“衰其太半而止”探析

李佳穎,吳涢婷,陳錦紅

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州350100;2.廈門(mén)市中醫(yī)院,福建 廈門(mén)361000)

“衰其太半而止”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·六正紀(jì)元大論篇》,原文是:“黃帝問(wèn)曰:婦人重身,毒之何如?岐伯曰:有故無(wú)殞,亦無(wú)殞也。帝曰:愿聞其故何謂也?岐伯曰:大積大聚,其可犯也,衰其太半而止,過(guò)者死?！贝司湟饧慈魬言械膵D人有大堅(jiān)癥瘕,用峻猛破積之藥,消癥化瘕,其藥性藥毒不致墮胎,母子皆可保全。是因?yàn)橛小肮省?即“大積大聚”,“有病則病受之”,因而便可以“衰其太半而止”為度,治以破積消癥之藥。原文為“太”,意為大,后世常以“大”代稱。若是攻之太過(guò),便會(huì)損傷中和,損害母子,甚致死?，F(xiàn)代醫(yī)家以此作為治療原則,提倡不僅是孕婦,在治療積聚類疾病如腫瘤的過(guò)程中,使用峻猛之藥,應(yīng)循“衰其太半而止”之法,以便正邪矛盾轉(zhuǎn)化之時(shí)轉(zhuǎn)變攻補(bǔ)治療方案。

1 何謂大積大聚

積聚在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的定義是腹內(nèi)結(jié)塊,或痛或脹的病證。積屬有形,結(jié)塊固定不移;聚屬無(wú)形,包塊聚散無(wú)定。歷代醫(yī)籍中,常以癥瘕代稱。此外,還有“痞塊、痃癖、癖塊”等均屬積聚范圍?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論述的引起積聚的病因主要有寒邪久積、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等。宋元時(shí)期,張子和言“五積六聚皆為郁”,許叔微提出“痰挾瘀血,遂成窠囊”,朱丹溪認(rèn)為其是由“痰濕、水飲、瘀血”所形成?，F(xiàn)代則將諸如婦科中的“子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫物、婦科癌腫”等歸為中醫(yī)“癥瘕”范疇,通常也認(rèn)為其病機(jī)為痰瘀互結(jié)而成,治予化痰逐瘀。據(jù)韋堂軍等[1]統(tǒng)計(jì),古積聚辨治方中最常用的藥物有大黃、桂心、木香、京三棱、當(dāng)歸、巴豆、干姜、檳榔、莪術(shù)、青皮等。多為活血化瘀、軟堅(jiān)消積、疏肝理氣之藥,皆是攻伐、破血逐瘀、溫燥之品,以方藥測(cè)證,此亦是“衰其太半而止”適用于積聚類疾病的原因。

2 正邪矛盾轉(zhuǎn)移

2.1 邪實(shí)為要

“正氣存內(nèi),邪不可干”。正氣為本,邪氣為標(biāo)。緩則治本,急則治標(biāo)。在“大積大聚”之時(shí),必是邪實(shí)已對(duì)患者造成了十分嚴(yán)重的影響,病勢(shì)極盛,此時(shí)當(dāng)先以攻邪為主?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“寒者熱之……堅(jiān)者削之,客者除之……結(jié)者散之,留者攻之”,《景岳全書(shū)》中治療四法“攻、消、散、補(bǔ)”等,均為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用的治療積聚的原則。多以“攻”為主要治則。其具體應(yīng)用如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》云:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)于臍上者,為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者,前三月經(jīng)水利時(shí),胎也。下血者,后斷三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄枰喑蔀楹笫乐委煱Y瘕的常用方劑。羅頌平在遇到妊娠合并肌瘤患者時(shí),在孕中期以后,因胎漸實(shí),胎基坐穩(wěn),可以消癥散積為主,加之活血祛瘀藥,配合鱉甲、龜板、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品,縮小肌瘤,助胎成長(zhǎng)。若更甚者妊娠期出現(xiàn)肌瘤短期增長(zhǎng)迅速,肌瘤紅色變性而保守治療無(wú)效,漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染經(jīng)保守治療無(wú)效者,肌瘤壓迫鄰近器官,出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀者,應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療,驅(qū)邪以保存正氣以養(yǎng)胎,亦是“衰其大半而止”之理。在腫瘤治療過(guò)程中占主導(dǎo)地位的手術(shù)、放化療、靶向治療等側(cè)重于“殺瘤、抑瘤”,但放化療本身也是“毒邪”,須判斷患者機(jī)體正邪相爭(zhēng)狀態(tài),在適當(dāng)時(shí)予以扶正支持[2]。

邪氣即是當(dāng)前疾病矛盾的主要方面,張景岳謂:“凡積堅(jiān)氣實(shí)者,非攻不能去?！贝藭r(shí),攻邪乃第一要?jiǎng)?wù),邪氣得去,中止疾病對(duì)機(jī)體的傷害,反而是顧護(hù)正氣的體現(xiàn),張子和言:“若先論攻邪,邪去者元?dú)庾詮?fù)?！?/p>

