朱天寶 徐甫林 吳玉龍 安軍明
1 陜西省紫陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院 725300; 2 陜西省紫陽(yáng)縣城關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院; 3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院
天突穴位于胸骨上窩中央,在左右胸鎖乳突肌之間,別名玉戶(hù)、天瞿,為任脈和陰維脈的交會(huì)穴,天者,指頭面部為天,突為強(qiáng)行沖撞之意,又意煙囪,故天突穴意為任脈之氣血從胸中吸熱后突行上天,以上榮于面,人體之清氣從此穴處入肺,濁氣由此呼出。長(zhǎng)期以來(lái)由于天突穴位置特殊,靠近重要臟器組織,針刺的安全性受到了一定的挑戰(zhàn),近年來(lái)對(duì)天突穴的臨床研究證實(shí)針刺天突穴可治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、吞咽障礙、咽喉反流性疾病、術(shù)后咽痛等疾病,療效確切,但還需要對(duì)天突穴的臨床操作進(jìn)行更深入的發(fā)展和突破,故對(duì)天突穴的針刺方法以及現(xiàn)代臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。
1.1 文獻(xiàn)記載 天突穴,最早記載于《靈樞·本輸》:缺盆之中任脈也,名曰天突。別稱(chēng)玉戶(hù)(《針灸甲乙經(jīng)》)、天瞿,《千金翼方》卷二十七載:“上氣氣悶,咳逆,咽塞聲壞,喉中猜猜,灸天瞿五十壯,一名天突?!逼涠ㄎ辉凇夺樉拇蟪伞分忻枋鰹椋骸霸陬i結(jié)喉下四村宛宛中,陰維、任脈之會(huì)”,現(xiàn)代定位為胸骨上窩正中,左右胸鎖乳突肌之間。對(duì)天突穴的針刺在《針灸銅人》中記載:“針五分,留三呼,得氣即瀉,灸亦得,不及針。若下針當(dāng)直下,不得低手即五臟之氣傷,人短壽;”《明堂》曰“灸五壯,針一分;”《素注》:“針一寸,留七呼,灸三壯;”由于穴下肌肉組織較少,且臨近重要器官,故針刺時(shí)需小心操作。古文獻(xiàn)中亦記載了天突穴在臨床主治中的應(yīng)用,《千金方》中記載:“天突、華蓋,主咳逆上氣喘暴?!薄夺樉馁Y生經(jīng)》云:“天突、關(guān)沖,治氣噎?!薄队颀埜琛罚骸跋话Y最難當(dāng),夜間無(wú)睡氣遑遑,天突尋之真妙穴,膻中一灸便安康?!薄稐罹待S針灸全書(shū)》:“咽喉腫痛,天突、璇璣、風(fēng)府、照海?!薄秷D翼》中記載“喑啞,天突、靈道、陰谷、復(fù)溜、豐隆、然谷?!币郎嫌涊d,天突穴可治療上氣氣悶、咳逆上氣喘暴、咽塞聲壞,喉中猜猜、咽喉腫痛、氣噎、喉風(fēng)、喑啞等疾病,歸納起來(lái)即現(xiàn)在所說(shuō)的呼吸系統(tǒng)、咽喉疼痛等疾病,與現(xiàn)代天突穴的臨床應(yīng)用有所出入,故還需要在繼承的基礎(chǔ)上對(duì)天突穴的臨床應(yīng)用進(jìn)行更深入的發(fā)展和突破。
1.2 穴位解剖 天突穴位置特殊,表皮淺薄,穴下無(wú)豐厚肌肉,靠近重要組織器官,故歷代對(duì)其針刺深度及安全性各持己見(jiàn),《針灸大成》中描述天突穴位于“頸結(jié)喉下四寸宛宛中,為陰維脈、任脈之交會(huì)”,現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明天突穴位于胸骨切跡中央,左右胸鎖乳突肌相夾,淺層皮下有甲狀腺下動(dòng)脈分支以及頸靜脈弓,深層為頸靜脈弓及氣管,左右分布有胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌,向下在胸骨柄后方為無(wú)名靜脈及主動(dòng)脈弓,由鎖骨上神經(jīng)前支控制[1]。
