基于“燥者濡之”論治慢性萎縮性胃炎胃陰虛證*

鄭曉佳 ，張乃霖 ，石芳 ，劉陽 ，孫建慧 ，劉啟泉 ，2

（1.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，石家莊 050011；2.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜上皮和固有腺體減少，伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生為特征的消化系統(tǒng)常見病，屬于胃癌病變前期，因此截?cái)?、逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎至胃癌任重道遠(yuǎn)。慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”等范疇，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎之顯著療效已通過胃鏡證實(shí)[1]。根據(jù)《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》將慢性萎縮性胃炎辨為肝胃氣滯證、胃陰不足證等6個(gè)證型[2]。伴隨胃黏膜腺體萎縮，胃酸與胃蛋白酶分泌減少，黏膜變薄逐漸加重，與胃陰不足證的胃陰虧虛、陰液不足密切相關(guān)[3]。慢性萎縮性胃炎，病位在陽明胃腑，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，脾胃濕熱是其基本病機(jī)，濕熱蘊(yùn)久可化燥傷陰，肝郁日久可化熱傷陰，胃陰損傷，津液不足，胃失濡養(yǎng)，不能發(fā)揮受納腐熟之功，通降功能失司。無論是濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝郁日久所傷之陰，均難使陰液較快恢復(fù)，需緩緩補(bǔ)之?！霸镎咤χ闭Z出《素問·至真要大論》，即以濡潤之品治療津液虧乏之癥，雖未明確指出治療胃陰虛證，但為后世辨證治療胃陰虛證提供理論依據(jù)。

1“燥者濡之”的理論依據(jù)

《說文解字》：“燥，乾也。從火，喿聲?！痹?，干，缺少水分?！板?，濡水，出涿郡故安，東入淶?！币庥袧櫇桑?，沾濕等義?！兑捉?jīng)》中“燥萬物者，莫熯乎火”闡釋火熱消耗津液而為燥的病理。《素問玄機(jī)原病式·火類》指出：“地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣。”形象地比喻萬物生長(zhǎng)于土地，如久旱無雨，草木干枯，五臟六腑亦如此。燥證之因主要是津傷水少，無以使之潤澤，熱盛津傷，陰虧血少，九竅無以滋養(yǎng)，皮肉肌腠無以潤澤，故常治以養(yǎng)陰潤燥?！板Α奔础皾櫋?，凡能使胃恢復(fù)柔潤之性的藥物即可稱為潤劑，如風(fēng)藥多辛溫，但其具備“潤”性，使胃恢復(fù)濡潤之用；如理氣藥多溫燥，但其能恢復(fù)胃之氣機(jī)升降，胃得和降，有利于潤劑更好地發(fā)揮作用；如補(bǔ)益藥多入肺、脾、腎經(jīng)，但其可使臟腑恢復(fù)正常的生理功能，亦可應(yīng)用。

朱丹溪提出“陽有余陰不足論”，旨在強(qiáng)調(diào)保護(hù)陰精，為滋陰法提供了理論依據(jù)。《丹溪心法·卷一·燥結(jié)十一》中專論燥邪致病，以“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”為綱，認(rèn)為陰虧血少為燥證之因，治療應(yīng)以養(yǎng)陰為旨。在《格致余論·吃逆論》“人之陰氣，根據(jù)胃為養(yǎng)”，突出了滋養(yǎng)胃陰的重要性。

葉天士首創(chuàng)養(yǎng)胃陰學(xué)說，注重降胃和胃，重視顧護(hù)胃陰。其養(yǎng)胃陰的特點(diǎn)貴在清、柔、潤，提出“胃喜潤惡燥”，以柔潤之劑通降陽明胃腑的養(yǎng)胃陰之法。葉天士認(rèn)為“胃為陽土，宜涼宜潤”，既與胃之生理特性相應(yīng)，又提出了胃陰虛證之治則。

劉啟泉教授根據(jù)胃喜涼潤、以通為用、得降則和的特點(diǎn)，以涼、降、潤、通法治療慢性萎縮性胃炎[4]?！霸飫賱t干”，在燥氣為病的過程中，燥傳入陽明，上傳至肺，深入下焦腎的各個(gè)階段，均有不同程度的津氣干燥，陰液虧乏的病理癥狀?；凇霸镎咤χ钡睦碚?，通過甘涼濡潤之劑治療慢性萎縮性胃炎胃陰虛證。燥邪最易耗傷津液，因此在治燥時(shí)選方用藥，適宜濡之、潤之。劉教授治療慢性萎縮性胃炎之胃陰虛證，師古不泥古，現(xiàn)從以下三方面介紹。

