肝移植治療先天性肝外門體靜脈分流Abernethy 畸形1 例

范鐵艷，盧倩，徐光勛，宋繼勇，李昂，湯睿，吳廣東，于里涵，陳虹（北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰中心，北京 100000）

Abernethy 畸形是一種先天性肝外門體靜脈分流的血管畸形。臨床表現(xiàn)包括門靜脈高壓、消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征和肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)等。該疾病相對罕見，極易漏診或誤診?，F(xiàn)就本院確診為Ⅱ型Abernethy 畸形并行肝移植的病例報道如下，旨在使臨床醫(yī)生充分認(rèn)識該病。

1 病例資料

1.1 主訴：患兒男性，11 歲。因“間斷黑便2 個月”于2020 年8 月入院。

1.2 現(xiàn)病史：2 個月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡檢查提示：食管胃底靜脈曲張。腹部CT 提示：門靜脈左支矢狀部后緣見1 分支與肝中靜脈共同匯入下腔靜脈肝上段，門靜脈右支及左支分支未見明確顯示，脾大?？紤]Abernethy 畸形。遂于上海兒童研究所進(jìn)行門靜脈短路封堵治療。現(xiàn)為行肝移植入我院。

1.3 輔助檢查：入院時神志清，精神可，理解力、定向力正常，智力較同齡兒童略差。面色暗黃，未見肝掌及蜘蛛痣。胸腹壁靜脈無顯露，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無凹陷性水腫。入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 2.96×109/L，血紅蛋白 74.00 g/L，血小板 68.00×109/L，肝、腎功能及血氨：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶25.5 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶41.9 U/L，總膽紅素17.8 μmol/L，直接膽紅素6.7 μmol/L，堿性磷酸酶158 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶12 U/L，白蛋白34.6 g/L，球蛋白29.2 g/L，尿素6.81 mmol/L，肌酐73 μmol/L；血氨142 μmol/L。凝血四項：凝血酶原時間 18.1 s、凝血酶時間 21.7 s、凝血酶原時間活動度48.4%；乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）：（-）；丙型肝炎抗體（hepatitis C virus antibody，HCVAb）：（-）；銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能正常，巨細(xì)胞病毒抗體及EB 病毒抗體IgM 均為陰性。心臟彩色超聲顯示：各房室內(nèi)徑正常范圍。室壁厚度及收縮幅度正常。房室間隔未見明確回聲中斷。各瓣膜形態(tài)及運(yùn)動未見明顯異常。大動脈關(guān)系、內(nèi)徑正常。主動脈弓降部未見明顯異常。三尖瓣少量反流，肺動脈瓣少量反流，余心內(nèi)未見異常血流信號。肝臟彈性測定：肝臟硬度為14.6 KPA；脂肪衰減：247 db/m。腹部CT 顯示：肝左右動脈起自肝固有動脈，未見明顯異常。門靜脈增寬，局部呈囊狀擴(kuò)張，最寬約28 mm，門靜脈左支矢狀部后緣見1 分支與肝中靜脈共同匯入下腔靜脈肝上段。肝靜脈、下腔靜脈未見明顯異常。肝臟形態(tài)規(guī)整、肝緣光滑，各葉比例正常。肝臟實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，腔內(nèi)未見異常密度影。脾不大，胰腺及雙側(cè)腎上腺未見異常。雙側(cè)腎臟位置、大小如常，形態(tài)規(guī)整，雙腎實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。雙側(cè)腎盂未見擴(kuò)張及異常密度影。雙側(cè)腎周脂肪間隙清晰。膀胱充盈良好，壁不厚，其內(nèi)未見異常密度影。肺功能：中度限制性通氣功能障礙（最大肺活量/預(yù)計值（VCmax/pred）46.5%；一秒量/用力肺活量（FEV1/FVC）98.84%；一秒量（FEV1）：1.92 L，一秒量/預(yù)計值（FEV1/pred）54.2 %；肺通氣儲備功能中度下降〔最大通氣量/預(yù)計值（MVV/pred）48.7%〕；小氣道功能輕度障礙〔中斷呼氣流速（MMEF75/25），占預(yù)計值78.9 %〕；患者配合差，彌散結(jié)果未測出。兒童神經(jīng)心理測試：韋氏兒童智力測試（WISC-R）語言智力商數(shù)（intelligence quotient，IQ）40，操作IQ 42，總IQ ＜40，受試者反應(yīng)慢，注意力集中，情緒好，合作。兒童-初中生社會生活能力量表：獨(dú)立生活輕度異常，運(yùn)動輕度異常，作業(yè)操作正常，交往重度異常，集體活動重度異常，自我管理極重度異常。