2.2 正虛為要

待到病邪衰之大半時(shí),正邪矛盾已發(fā)生轉(zhuǎn)化,此時(shí)邪氣勢(shì)頭漸緩,繼續(xù)攻邪會(huì)有礙正氣恢復(fù),甚至損傷正氣。攻邪太過(guò),則會(huì)使得內(nèi)毒增多,無(wú)病可攻擊,毒攻不停,敗壞中和。“衰其太半而止”的“止”不是停止治療,而是停止大力攻伐,開(kāi)始轉(zhuǎn)為補(bǔ)益正氣為主。若正氣衰弱,邪而復(fù)起,則機(jī)體無(wú)半點(diǎn)抵抗之力。明代黃承昊在《折肱漫錄》[3]中說(shuō):“大凡以藥攻病者,去其大半,即宜養(yǎng)正氣而佐以驅(qū)邪,正氣充則邪氣自盡。若必欲盡去其邪而后補(bǔ)正,將正氣與邪氣俱盡,而補(bǔ)之難為力也。”“正勝邪自去”,此時(shí)治法應(yīng)趨向扶正,以扶正為主,驅(qū)邪為佐,方可更好鼓舞正氣,驅(qū)邪外出。且治療積聚多是峻猛之藥,多攻邪實(shí)而少扶正,若不審察病情發(fā)展趨勢(shì)調(diào)整用量用法,必定會(huì)傷及正氣。亦有醫(yī)家認(rèn)為,發(fā)生腫瘤疾病的原因是自身正氣不足,因虛致實(shí),應(yīng)在扶正中寓于祛邪,祛邪中意在扶正。羅頌平認(rèn)為,子宮肌瘤患者屬本虛標(biāo)實(shí),正氣虛弱,氣滯、痰凝、血瘀積聚,妊娠時(shí)以安胎為先,配合理氣消癥,祛邪需緩緩圖之,不可伐之過(guò)猛,亦不可放任,遵循補(bǔ)腎健脾、理氣消癥的安胎之法[2]。

《醫(yī)學(xué)心悟》[4]也提出積聚治法依據(jù)邪正消長(zhǎng),分為“邪氣初客,積聚未堅(jiān),宜直消之,而后和之;若積聚日久邪盛正虛,法從中治,須以補(bǔ)瀉相兼為用;若塊消及半,便從末治,即住攻擊之藥,但和中養(yǎng)胃,導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈,俾榮衛(wèi)流通,而塊自消矣?！贝丝偨Y(jié)極具臨床意義,承“衰其太半而止”的主旨精髓,提示須把握邪正消長(zhǎng)變化,注意“無(wú)使過(guò)之,傷其正也”。

3 臨床發(fā)展

3.1 中病即止

張仲景在《傷寒論》中提出的“中病則止”又是“衰其太半而止”的一種延續(xù)和發(fā)展,表現(xiàn)了后世對(duì)“衰其太半而止”原則在臨床上應(yīng)用的方法及注意事項(xiàng)。其精神內(nèi)核仍是強(qiáng)調(diào),當(dāng)邪實(shí)經(jīng)藥物治療后勢(shì)頭漸微,即停攻擊之法。張仲景在使用桂枝湯發(fā)汗時(shí)強(qiáng)調(diào)“微似有汗”為佳,“一服汗出病差,停后服,不必盡劑”。在做吐法時(shí),瓜蒂散方后服法中談到:“不吐者,少少加,得快吐乃止?！?71條“凡可下者,用湯勝丸散,中病便止,不必盡劑”。十棗湯證方后“得快下利后,粥糜自養(yǎng)”。這些均是關(guān)于“中病即止”的臨床應(yīng)用及其注意事項(xiàng),豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,對(duì)于把握“衰其太半而止”的程度有一定啟示。

3.2 臨床用藥之法

藥性有四氣五味之分,藥物治療本是利用藥物的偏性補(bǔ)偏救弊,以調(diào)整人體的陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡。若僅用一類藥物、一類方劑,則會(huì)造成機(jī)體部分陰陽(yáng)偏盛偏衰。如上文治積聚所用藥物,若過(guò)用、久用攻伐之品,則易傷脾胃;過(guò)用破血、逐瘀之品,易損絡(luò)出血;過(guò)用香燥理氣之品,易耗氣傷陰積熱,加重病情[5]。藥物造成的對(duì)陰陽(yáng)平衡的損壞便是矯枉過(guò)正,若能秉守“中病則止”原則,正確使用藥物,或控制用藥量,或控制用藥時(shí)間,藥物則可起治療作用而不損正氣。劉昉在《幼幼新書(shū)》[6]中言:“蓋藥之性味本以藥疾,誠(chéng)能處以中庸,以疾適當(dāng),且知半而止之,亦何疑于攻治哉!”針灸推拿亦是如此,僅做瀉法,終是攻邪不已反耗傷正氣。2003年,國(guó)際乳腺癌會(huì)議提出,將“最大耐受性治療”改為“最小有效性治療”;對(duì)于毒副作用強(qiáng)烈的藥物,其臨床使用量也逐漸由“最大耐受量”減少為“最小有效量”。這即是“中病即止”理論應(yīng)用的體現(xiàn)。