1.3 針刺方法 由于天突穴獨(dú)特的解剖位置,在臨床中針刺時(shí)帶有一定的危險(xiǎn)性,但在疾病治療過(guò)程中,仍有以不同的針刺方法在安全操作的前提下進(jìn)行治療,現(xiàn)舉隅如下。(1)斜刺法:一般先直刺進(jìn)針10~15mm,然后將針尖轉(zhuǎn)向下方,沿胸骨柄后緣、胸導(dǎo)管前緣緩慢刺入30~40mm,使患者感覺(jué)局部酸脹、咽喉發(fā)緊似有阻塞感。(2)平刺法:仰臥取穴,針尖斜刺向下方,刺入10~20mm深度,可強(qiáng)刺激捻轉(zhuǎn)。(3)深刺法(天突透膻中):先直刺8mm,然后將針柄上豎,用夾持進(jìn)針?lè)? 將針縷成弧形(需針具消毒后操作),然后針尖轉(zhuǎn)向下方, 針身緊貼胸骨體內(nèi)緣,向前下方刺入40~75mm。此種刺法針感強(qiáng),可放散到四肢,體弱者不宜強(qiáng)刺及留針。此外,以手指按壓天突穴對(duì)部分急性疾病亦有明顯療效,按壓之法不受場(chǎng)地和其他條件限制,簡(jiǎn)便廉潔,應(yīng)用之時(shí),醫(yī)者以一手抵住患者后背,另一手拇指指端向下輕按天突穴,逐漸施力,使患者出現(xiàn)脹痛、酸脹或脹感向下傳導(dǎo)為度[2]。
1.4 安全性 天突穴針刺不能過(guò)深,也不宜向左右刺,以防刺傷鎖骨下動(dòng)脈及肺尖,如刺中氣管壁,針下可有硬而輕度彈性的感覺(jué),病人出現(xiàn)喉癢欲咳等現(xiàn)象;若刺破氣管壁,可引起劇烈的咳嗽及血痰等現(xiàn)象;如刺中無(wú)名靜脈或主動(dòng)脈弓時(shí),針下可有柔軟而有彈力的阻力或病人有疼痛感覺(jué),應(yīng)即退針,如有不適癥狀,應(yīng)立即進(jìn)行檢查,必要時(shí)進(jìn)行外科治療。
2.1 慢性咽炎 慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下以及淋巴組織的一種慢性炎癥。李唯溱等[3]觀察以天突為主穴治療慢性咽炎的臨床療效,共32例患者,其中,實(shí)證采用毫針瀉法,配穴為內(nèi)庭、廉泉、少商、尺澤,虛證采用補(bǔ)瀉結(jié)合手法,配穴為太溪、照海、廉泉,針刺方向?yàn)樾贝蹋委煏r(shí)當(dāng)患者大量分泌唾液時(shí)讓患者緩慢咽下而不吐出,治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)總有效率達(dá)96.9%,證明針刺天突穴可顯著改善慢性咽炎。王艷芳等[4]觀察在天突穴使用電針配合灸療治療慢性咽炎的療效,將122例患者分為治療組59例和對(duì)照組60例,其中有3例因特殊情況脫落,治療組采用電針普通穴位加天突穴隔物灸,對(duì)照組以西藥治療為主,以臨床有效率為評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)果治療組有效率為98.3%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組76.7%,證明在天突穴使用電針配合艾灸療法可有效治療慢性咽炎。
2.2 吞咽困難 吞咽困難是腦卒中的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,又稱(chēng)為吞咽障礙,具有極高的致死率和致殘率[5]。王再嶺等[6]探討在天突穴使用芒針彎刺治療腦梗死后吞咽障礙與常規(guī)毫針治療的療效差異,兩組患者(各50例)均接受日常監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢和常規(guī)口服西藥等基礎(chǔ)治療,治療組采用芒針彎刺天突穴,對(duì)照組采用毫針常規(guī)針刺配合舌下以及咽后壁點(diǎn)刺出血,治療2周后以臨床總?cè)?、有效率改良Barthel指數(shù)(MBI)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分進(jìn)行比較,結(jié)果:治療組有效20例,顯效25例,基本治愈3例,無(wú)效2例,痊愈率為56%,臨床總有效率為96%,明顯高于對(duì)照組,其次治療組SSA評(píng)分低于對(duì)照組,芒針彎刺天突穴的MBI評(píng)分高于毫針常規(guī)針刺(P<0.05),證明兩組均能改善患者的吞咽功能,但在治療兩周后治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。朱原等[7]在醒腦開(kāi)竅針?lè)ɑA(chǔ)上觀察不同針刺方法針刺天突穴治療延髓麻痹吞咽障礙的臨床療效,對(duì)71例入院患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組使用芒針針刺,對(duì)照組進(jìn)行普通針刺治療,4周后觀察有效率以及SSA評(píng)分對(duì)比,結(jié)果治療組無(wú)效1例,有效率為97.2%,對(duì)照組無(wú)效8例,有效率為77.1%,在SSA評(píng)分方面,普通針刺評(píng)分高于芒針針刺,結(jié)果證明芒針針刺天突穴對(duì)治療吞咽困難療效更優(yōu)。