2 慢性萎縮性胃炎治療經(jīng)驗(yàn)

慢性萎縮性胃炎初期因氣滯或者濕熱傷陰，癥見胃陰虛的表現(xiàn)。中期由于母病及子影響至肺，出現(xiàn)肺胃陰虛證。后期依據(jù)“五臟相通，移皆有次”“五臟之傷，窮必及腎”等理論，可知胃陰虧虛日久，常久病及腎，最終導(dǎo)致胃腎陰虛。不同時(shí)期均有胃陰傷的表現(xiàn)，因此在甘寒（涼）的基礎(chǔ)上辨證施治。

2.1 甘寒理氣濡胃陰 慢性萎縮性胃炎胃陰虛證之病因有：1）外感溫?zé)嵩镄?，?nèi)傳入里化熱化燥。2）素體陰虛，復(fù)加外感溫?zé)嵩镄?，傷陰耗液?）稟質(zhì)木火偏盛，或五志過極，致陽升火熾，化火劫陰。4）過食辛辣溫燥，嗜酒過度，內(nèi)生燥熱。5）失治誤治，均可耗灼胃陰，致胃陰虧損，失于濡養(yǎng)，而使胃黏膜萎縮?！拔笧殛柾粒顷幦岵豢蠀f(xié)和”，劉教授認(rèn)為應(yīng)在甘寒（涼）藥物的基礎(chǔ)上，酌加理氣之藥，理氣和胃養(yǎng)陰，胃氣充足，則可濡養(yǎng)胃陰。

胃陰虛臨床表現(xiàn)為胃隱痛，上腹部嘈雜，饑不欲食或少食，口燥咽干，大便難解，舌紅絳或舌光無苔少津，脈細(xì)數(shù)。與燥邪為病，易傷人體的津液特性相符。癥見上述證候，是因燥傷胃陰，胃失濡潤，胃納失權(quán)。臨床上多選用甘寒（涼）之品滋陰生津，胃得陰液之濡潤，復(fù)其通降之性，發(fā)揮保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)腺體分泌、修復(fù)炎癥的作用。理氣藥主要作用為治療氣滯或氣逆證，有行散、疏泄、通行的特點(diǎn)，可疏理胃陰虛時(shí)的氣機(jī)不暢之證；同時(shí)氣機(jī)調(diào)暢，胃得和降，也有利于更好的發(fā)揮潤劑之藥效。

甘寒（涼）之劑具有潤養(yǎng)之功效，然久服可使胃陰滋膩礙氣，故此時(shí)需佐以理氣之品，升降氣機(jī)。劉教授治療時(shí)選藥以不傷胃、不傷陰、不破氣為原則，喜用北沙參、石斛、麥冬、八月札、香櫞、佛手、麥芽、谷芽等藥物以滋胃之陰。石斛甘淡微寒，入胃、肺、腎經(jīng)，性屬清潤，功善生津益胃、清熱養(yǎng)陰，主要用于胃陰傷津液虧，口干煩渴之癥?！毒V目拾遺》：“清胃除虛熱，生津……開胃健脾。”八月札，味苦，性甘寒，入胃、肝經(jīng)，具疏肝理氣，健脾利胃，軟堅(jiān)散結(jié)等功效。肝升胃降，氣機(jī)條暢，胃氣得降，胃陰得潤。現(xiàn)代藥理研究其具有減少滲出，消腫、抗炎的作用，臨床用于治療消化道疾病[5]。谷芽、麥芽同用，共奏消食和中，健胃之功，麥芽其發(fā)生之氣，助胃氣上升，谷芽具生化之性，氣自下，熱自除也。