3.3 “衰其太半而止”臨床應(yīng)用舉隅

韓延華等[7]治療妊娠惡阻,以祛病安胎并舉為大的原則,在用藥上也遵循孕期“有故無(wú)殞,亦無(wú)殞”“中病即止”的原則,取半夏醒脾和胃、降逆止嘔之效,妙用大黃通腑氣,清熱降逆止嘔。近年來(lái),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài),臨床又稱易栓癥,發(fā)病率逐年增高,陸啟濱認(rèn)為其病機(jī)是腎虛血瘀,患者孕期出現(xiàn)明顯血瘀癥狀時(shí),應(yīng)遵“有故無(wú)殞,中病即止”的治療法則,治療時(shí)應(yīng)敢于運(yùn)用活血化瘀之品,用藥多選用如川芎、鉤藤、丹參、當(dāng)歸、黃芩等活血兼清熱之品,抑或加服中成藥桂枝茯苓丸(膠囊)等活血和血之味,采用輕劑量,短療程,中病即止,不得過(guò)用[8]。對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的患者,李坤寅臨床以“標(biāo)本緩急,消補(bǔ)兼施”為原則?！跋敝高\(yùn)用活血化瘀、祛痰、消食導(dǎo)滯之法消散癥塊,控制子宮肌瘤生長(zhǎng),常選用丹參、橘核、枳實(shí)、半夏、布渣葉之類,行氣活血,化痰消癥,控制子宮肌瘤增長(zhǎng)與安胎固本并舉[9]。劉家湘在治療腫瘤疾病時(shí)提出,首先辨明機(jī)體當(dāng)前邪正虛實(shí)的狀況,以便決定施行攻補(bǔ)的時(shí)機(jī)及攻補(bǔ)的力度等細(xì)則。其次要分清患者體質(zhì)的陰陽(yáng)虛實(shí),辨清臟腑陰陽(yáng)氣血之盛衰。最后對(duì)于邪實(shí)的性質(zhì),也應(yīng)辨清痰凝、毒聚、氣滯、血瘀之不同,分別施以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、理氣活血的治法,使聚結(jié)之邪氣得以消散,人體之正氣得以恢復(fù)[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

1948年,世界衛(wèi)生組織提出,醫(yī)療不僅是單純治療疾病,還包括心理狀態(tài)與社會(huì)適應(yīng)性良好,這就需要調(diào)整患者的身心狀態(tài),將患者機(jī)體調(diào)適至陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡、身心和諧的狀態(tài)?，F(xiàn)代適應(yīng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,人體對(duì)某些疾病可產(chǎn)生某種適應(yīng)性,即使身患疾病,但如果患者適應(yīng)了這種狀態(tài)就無(wú)需過(guò)多干預(yù)?；颊叩倪m應(yīng)狀態(tài)實(shí)質(zhì)上是一種新的“陰陽(yáng)平衡”狀態(tài)[11]。2009年,Nature雜志刊文提出了“與其消滅腫瘤,不如控制腫瘤”的觀點(diǎn),湯釗猷院士也表明,應(yīng)將“抗癌戰(zhàn)”改名為“控癌戰(zhàn)”,這表明,現(xiàn)代對(duì)于部分疾病不再堅(jiān)持治愈是治療最終目標(biāo)的觀念。從另一個(gè)角度看“衰其太半而止”即為,將邪勢(shì)控制后,與不能完全治愈的疾病共同和諧相處,將機(jī)體調(diào)整成已病后的陰陽(yáng)平衡狀態(tài),也屬于一種姑息治療原則,這也是一種個(gè)體化的治療手段,其應(yīng)用前景與創(chuàng)新發(fā)展的空間廣闊。

但似乎“衰其太半而止”的“太半”令人難以掌握,由攻邪轉(zhuǎn)為扶正為主的時(shí)機(jī)為何時(shí),攻邪的度又該如何控制,均是臨床上棘手且難以解決的問(wèn)題,很多時(shí)候僅可靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)加以辨治,因疾病變化多端,病情進(jìn)展千變?nèi)f化,很多標(biāo)準(zhǔn)難以確立,更多依據(jù)醫(yī)者的觀察判斷,這更須精讀經(jīng)典,勤于臨床,廣閱病例,善于總結(jié),方可熟能生巧。