2.3 咳嗽 咳嗽是由于氣管或支氣管等部位炎癥而引起的呼吸道常見(jiàn)癥狀。喻明蕾等[8]觀察天突穴貼敷治療痰熱型咳嗽的療效,以乙醇調(diào)和中藥大黃粉為貼敷制劑,對(duì)80例患者進(jìn)行不同分組治療,對(duì)照組以止咳平喘、霧化吸入、抗感染等基礎(chǔ)治療為主,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行天突穴大黃粉貼敷,以臨床有效率、咳嗽咳痰證候積分、癥狀緩解天數(shù)和平均住院天數(shù)為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),共治療3d,結(jié)果治療組臨床總有效率為80%,高于對(duì)照組42.5%;治療組在咳嗽咳痰證候積分和癥狀緩解天數(shù)兩方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,而且治療組平均住院天數(shù)要少于對(duì)照組,天突穴表皮淺薄,外敷藥物易吸收發(fā)揮作用,該研究結(jié)果表明天突穴大黃粉穴位貼敷對(duì)痰熱型咳嗽有積極的療效。朱其廣等[9]對(duì)指掐天突穴治療小兒外感風(fēng)熱咳嗽的療效進(jìn)行研究,將150例小兒風(fēng)熱咳嗽患者分為三組,各50例,分別為推拿加指掐天突組、推拿組和推拿加藥物組,所有小兒患者必須經(jīng)過(guò)X線(xiàn)檢查提示為肺紋理增粗或具有風(fēng)熱咳嗽的相應(yīng)癥狀,推拿組使用傳統(tǒng)小兒推拿手法中的揉、運(yùn)、推、掐法進(jìn)行治療,推拿加掐天突穴組在推拿基礎(chǔ)上將穴位處表皮掐至青黑或紫紅色,另一組所選藥物為雙黃連口服液,5d后觀察三組總有效率,結(jié)果分別為推拿組73.33%、推拿加掐天突組96.55%、推拿加藥物組93.54%,證明掐天突穴方法對(duì)治療小兒外感風(fēng)熱咳嗽有顯著療效。
2.4 咽喉反流性疾病 咽喉反流性疾病(LPRD)是指胃內(nèi)容物因不同原因反流至食管上括約肌以上部位,從而導(dǎo)致的一系列癥狀,具體可表現(xiàn)在咽喉、鼻腔、氣管等部位,與胃食管反流性疾病相鑒別[10]。張弢等[11]對(duì)針刺天突穴聯(lián)合西藥治療LPRD進(jìn)行研究探討,將202例入院患者分為兩組,治療組102例采用天突穴針刺加奧美拉唑腸溶膠囊治療,對(duì)照組100例采用單獨(dú)奧美拉唑腸溶膠囊治療,兩個(gè)月后觀察(咽喉反流體征量表)RFS評(píng)分、(咽喉反流癥狀指數(shù)量表)RSI評(píng)分以及總有效率的變化,結(jié)果:治療組的咽喉反流性RFS量表和咽喉反流性疾病癥狀量表(RSI)評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,且治療組的總有效率為78.43%,高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉利娟[12]觀察針刺天突穴治療咽喉反流性疾病的臨床療效,將入院患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各24例,對(duì)照組采用西藥治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)添加針刺天突穴,針刺方法為以1.5寸毫針先直刺進(jìn)針0.2寸,避免刺傷氣管,緊接著向下針刺,共進(jìn)針1寸,2次/周,累計(jì)治療2月,以臨床有效率、RFS評(píng)分和RSI評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo),結(jié)果為治療組無(wú)效2例,總有效率為91.67%,對(duì)照組無(wú)效8例,總有效率為66.67%;兩組RFS量表評(píng)分和RSI評(píng)分對(duì)比,針刺評(píng)分明顯低于西藥組,結(jié)果證明針刺天突穴對(duì)治療咽喉反流性疾病有積極作用,可在臨床推廣使用。
