超聲在中心靜脈穿刺置管中的應(yīng)用進(jìn)展

張敏，夏燕飛

作者單位： 322000 浙江省義烏，義烏天祥醫(yī)療東方醫(yī)院（張敏）；浙江醫(yī)院（夏燕飛）

中心靜脈穿刺置管在臨床上常作為快速擴(kuò)容補(bǔ)液、危重患者搶救、大手術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)、輸注化療藥物及臨時(shí)心臟起搏器放置的重要途徑。傳統(tǒng)的盲探穿刺置管存在穿刺失敗、血腫及氣胸等諸多并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺因其“可視化”的特點(diǎn)，能降低中心靜脈置管的并發(fā)癥，相較于傳統(tǒng)盲探法優(yōu)勢突出。本文就近年來國內(nèi)外關(guān)于超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管中的方法

1.1 以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)的超聲輔助法與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法 根據(jù)穿刺過程是否全程應(yīng)用超聲引導(dǎo)，分為以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)的超聲輔助法與超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法。以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)的超聲輔助法是指在實(shí)施穿刺前使用超聲來識別目標(biāo)靜脈位置及鄰近解剖結(jié)構(gòu)，這種評估方法也被稱為“超聲輔助法”。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)法是指在進(jìn)行穿刺時(shí)，從進(jìn)入皮膚到穿破血管，超聲探頭始終實(shí)時(shí)監(jiān)測穿刺針的推進(jìn)。

1.2 長軸平面內(nèi)法、短軸平面外法及斜軸平面內(nèi)法

根據(jù)超聲探頭與穿刺針及血管走向，實(shí)時(shí)引導(dǎo)過程又可以分為長軸平面內(nèi)法、短軸平面外法及斜軸平面內(nèi)法。長軸平面內(nèi)法是指將超聲探頭矢狀位放置，與血管走向相對平行，在屏幕上可觀察到血管的長軸視圖及穿刺針的聲影。長軸平面內(nèi)視圖時(shí)，在屏幕上可以觀察到穿刺針的軌跡和針尖的深度，從而降低了洞穿血管的風(fēng)險(xiǎn)。短軸平面外法是指探頭呈冠狀位放置，獲得血管的橫斷切面，穿刺針在屏幕上只顯示一個(gè)回聲點(diǎn)，但這個(gè)點(diǎn)不一定是針的尖端。短軸平面外的操作方法對于不熟練的醫(yī)生更容易學(xué)習(xí)，其優(yōu)點(diǎn)是超聲下能夠更好的顯示靜脈、動(dòng)脈和其他解剖結(jié)構(gòu)，從而更能避免意外的動(dòng)脈穿刺，穿刺的首次成功率更高。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可以使用斜軸視圖，超聲探頭相對于目標(biāo)血管呈45°夾角，能夠結(jié)合短軸與長軸的優(yōu)點(diǎn)。

2 超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

中心靜脈穿刺入路包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈入路等，其中頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈入路最為常用。中心靜脈穿刺在臨床麻醉工作中雖然是一項(xiàng)常規(guī)操作，但是穿刺置管會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（血腫、動(dòng)脈損傷及血?dú)庑氐龋?。傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管穿刺是基于解剖結(jié)構(gòu)的知識和觸診動(dòng)靜脈技術(shù)來選擇穿刺位置，有文獻(xiàn)報(bào)道稱，在頸內(nèi)靜脈置管的患者中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了與正常解剖“不同的解剖變異”。除了解剖學(xué)上的變異，肥胖患者、血管不充盈及多次中心靜脈穿刺史等都會(huì)增加穿刺的難度。還有些特殊患者，如腫瘤和危重癥患者，靜脈血栓形成尤其常見，這些隱形風(fēng)險(xiǎn)緊靠肉眼與觸診都是很難發(fā)現(xiàn)的，而且傳統(tǒng)的盲探方法對操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能要求極高。

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)在《2020 年中心靜脈通路實(shí)踐指南》一文中強(qiáng)烈推薦使用超聲引導(dǎo)下放置中心靜脈導(dǎo)管，尤其對于經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者。國內(nèi)一項(xiàng)研究將無中心靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)修醫(yī)生隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺教學(xué)，對照組行傳統(tǒng)盲穿教學(xué)，對比兩組進(jìn)修醫(yī)生的理論考核成績，穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺時(shí)間以及不同教學(xué)方式的滿意度，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的理論考核成績高于對照組。

