踝部開放性骨折的急診手術(shù)治療分析

陳忠志

云南省保山市人民醫(yī)院急診外科，云南保山 678000

踝部開放性骨折在臨床上較為常見，多數(shù)是因為暴力的撞擊下造成外傷，且合并成多踝骨折，治療不正確或者不及時就會造成感染，且會對骨折的愈合和踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成一定的影響[1]。在早期采用清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療，對傷口進行大量的沖洗以及徹底清創(chuàng)，全程必須保證無菌，且及時的使用抗生素，對骨折進行針對性的處理，確定骨折的處理順序，對下脛腓聯(lián)合分離，在術(shù)后及時的進行康復(fù)訓(xùn)練，能夠取得理想的治療效果，減少感染率，預(yù)后效果良好，更有利于患者恢復(fù)健康，為了進一步的分析其可行性，該文將該院2018年12月—2020年6月期間進行踝部開放性骨折治療的患者70例納入研究，分析踝部開放性骨折患者進行急診手術(shù)治療的方式和效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院進行踝部開放性骨折治療的患者70例作為研究對象，該次的實驗經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)許，且患者和家屬對此均知曉，并簽署了知情同意書?；颊吣?5例、女15例；年齡19～75歲，平均（38.65±5.20）歲。受傷的原因：交通受傷30例，從高處墜落受傷20例，壓砸受傷10例，其他原因受傷10例；納入的患者多數(shù)為高能量損傷，傷口在踝內(nèi)側(cè)58例，外側(cè)12例，其中半環(huán)形傷口且只有踝后皮膚保持完整的有5例。采用Gustilo進行改良分度：5例Ⅰ度、48例Ⅱ度、10例為ⅢA度、4例為ⅢB度，并且有明顯的皮膚損傷；3例為ⅢC度，且還伴有脛前動脈斷裂的情況?；颊呤軅郊痹\的時間：50例在6 h內(nèi)進行，15例患者在6～12 h內(nèi)進行，另外的5例患者在受傷之后的12、14 h內(nèi)進行手術(shù)。

1.2 方法

①靜脈滴注抗生素[2]，使用第一代的頭孢菌素，對嚴(yán)重的傷口污染則使用第三代的頭孢菌素，盡快開始手術(shù)治療。

②對傷口進行沖洗，徹底清創(chuàng)，即使用1%的新結(jié)爾滅或者是碘伏浸泡傷口3～5 min，采用大量生理鹽水進行沖洗，確保皮膚保持活力。

③后踝骨折處理。該次實驗的患者有7例存在后踝骨塊小于關(guān)節(jié)面的25%，在進行內(nèi)外踝骨折復(fù)位固定進行自動復(fù)位之后，不需要進行其他處理；有13例患者的后踝骨塊大于關(guān)節(jié)面的25%[3]，采用直徑為4.5 mm的螺釘或者空心釘進行固定，對于較大的后踝骨折則從前往后進行固定，而骨折塊較小的則從后往前進行置入。

④根據(jù)骨折的類型對外踝、內(nèi)踝骨折的處理順序進行安排。根據(jù)傷口的情況選擇靠前緣或者偏向后緣的外踝外側(cè)切口[4-5]。外踝骨折則選擇重建的鋼板進行固定。內(nèi)踝骨折復(fù)位則應(yīng)該選擇從前往內(nèi)進行兩面檢查，并且利用螺釘或者是空心釘進行固定。針對粉粹性骨折則選擇克氏針張力帶鋼絲進行固定。

⑤下脛腓聯(lián)合分離的處理。外踝切口應(yīng)該選擇前外側(cè)入路，或者是切口較遠端往前作弧形切口，這樣能夠確保下脛腓聯(lián)合能夠充分顯示，確保復(fù)位正常。在手術(shù)中行Cotton試驗[6]，采用小拉鉤向外牽拉外踝，倘若顯示下脛腓聯(lián)合不牢固，則按照臨床標(biāo)準(zhǔn)置入下脛腓螺釘，維持踝關(guān)節(jié)背伸直10°，在脛骨較遠端關(guān)節(jié)面靠近2～3 cm的位置，和關(guān)節(jié)面平行，從外向內(nèi)成30°鉆透腓骨、脛骨外側(cè)的皮質(zhì)，測試深度，攻絲，并且擰入全螺紋皮質(zhì)骨螺釘。

⑥完成內(nèi)固定之后，采用C型臂X線檢查患肢內(nèi)旋20°距骨和內(nèi)踝骨之間的距離，判斷和距骨脛骨遠端關(guān)節(jié)面的間距相等[7]，證實外踝和下脛腓聯(lián)合復(fù)位、固定的情況較為理想，若不等，則檢查下脛腓聯(lián)合，再次進行復(fù)位。

