或虛實(shí)夾雜的慢性病的臨床治療原則[3]。其提出陽虛統(tǒng)于脾、陰虛統(tǒng)于肺,使眼界不再局限于補(bǔ)腎,而更關(guān)注腎陰腎陽的化源,關(guān)注臟腑陰陽之間的維系,這對(duì)以“腎精不足,陰陽兩虛”為基礎(chǔ)病機(jī)的圍絕經(jīng)期綜合征具有整合性的指導(dǎo)意義。

    2 從三本二統(tǒng)論談圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)與治法

    圍絕經(jīng)期綜合征是隨著女性絕經(jīng)的自然生理過程而出現(xiàn)的一系列病理癥狀,多發(fā)病于40~50歲之間。中醫(yī)古籍未有此病名記載,其臨床表現(xiàn)散見于“年老血崩”“百合病”“臟躁”“奔豚氣”“虛勞”等中醫(yī)病證當(dāng)中[4]。此病是由月經(jīng)漸絕而引起的一系列相關(guān)癥狀,月經(jīng)隨年齡增長而枯竭是腎氣衰減的直接體現(xiàn),如《素問·上古天真論》中明確指出:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為腎中精氣虧虛,機(jī)體陰陽失調(diào)?!吨嗅t(yī)婦科學(xué)》教材將此病劃分為腎陰虛、腎陽虛兩證。其中問題在于,腎虛本是人體逐漸衰老的生理過程,為何會(huì)引起病理性的圍絕經(jīng)期諸多癥狀?圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的前提是腎虛,但主要矛盾不僅僅在于腎虛,更在于臟腑陰陽失調(diào)。腎與肺金水相生,與脾陽氣相通,肺陰虛則烘熱、汗出,脾陽虛則畏寒、乏力、心悸,腎虛是在影響肺、脾功能的情況下間接導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征,治法上也不應(yīng)一味補(bǔ)腎,而是健脾以助腎陽,潤肺以生腎陰。

    2.1 肺為五臟之天,潤肺以生腎陰

    汪綺石指出,“肺為五臟之天,司治節(jié)之令,秉清肅之化,外輸精于皮毛,內(nèi)通調(diào)乎四瀆,故飲食水谷精微,由脾氣蒸發(fā)以后,悉從肺為主,上榮七竅,下封骨髓,中和血脈,油然沛然,施于周身”。肺為華蓋,居五臟六腑之上,陰液從肺而入則能輸布全身,榮養(yǎng)五臟,如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五腑六腑,皆以受氣?!庇衷疲骸按怂軞庹?,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血。”肺氣宣降,通調(diào)水道,陰液入肺則無滯礙之患,如《醫(yī)碥》云:“肺布水精,下輸膀胱,五經(jīng)并行,所謂水出高原,天氣下為雨也?!狈螢槟I母,陰液入肺則生生不絕,下濟(jì)腎子,金水長流,《醫(yī)方集解》反其道而言之:“金為生水之源,寒水生化之源絕,不能灌溉周身,榮養(yǎng)百骸,故枯槁而無潤澤也?!狈伪迕C,陰液入肺則陽從陰降,無氣火之患,如《醫(yī)原》云:“陽氣不可虛降,必含陰氣以降?!眹^經(jīng)期綜合征偏于陰虛者常表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、口干、腰膝酸軟、手足心熱、心煩易怒、烘熱汗出、脈細(xì)數(shù),舌紅苔少等失濡、陽亢、火逆之象,陰虛者統(tǒng)之于肺,肺陰充沛,則上下得榮、津液得暢、氣火自平、化源不絕[5],故汪綺石常用生地、麥冬、五味子或百合固金湯加減之類。正如《血證論》云:“肺得潤養(yǎng),其葉下垂,津液又隨之而下,如雨露之降,五臟戴澤,莫不順利,而濁陰全消,亢陽不作,肺之所以制節(jié)五臟者如此?!?/p>