2.5 術(shù)后咽痛 術(shù)后咽痛(POST)一般是指在全麻氣管插管術(shù)后因刺激或損傷氣道黏膜而導(dǎo)致咽喉疼痛的疾病,為氣管插管術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥,表現(xiàn)為咽部疼痛、聲音嘶啞或引起上呼吸道阻滯等,目前臨床治療方法以超前預(yù)防鎮(zhèn)痛給藥和霧化吸入為主,以針刺療法治療術(shù)后咽痛則較為少見(jiàn)[13-14]。牛彩麗等[15]將100例入院的行全麻氣管插管術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各50例,對(duì)照組在患者術(shù)后以布地奈德混懸液加沐舒坦霧化吸入為基礎(chǔ)治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上添加天突穴紅外線(xiàn)穴位貼敷,以術(shù)后不同時(shí)段咳嗽頻率、聲音嘶啞程度和BCS、VAS評(píng)分作為結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),治療后結(jié)果顯示在術(shù)后12h兩組患者咳嗽頻率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,12h以后治療組咳嗽頻率明顯減少,兩組有顯著差異;在術(shù)后聲音嘶啞程度和BCS、VAS評(píng)分方面治療組均在24h以后改善程度優(yōu)于對(duì)照組,證明在西藥基礎(chǔ)上使用天突穴穴位貼敷對(duì)治療POST總體有顯著療效。
《針灸甲乙經(jīng)》中提及天突為陰維脈、任脈之會(huì),可通陰經(jīng)氣血,且以代表任脈之氣血從胸中吸熱后突行上榮于面而命名穴名,歷代醫(yī)家皆因天突之特殊位置而鮮用針療重疾,但也不乏創(chuàng)新用針者,針刺天突時(shí)將針縷成弧形以向下深刺,毫針緊貼胸骨體內(nèi)緣刺激,使針感強(qiáng)烈而療重疾?!秷D翼》曰天突可治一切癭瘤初起者,灸之妙;《銅人》亦言此穴灸亦得,即不及針?!夺樉拇蟪伞分忻枋鎏焱谎芍髅嫫?,上氣咳逆,氣暴喘,咽腫咽冷,聲破,喉中生瘡,喉猜猜喀膿血,喑不能言,身寒熱,頸腫,哮喘,喉中翕翕如水雞聲,胸中氣梗梗,夾舌縫青脈,舌下急,心與背相控而痛,五噎,黃疸,醋心,多唾,嘔吐,癭瘤。可見(jiàn),文獻(xiàn)資料中在描述治療咽喉部疼痛與肺系疾患之外,天突穴還有更多未被重視的治療意義,如灸天突治療一切癭瘤初起;針刺瀉法治療頭面部發(fā)熱、頸部腫痛、黃疸、嘔吐等疾病[16]。
綜上所述,天突穴在針刺安全深度和臨床應(yīng)用角度研究較多,古今醫(yī)家多在安全針刺的基礎(chǔ)上治療咽炎、呃逆、咳嗽、哮喘、喉閉、痰證等疾病,但也存在未被發(fā)掘研究的臨床意義,需進(jìn)一步研究并在臨床中證實(shí)。現(xiàn)代中醫(yī)臨床在發(fā)展安全針刺的基礎(chǔ)上多采用穴位貼敷、短針?biāo)俅?、拔罐、刺絡(luò)放血、按摩、掐按、刮痧、藥物直接刺激等方法治療相關(guān)疾病,尤其對(duì)于咽喉局部疼痛性疾病更是立竿見(jiàn)影,療效顯著,廣受患者歡迎??v觀近些年關(guān)于天突穴的研究資料,臨床試驗(yàn)和穴位機(jī)制皆鮮有大數(shù)據(jù)研究,特別是在面對(duì)當(dāng)今空氣污染嚴(yán)重,肺系疾患增多的環(huán)境下,天突穴無(wú)論從驗(yàn)穴簡(jiǎn)便療疾還是輔助西醫(yī)治療角度,皆應(yīng)研究其臨床治療機(jī)制以及更多療效,發(fā)揮中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)優(yōu)勢(shì),以便為天突穴進(jìn)行更深入的發(fā)展和突破創(chuàng)造條件。