⑦確定復(fù)位、固定滿意，斷裂的血管、肌腱吻合后，再次沖洗傷口，徹底止血，放置引流條，將傷口逐層縫合。

⑧手術(shù)后患肢進行外固定，在24 h后將引流條拔除，并靜脈點滴廣譜抗生素3～5 d，若傷口細菌培養(yǎng)和藥敏的檢測結(jié)果為陽性，則為患者使用敏感抗生素。依據(jù)骨折粉碎和內(nèi)固定牢固的程度，為患者制定個體化康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和分析70例患者的手術(shù)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

該次研究中所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

對70例患者進行隨訪，隨訪時間為7～18個月，平均（12.36±3.00）個月，均未出現(xiàn)深部感染。其中52例患者傷口Ⅰ期愈合；18例患者出現(xiàn)傷口愈合不佳的情況（5例為延遲Ⅰ期閉合），其中13例患者為傷口的淺表層皮緣壞死，3例傷口延遲愈合，2例出現(xiàn)了傷口表面層淺表感染。18例傷口愈合不佳的患者經(jīng)過清潔和換藥，在2～4周內(nèi)傷口完全愈合，其中4例判定為ⅢB度傷口患者在手術(shù)后的2～3周內(nèi)進行斷層皮片植皮之后，創(chuàng)傷面完全順利閉合。

70例進行隨訪的患者，踝部骨折在手術(shù)后的半年至1年內(nèi)愈合，平均（20.00±2.44）個月愈合。依據(jù)美國足踝外科科學(xué)會對踝后足功能進行判定，患者的評分在77～100分，平均（91.20±4.12）分。3例患者評分為76分，在手術(shù)中脛骨遠端關(guān)節(jié)軟骨部分存在損傷，并且在手術(shù)后兩年出現(xiàn)中度踝部疼痛，并伴有輕度的背伸受限。

3 討論

對創(chuàng)傷面進行處理時，應(yīng)當(dāng)對傷口進行大量沖洗和徹底的清創(chuàng)、嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行無菌的規(guī)范，在早期應(yīng)當(dāng)選擇有效的抗生素，這樣能夠減少手術(shù)后出現(xiàn)的深部感染[8]。足踝部位置的皮下組織較薄，創(chuàng)傷之后很容易出現(xiàn)皮膚壞死的情況。所以在踝部開放性骨折的手術(shù)應(yīng)當(dāng)確保手術(shù)皮膚的活力和避免手術(shù)后皮膚壞死。在進行手術(shù)時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)遵以下的要求，確保皮膚的活力：①手術(shù)中盡可能不使用止血帶，根據(jù)相關(guān)的實驗結(jié)果可知，采用止血帶之后，會出現(xiàn)反應(yīng)性的充血和缺氧之后水腫這會讓患踝手術(shù)后有明顯的水腫，造成傷口的張力變大，皮膚很容易出現(xiàn)缺血性的壞死[9]。②保留有活力的傷口皮緣。踝部開放性骨折的傷口一般是因為骨折端從內(nèi)往外頂壓，撕裂皮膚造成的，該次研究也說明，骨折端頂壓挫傷的皮膚，在手術(shù)后只有淺表層壞死，2～3周后會生長出健康的皮膚，所以在手術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免大范圍地挫傷皮膚。③切口和傷口不交叉形成“+”或者“T”形，這樣能夠避免交匯處的皮膚再次出現(xiàn)壞死的情況。內(nèi)側(cè)橫行的傷口進行內(nèi)踝骨折復(fù)位，但難以固定的時候，可以將傷口作弧形并且適當(dāng)?shù)难娱L或者在傷口較遠端作一小切口即可以完成內(nèi)踝骨折螺釘?shù)墓潭╗10]。④對于沒有重要神經(jīng)血管的區(qū)域，可以一次性作皮膚和淺、深筋膜切口，確保能夠直達骨膜，也能夠減少進行皮下的潛行剝離，確保皮膚的血運正常。⑤選擇可靠的內(nèi)固定，避免骨折再次移動或者壓迫到皮膚，還能夠提高軟組織的愈合和抗感染的能力。