    此外,圍絕經(jīng)期綜合征患者由于生理改變或生活方式轉(zhuǎn)變,多有情志抑郁的表現(xiàn),日久則導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、升降失常或氣郁化火炎上,更傷陰血。故《靈樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣。”現(xiàn)代醫(yī)家多將氣機(jī)郁結(jié)歸于“肝郁氣滯”范疇,采用疏肝解郁法治之[6],忽略了幾下以個(gè)基本事實(shí):①肝雖主疏泄,但人體氣機(jī)上下連貫,各有其主。肝木在下之升有賴于肺金在上之降。如《臨證指南醫(yī)案》曰:“人身氣機(jī)合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣從左而升,升降得宜,則氣機(jī)舒展?!倍韪沃范酁樾猎镏?,過用反而有礙肺氣清化,助火炎上,形成肺熱之證。②肺主氣,司治節(jié),為一身氣機(jī)之本,《素問·至真要大論》病機(jī)十九條曰:“諸氣膹郁,皆屬于肺?!狈螝庑麆t上焦通暢,氣得上下,正如葉天士云:“上焦清陽欲結(jié),治肺一展氣化”。③肺與情志密切相關(guān):圍絕經(jīng)期綜合征患者的抑郁、煩躁等情志表現(xiàn)與肺臟直接相關(guān),如,《素問·宣明五氣》云:“精氣并于肺則悲”,《備急千金要方》:“肺氣不足,惕然自驚,或哭或歌或怒。”因此,潤肺之中又當(dāng)寓有調(diào)理肺氣之法,以使氣機(jī)通暢,情志無郁,陰血無傷。

    2.2 脾為百骸之母,健脾以助腎陽

    汪綺石認(rèn)為:“蓋陽虛之癥,雖有奪精、奪火、奪氣之不一,而以中氣不守為最險(xiǎn),故陽虛之治雖有填精、益氣、補(bǔ)火之各別,而以急救中氣為最先”,所謂中氣者,即中焦脾胃化生之氣。如《脾胃論》云:“胃氣者,谷氣也,榮氣也,運(yùn)氣也,生氣也,清氣也,衛(wèi)氣也,陽氣也。又天氣、人氣、地氣,乃三焦之氣。分而言之則異,其實(shí)一也,不當(dāng)作異名異論而觀之?!睔馐菢?gòu)成人體及維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì),李杲云:“精乃氣之子?!薄顿|(zhì)疑錄》曰:“氣為生人少火,立命之本也?!逼楹筇熘?,脾氣能資助先天腎陽,任何補(bǔ)腎藥也只有經(jīng)過脾胃運(yùn)化才能真正達(dá)到補(bǔ)腎的目的。圍絕經(jīng)期患者偏于陽虛者常見納呆、便溏、舌淡胖、脈遲緩無力等脾胃虛弱的癥狀,此為先后天陽氣俱虛,若不健脾,則腎陽終無得補(bǔ)之日[7]。汪綺石進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),“有形之精血不能速生,無形之真氣所宜急固,此益氣之所以切于填精也;回衰甚之火者有相激之危,續(xù)清純之氣者有沖和之美,此益氣之所以妙于益火也”。在治療上,汪綺石常用固本腎氣丸,其中黃芪、白術(shù)、茯苓皆為培土益氣之品,汪綺石稱培土之效曰:“余嘗說建中之義,謂人之一身,心上、腎下、肺右、肝左,惟脾胃獨(dú)居于中……中央旗幟一建,而五方失位之師各就其列,此建中之所由名也?!?/p>

    圍絕經(jīng)期是女性從成熟期進(jìn)入老年期的過渡階段,其生理特點(diǎn)逐步具有老年化的特征。除腎虛之外,脾胃氣化功能也隨之遞減,氣、血、津液易停滯為邪,形成氣滯、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物,使本已衰減的陽氣日益受困。而脾胃納運(yùn)功能的減弱也使補(bǔ)益藥物非但不能得到很好的吸收和利用,反而積濁生痰,助長邪氣,阻礙陽氣[8]。醫(yī)家見患者似有精神不濟(jì)、乏力懶動(dòng)、畏寒等陽虛之象,便徒增補(bǔ)藥劑量,反而加重病情。因此,筆者認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)補(bǔ)益的基礎(chǔ)上,重視運(yùn)化中焦,升清降濁,消解病理產(chǎn)物,使患者本身的陽氣得以流布和利用,從而固護(hù)腎陽。圍絕經(jīng)期綜合征的治療應(yīng)力求將體用調(diào)整至更符合其生理階段的相對(duì)平衡,而不過度追求精力的完全恢復(fù),以平穩(wěn)步入老年期。

    2.3 以平為期,以調(diào)為補(bǔ)