2.2 輕靈之藥潤肺胃 胃屬土，土生金，故胃與肺為相生關(guān)系。肺與胃經(jīng)絡(luò)互屬，喜惡相近，同主氣機(jī)肅降，故稱之為肺胃相關(guān)。肺與秋燥相通，易被燥邪所傷，性喜潤惡燥。胃為多氣多血之腑，易化熱化燥，且為陽明燥土，亦喜潤惡燥?！堆C論》云：“津液足則胃上輸肺，肺得滋養(yǎng)，其葉下垂，津液又隨之而下?！狈挝戈幰褐g相互滋養(yǎng)。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“燥邪傷及肺胃陰分”。胃陰久耗肺陰，導(dǎo)致肺陰虧虛、肺失清潤，慢性萎縮性胃炎患者出現(xiàn)口干、咽干、咽癢、咽痛、咽喉不利，大便燥結(jié)，舌紅無苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)等癥狀，所謂“胃津日耗，不司供肺”。肺胃陰虛者，主因陽盛之體，或胃有燥火，灼爍肺金，或胃陰久耗必?fù)p及肺陰，或誤治傷津等，導(dǎo)致肺胃陰虧。遵葉天士“甘涼養(yǎng)胃，上以供肺”之則，運(yùn)用養(yǎng)胃陰之法，清解肺中之燥熱，益戊土之陰液。通過養(yǎng)胃陰而解燥熱，潤肺津，“滋救胃液以供肺，惟甘寒為宜”。胃喜甘藥，甘涼（寒）之藥，既可養(yǎng)胃生津，又可以退燥熱，使“胃土日旺，柔金自寧”。麥門冬湯具有清潤肺胃，益胃生津的功效，是治療肺胃陰傷的良方?，F(xiàn)代藥理研究表明麥門冬湯能夠明顯改善模型大鼠胃黏膜的炎癥、萎縮性病變，對(duì)慢性萎縮性胃炎之胃陰傷有較好的療效[6]。

胃陰虛生內(nèi)熱，燥熱久而傷陰，肺胃之陰又互相影響，故劉教授臨證之時(shí)常選用使燥熱得宣，津液得復(fù)，胃得其養(yǎng)且入肺胃經(jīng)之品，如麥冬、天冬、玉竹、蘆根、白茅根、天花粉、生甘草等。麥冬，味甘、性微寒，歸胃、肺經(jīng)，有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津等功效，用于胃陰虛所致的津傷口渴、肺燥干咳、腸燥便秘等癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其：“能入胃以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽?！痹陴B(yǎng)胃陰時(shí)可加入桑葉、杏仁、荷梗、荷葉等輕清靈動(dòng)之品可上達(dá)于肺，既可清肺之陰，又可養(yǎng)胃之陰，一舉而兩得。劉教授喜用花類藥物如白梅花、玫瑰花、金銀花、厚樸花等，因花類藥物大多入肺經(jīng)，且花類藥物汁多性潤，可補(bǔ)充病理情況下胃陰不足，喜潤惡燥之性。加入防風(fēng)、秦艽、紫蘇葉、荊芥等甘辛平微溫之品，潤而不滯，行而不燥，劉教授認(rèn)為這些藥屬于“風(fēng)中潤劑”，既不會(huì)傷陰，又與“辛以潤之”之旨相符合。

2.3 咸寒補(bǔ)益資胃腎 慢性萎縮性胃炎非數(shù)日之變，乃病久傷正，腎為陰之根，腎元下虛，腎之陰精損傷不能濡養(yǎng)胃陰。葉天士《外感溫?zé)崞吩唬骸盁嵝安辉镂附?，必耗腎液。”腎陰為一身陰液之本，胃陰須得腎陰之滋養(yǎng)，才能柔潤而不燥。腎陰虧虛，水不濟(jì)土，胃陰失卻腎陰之滋潤、濡養(yǎng)，致胃陰不足；反之胃陰久傷，耗竭真陰，必致腎陰虧虛，腎胃之陰可相互影響。

慢性萎縮性胃炎之胃陰虛除有胃脘部饑餓明顯，大便秘結(jié)等癥外，常伴頭暈耳鳴，腰酸，咽干舌燥，五心煩熱，小便短黃，舌紅少苔或剝、少津，脈細(xì)數(shù)左尺弱，此乃胃腎陰虛之證。筆者認(rèn)為其病機(jī)為燥邪傷胃腎之陰，或氣虛津生乏源，以致孔竅、臟腑失于濡養(yǎng)而發(fā)病，多用潤燥生津之法?！杜R證指南醫(yī)案》中指出：“舌絳而光亮，胃陰亡也……其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也。”此時(shí)應(yīng)胃腎同治，即葉天士所說的“先安未受邪之地”，充盛的腎陰可以周濟(jì)胃陰，以保證陽明胃腑中陰液豐澤充沛，所謂“陽明燥土，得陰自安”。