后踝骨折一共有4種手術(shù)入路的方式：后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)，跟腱內(nèi)緣旁或者是外緣旁的入路。該次研究選擇了后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和脛骨遠端脫出3種入路。脛骨遠端脫出需要將后踝骨折塊游離[11]，即使會造成下脛腓后韌帶的損傷，但也有較多的優(yōu)勢：踝部開放性骨折一般在最開始損傷時就會出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)脫位，下脛腓聯(lián)合分離造成脛骨遠端從內(nèi)側(cè)的傷口顯露，這樣就不需要損傷其他正常的組織，且還能充分顯示脛骨遠端的關(guān)節(jié)面，對后踝骨折的壓縮塌陷的關(guān)節(jié)面進行修復(fù)。

因為患者的損傷原因不同，受傷的位置不相同，那么其復(fù)位的順序也不相同。針對外踝骨折的旋前外旋、旋前外展，旋后外旋型骨折，均為外側(cè)的移位，出現(xiàn)不穩(wěn)定。所以在手術(shù)時應(yīng)當(dāng)先進行修復(fù)，確保外踝固定，糾正距骨的外移讓距骨回到踝穴之內(nèi)，這樣能夠避免因為外移的距骨因三角韌帶的牽拉出現(xiàn)內(nèi)踝骨折塊的移動，確保內(nèi)踝骨折能夠復(fù)位準(zhǔn)確。旋后內(nèi)收型雙踝骨折是向內(nèi)側(cè)移位，不穩(wěn)定，所以應(yīng)當(dāng)先進行整復(fù)，讓內(nèi)踝固定，促使距骨的內(nèi)移讓距骨回到踝穴之內(nèi)，能夠免因為內(nèi)移的距骨因腓韌帶的牽拉出現(xiàn)外踝骨折塊的移動，確保外踝骨折能夠復(fù)位準(zhǔn)確。

進行內(nèi)、外踝骨折的復(fù)位之后，以及固定和下脛腓聯(lián)合復(fù)位，開展Cotton試驗測定下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，倘若出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定，需要立馬進行下脛腓聯(lián)合固定。根據(jù)相關(guān)資料證實，下脛腓聯(lián)合分離之后，會出現(xiàn)冠狀面的移動，且矢狀面也會出現(xiàn)移動，所以在進行踝部開放性骨折的時候，外踝外側(cè)的切口應(yīng)當(dāng)在下脛腓聯(lián)合稍朝向外踝前的外緣，或者是將外踝后外側(cè)的切口一直延長到外踝較遠端并且向前彎曲，這樣能夠確保下脛腓聯(lián)合得以顯露，以便進行精準(zhǔn)的復(fù)位。

該次研究數(shù)據(jù)中，52例患者傷口Ⅰ期愈合；18例患者出現(xiàn)傷口愈合不佳的情況（5例為延遲Ⅰ期閉合），其中13例患者為傷口的淺表層皮緣壞死，3例傷口延遲愈合，2例出現(xiàn)了傷口表面層淺表感染。18例傷口愈合不佳的患者經(jīng)過清潔和換藥，在2～4周內(nèi)傷口完全的愈合。4例判定為ⅢB度傷口患者在手術(shù)后的2～3周內(nèi)進行斷層皮片植皮之后，創(chuàng)傷面完全順利的閉合。踝部骨折在手術(shù)后的半年至1年內(nèi)愈合，平均（20.00±2.44）個月愈合。依據(jù)美國足踝外科科學(xué)會對踝后足功能進行判定，70例患者評分為77～100分，平均（91.20±4.12）分。該結(jié)論和李金福[12]學(xué)者在《踝部開放性骨折的急癥處理》一文中所得的結(jié)論一致,其文中選擇急癥手術(shù)治療踝部開放性骨折144例，急診患者給予有效抗生素治療，盡早開始手術(shù)。沖洗及徹底清創(chuàng)后，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及傷口情況制訂骨折處理的順序，依次完成骨折復(fù)位、固定、功能鍛煉?；颊呓垣@得隨訪，采用aofas踝后足功能評分標(biāo)準(zhǔn)，144例評分在76～100分，平均90分。得出踝部開放性骨折采用急診手術(shù)處理，效果顯著，且安全，更有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，急診時，先對踝部開放性骨折患者進行徹底的清創(chuàng)，確保皮膚的活力，進行后踝骨折復(fù)位的時候，可以選擇脛骨遠端脫出法。大多數(shù)的手術(shù)一般先進行精準(zhǔn)的復(fù)位，固定外踝骨折；對旋后內(nèi)收型，外踝損傷較為嚴(yán)重的患者先進行內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定；對于屬于嚴(yán)重的下脛腓聯(lián)合分離的患者，先進行復(fù)位之后確保復(fù)位成功之后，再使用下脛腓螺釘進行固定。