    汪綺石認(rèn)為,腎為性命之根,因此,他在強(qiáng)調(diào)陰虛統(tǒng)于肺、陽虛統(tǒng)于脾的同時(shí),并不忽視補(bǔ)腎的重要性,而是將補(bǔ)腎之法寓于肺脾之治,并提出三部平調(diào)的原則。其具體治法為:“先以清金為主,金氣稍肅,即繼以調(diào)脾,金土咸調(diào),則以補(bǔ)腎要其終?!逼渲幸x有三:①以肺脾腎之間的相生關(guān)系推動(dòng)腎中精氣的生化:遵從清肺、健脾、補(bǔ)腎的治療順序,金生水,土生金,源源不斷。②在用藥上以平和為度,清肺不過用苦寒,以免妨礙脾土運(yùn)化;健脾不過用剛燥,以免耗損肺中津液[9]。③尤重“金行清化”,以調(diào)為補(bǔ):善用桔梗、桑白皮等宣肅肺氣,平定水火,促進(jìn)肺氣宣降以治諸氣之本。肺氣宣發(fā)則宗氣貫注心脈,助心行血,無血脈之瘀;肺氣肅降則水道清凈,無津液之滯;肺氣上下得利,一身氣機(jī)暢達(dá),五臟平和,則氣血津液灌溉周身,不用補(bǔ)藥而其身自得。桔梗為肺經(jīng)專藥,升中有降,汪綺石借之傳達(dá)以調(diào)為補(bǔ)之意:“肺固自能為氣血之主也”“自能清火消痰,寬胸平氣,生陰益陽,功用不可盡述”。

    圍絕經(jīng)期綜合征患者腎精、陰陽俱衰的同時(shí),陰陽之間的相互維系以及五臟之間的協(xié)調(diào)平衡亦相繼打破。從汪綺石“三部平調(diào)”的思路進(jìn)行治療,一方面可以避免專于補(bǔ)腎、補(bǔ)而壅滯的弊端;另一方面可以通過肺、脾的治節(jié)、運(yùn)化來達(dá)到金水相生、益氣生精的作用,同時(shí)生化協(xié)調(diào)五臟陰陽,以使陰平陽秘,恢復(fù)機(jī)體平衡。圍絕經(jīng)期綜合征患者不管是因?yàn)榕K腑功能的減退還是由于情志抑郁所致,皆在一定程度上具有多郁、多滯的特點(diǎn)。從“以調(diào)為補(bǔ)” 的思想出發(fā),可以化解郁滯,促進(jìn)氣血津液的運(yùn)行、敷布,從而減輕機(jī)體負(fù)擔(dān),令五臟平和、氣血疏調(diào)、精神爽利[10]。

    3 經(jīng)典醫(yī)案

    案1:趙某,女,49歲,2019-07-20初診?;颊咦栽V月經(jīng)紊亂近5月,伴潮熱、汗出、口渴、胸悶心煩等癥,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證,證屬陰液虧虛,氣火郁于上焦,治以潤肺補(bǔ)陰,宣調(diào)肺氣,兼顧脾腎。處以地仙散合生脈飲加減:防風(fēng)10 g,地骨皮15 g,生姜5 g,麥冬15 g,五味子15 g,生曬參5 g,山藥10 g,桔梗10 g,旱蓮草15 g,女貞子15 g。7劑后諸證減輕,連服14劑后即訴痊愈。

    按:本案患者為典型的圍絕經(jīng)期綜合征,舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)、口渴等提示其陰液已虧,潮熱、汗出、胸悶心煩等癥提示其氣火內(nèi)郁。在治療上,以生脈飲從肺補(bǔ)陰,地骨皮清熱除蒸,防風(fēng)、桔梗宣調(diào)肺氣而除火郁,體現(xiàn)了三本二統(tǒng)論“陰虛統(tǒng)于肺”“清金保肺”“金行清化”的重要思想。同時(shí)兼治脾腎,三部平調(diào),以生姜護(hù)胃,山藥補(bǔ)益肺脾腎之氣,旱蓮草、女貞子補(bǔ)益腎陰,通過肺、脾、腎三臟的共同作用而恢復(fù)陰陽的平衡與流通,使陰虛諸癥自消而無亢陽、濁邪之弊。

    案2:李某,女,46歲,2019-12-23初診?;颊咦栽V月經(jīng)紊亂半年余,伴畏寒、夜尿增多、納少、稍食辣味則易泄等癥,形體消瘦,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證,證屬脾腎精虧,陽氣不足,治以健脾溫腎。處以參苓白術(shù)散加減:紅參5 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,扁豆10 g,蓮子15 g,山藥15 g,砂仁5 g,薏苡仁10 g,干姜5 g,制附片3 g,補(bǔ)骨脂15 g,益智仁15 g,炙甘草5 g。7劑后大便好轉(zhuǎn),14劑后畏寒、夜尿增多等癥安。

    按:本案患者見畏寒、夜尿增多等腎陽虛之癥,又有納少、易泄、形體消瘦等脾胃虛弱、不能運(yùn)化精微的表現(xiàn),可知除了腎陽虛之外,亦是脾氣不健,不能生化、固護(hù)腎陽,故在治療上宜遵三本二統(tǒng)論“陽虛統(tǒng)于脾”原則,先后天同治,以參苓白術(shù)散為主,加干姜、附片散寒助陽,補(bǔ)骨脂、益智仁溫腎縮尿,則脾氣得健,腎陽得溫,諸癥自消。

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