1.4 入院后診療經(jīng)過：結(jié)合患者病史及檢查最終診斷為Ⅱ型Abernethy 畸形；脾功能亢進(jìn)癥。2020 年8 月15 日行肝移植手術(shù)，手術(shù)過程順利。病肝病理：少許皮膚組織及肝穿刺組織，肝組織中見9 個完整及不完整的匯管區(qū)，肝小葉結(jié)構(gòu)尚可，肝細(xì)胞彌漫性水樣變，局部氣球樣變，個別點灶壞死，中度大-小泡混合性脂肪變性，以小泡及微泡性脂肪變?yōu)橹?，部分肝竇擴(kuò)張，少量竇周炎，匯管區(qū)纖維組織增生，門靜脈分支增加，散在淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化：CK7（膽管+）、CK19 （膽管+）、Mum-1 （個別漿細(xì)胞+）、CD138（個別漿細(xì)胞+）、泛素（少量+）。特染：網(wǎng)染/ Masson 示纖維組織增生、D-PAS（庫普弗細(xì)胞+）、銅染色（-）、鐵染色（-）。術(shù)后血氨恢復(fù)正常，白細(xì)胞及血小板恢復(fù)正常，貧血較前改善，智力明顯改善，病情穩(wěn)定。

2 討 論

Abernethy 在1797 年首次發(fā)現(xiàn)該?。?］，它是一種先天性門體靜脈分流的血管畸形，造成門靜脈血液直接流入體循環(huán)系統(tǒng)從而引起一系列病變。一般認(rèn)為該畸形產(chǎn)生于門靜脈和體靜脈的發(fā)育階段［2］。最近有學(xué)者認(rèn)為可能與基因突變有關(guān)［3］，尚需進(jìn)一步探討。根據(jù)門靜脈血液是否進(jìn)入肝臟將Abernethy畸形分為兩型［4］，Ⅰ型：門靜脈缺失，原門靜脈屬支與下腔靜脈直接或其分支吻合［5］。Ⅰ型Abernethy畸形多發(fā)生于兒童，以女性更常見，常伴有其他先天性發(fā)育異常如心血管畸形、內(nèi)臟異位、膽道閉鎖、膽總管囊腫、多囊腎和門靜脈瘤等，大多未成年便死亡［6］。Ⅱ型患者中男性稍多見，通常為門靜脈的單一畸形，合并其他部位器官畸形較少見。Abernethy 畸形因為門靜脈血供的缺乏或減少導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)的缺乏，可能會形成局灶增生性結(jié)節(jié)，甚至導(dǎo)致肝臟惡性腫瘤［3］。研究顯示，門體分流與肝性腦病和肝臟腫瘤的發(fā)展有關(guān)。然而，這些并發(fā)癥似乎有個體差異，可能與分流程度和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對未完全清除的有毒代謝物耐受性不同有關(guān)。本病例即為Abernethy 畸形導(dǎo)致肝臟血供不足，致非特異性肝功能異常，反復(fù)的消化出血、脾功能亢進(jìn)、血氨升高及肝性腦病等，還會影響患兒智力的發(fā)展。

對于Abernethy 畸形的治療目前無統(tǒng)一明確的經(jīng)驗［7］。治療方法根據(jù)畸形類型、分流情況及患者具體情況而決定。如Abernethy 畸形無并發(fā)癥的患者需密切篩查和監(jiān)測［8］。Ⅰ型因存在門靜脈缺如，易導(dǎo)致肝硬化和肝癌，預(yù)后差，病死率高，并且影響智力發(fā)育，應(yīng)盡早行肝移植。Ⅱ型由于側(cè)支循環(huán)的開放可部分緩解門靜脈壓力，一般無癥狀時選用內(nèi)科保守治療；如存在食道胃底曲張靜脈出血的風(fēng)險或頑固性肝性腦病時，可采用結(jié)扎分流血管的方法增加肝臟的血供；分流無法關(guān)閉或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，只能選擇肝移植［9］。肝移植指征包括肝臟腦病對藥物治療無效的肝臟腦?。?0］、消化道出血［11］、肝肺綜合征［12］、肝臟惡性腫瘤［13］、局灶性結(jié)節(jié)增生［14］等。

Abernethy 畸形是臨床上較為少見的病例，針對不同的分型治療手段不同。目前，對于Abernethy畸形行肝移植病例，國內(nèi)、外有個案病例報道，且大部分患者術(shù)后恢復(fù)情況良好［15-16］?？梢姼我浦彩侵委烝bernethy 畸形的有效手段，至于肝移植的手術(shù)時機(jī)等需進(jìn)一步探討。