3 穿刺相關(guān)感染的預(yù)防措施

2020 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)更新了2012 年出版的《中央靜脈通路實(shí)踐指南：美國麻醉師協(xié)會(huì)關(guān)于中央靜脈通路的報(bào)告》，更新的文中指出預(yù)防與中心靜脈置管相關(guān)感染的干預(yù)措施包括但不限于：（1）靜脈注射抗生素預(yù)防不作為常規(guī)；（2）使用無菌技術(shù)（如洗手）和最大限度的隔離預(yù)防措施（如醫(yī)師穿無菌手術(shù)衣、帶無菌手套、帽子、外科口罩，患者全身遮蓋物）；（3）消毒溶液建議選擇洗必泰，除非有禁忌癥；（4）選擇含抗菌藥物的導(dǎo)管；（5）在可能的情況下首先選擇上半身的穿刺部位；（6）使用縫合線、膠帶進(jìn)行導(dǎo)管固定；（7）使用透明的生物封閉敷料來保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管插入部位；（8）建立導(dǎo)管維護(hù)程序；（9）使用現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行注射或抽吸時(shí)注意無菌操作。除此之外，超聲探頭的無菌套膜的使用對降低導(dǎo)管相關(guān)感染也有相關(guān)性。為了降低超聲使用成本，有些基層醫(yī)院仍是外科無菌手套代替無菌套膜，有研究發(fā)現(xiàn)，將進(jìn)行頸內(nèi)穿刺置管術(shù)的患者100 例隨機(jī)分為，便攜式探頭無菌套膜組（P 組，=50）和無菌手套組（G 組，=50），結(jié)果兩組探頭掃描面無菌化合格率均為100%；與G 組比較，P 組無菌化處理時(shí)間延長，穿刺置管時(shí)間和總操作時(shí)間縮短，探頭手柄無菌化合格率升高，超聲圖像清晰率、首次置管成功率和總置管成功率均升高，出血和血腫發(fā)生率降低（＜0.05）。

4 在其他領(lǐng)域中的應(yīng)用

近幾年重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺在危重癥患者中的應(yīng)用得到較好發(fā)展。國內(nèi)多項(xiàng)臨床對照試驗(yàn)研究分析超聲在危重癥患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用具有良好價(jià)值,置管成功率和安全性均有提高，且能降低置管時(shí)間。不僅如此，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺還被應(yīng)用到院外急救的困難穿刺和尿毒癥患者放置血濾管中。2018 年有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)ICU 重度水腫患者采用床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管術(shù)的治療效果研究，結(jié)果顯示ICU 重度水腫患者采用床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管術(shù)的治療效果要優(yōu)于盲法穿刺置管術(shù),值得臨床推廣和應(yīng)用；同樣有學(xué)者探討了在膿毒癥休克患者中床旁超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的安全性和有效性，比較兩種方法的成功率、穿刺時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示在膿毒癥休克患者中床旁超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管成功率高、操作時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性好,值得推廣；后有學(xué)者探討了超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管在血液濾過治療中的應(yīng)用價(jià)值，對照組采用傳統(tǒng)的解剖標(biāo)志點(diǎn)盲探穿刺置管，觀察組在超聲實(shí)時(shí)定位引導(dǎo)下穿刺置管，觀察記錄患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈、股靜脈與股動(dòng)脈的關(guān)系及血管異位情況，并比較兩組患者穿刺時(shí)間、一次穿刺成功率、穿刺總成功率及并發(fā)癥的差異，結(jié)果顯示對于血液濾過需行中心靜脈置管的急性腎損傷患者，超聲引導(dǎo)穿刺置管較體表解剖定位操作時(shí)間短、成功率高，更為安全，具有較好的臨床價(jià)值；2020 年，還有學(xué)者將超聲引導(dǎo)經(jīng)頸內(nèi)靜脈PICC置管術(shù)在外周血管穿刺困難者中的應(yīng)用進(jìn)行性實(shí)踐研究，對照組實(shí)施常規(guī)盲法操作，觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行PICC 置管技術(shù)，結(jié)果顯示觀察組操作簡單、穿刺成功率高、耗時(shí)短，值得臨床推廣。

5 總結(jié)

超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺在臨床中的應(yīng)用還有很大發(fā)展空間，但是超聲也有它自身的局限性：一方面超聲機(jī)器費(fèi)用昂貴，人員培訓(xùn)成本大，使得超聲在許多基層醫(yī)院應(yīng)用還沒有很好的發(fā)展；另一方面在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下操作時(shí)很多新手學(xué)員有依賴和僥幸心理，技術(shù)不扎實(shí)的情況下操作就會(huì)造成不良后果。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)