胃腎陰虛之證，在使用滋胃陰的甘涼之物而乏效者，需加滋腎助胃之藥，如生地黃、玄參、女貞子、黃精、墨旱蓮、鹿銜草等能增強(qiáng)療效。天冬，甘、苦、寒，歸肺、腎、胃經(jīng)，可滋腎陰，且有一定的益胃生津的作用，具有養(yǎng)陰潤燥，清肺生津之功，用于肺燥干咳，咽干口渴，腸燥便秘。玄參，色黑，性甘微寒，其滋陰之力較強(qiáng)，可滋肺胃腎之陰，現(xiàn)代藥理研究證明玄參具有良好的抗炎作用，且可抑制胃癌細(xì)胞的增殖[7]。鹿銜草，性甘溫，入肺、胃、腎經(jīng)[8]。此雖為補(bǔ)腎陽之藥，劉教授常告誡吾輩，在陰虛之時(shí)不能一味補(bǔ)陰，需在補(bǔ)陰藥中加入補(bǔ)陽藥物，以達(dá)到腎陽足則陽旺陰生而津足的目的，取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f：“腎寄元陰元陽，為先天之本……胃陰須得元陰之潛養(yǎng)，才能柔潤而不燥。”

3 典型病案

患者男性，65歲。初診時(shí)間：2019年8月8日。主訴：間斷胃脘脹滿4年余，加重1個(gè)月余。2015年患者不明原因出現(xiàn)胃脹、腹脹、反酸、燒心，未予重視與治療，后癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示：1）賁門Ⅱc樣病變性質(zhì)待定。2）慢性萎縮性胃炎（C3-Type），并于內(nèi)鏡下行“內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)”（ESD），病理示：（賁門）部分腺體中度異型增生，術(shù)后體質(zhì)量下降約10 kg，反酸燒心減輕?；颊呦群笥诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院及口服中藥湯劑未見明顯緩解，癥狀反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，今為求更好治療，遂來本院就診?，F(xiàn)癥見：胃脘憋脹，腹脹，食后加重，口干、口苦，咽干口燥，腹中腸鳴音亢進(jìn)，五心煩熱，耳鳴，腰酸，不排氣，消瘦，無反酸、燒心、噯氣，納差，不欲飲食，寐可，大便干。舌暗紅，苔黃膩，舌前中部無苔，脈弦滑。查體：腹平軟，劍突下輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，墨菲征（-）。中醫(yī)診斷：胃痞，津液虧虛證。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴中度異型增生。治則：滋陰潤燥，和胃行氣。處方：北沙參15 g，麥冬 15 g，玄參 12 g，炒僵蠶 12 g，柴胡 6 g，黃芩 6 g，醋香附 20 g，枳實(shí) 15 g，生地黃 15 g，黃芪 15 g，黃精15 g，山茱萸 12 g，炒麥芽 15 g，炒雞內(nèi)金 15 g，合歡花15 g。15劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后2 h溫服。

2019年8月21日2診：患者訴胃脘部脹滿較前稍緩解，仍腹部不適，口干、咽干，納食較前增多，寐可，大便量增多，排氣改善，舌暗紅，花剝苔，脈弦。在上方基礎(chǔ)上去枳實(shí)，加枳殼20 g，生麥芽30 g，通降胃腑，理氣消痞。30劑，煎服法同前。

2019年10月17日3診：患者述服藥30劑后，胃脘脹滿基本消失，口干咽干癥狀明顯緩解，食欲可，納可，夜寐可，大便每日1次，舌暗，花剝苔，脈弦。上方加鹿銜草15 g，肉蓯蓉9 g。7劑，煎服法同前。守方治療1個(gè)月鞏固療效，囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食。

按語：患者病程較長(zhǎng)，胃陰虧虛，日久傷及腎陰，胃腎陰虧，燥熱內(nèi)生。增補(bǔ)胃腎之陰液，以消除燥邪，用于燥邪耗傷胃陰，損及腎陰，癥見口干咽燥，舌光而無苔，脈弦滑，故方中加入生地黃、山茱萸、黃芪、黃精既可滋胃陰，又能補(bǔ)腎精之品，滋腎陰以除虛火燥熱?；颊呖诟裳矢?，胃中嘈雜，納差，故加入麥冬、北沙參滋補(bǔ)胃陰。治胃病先調(diào)氣，故加香附、柴胡等藥理氣而不傷正，氣機(jī)調(diào)暢則胃陰恢復(fù)濡潤之性。2診時(shí)患者癥狀緩解，考慮到枳實(shí)破氣之力較強(qiáng)，因此改為藥性緩和之枳殼，患者久病脾胃消化功能減弱，因此在炒麥芽的基礎(chǔ)上加入生麥芽以增強(qiáng)消化之功。3診時(shí)加入鹿銜草、肉蓯蓉，補(bǔ)腎陽，益精血，潤腸通便。病程較長(zhǎng)、久治不愈的患者，一定要顧護(hù)陽氣，方能使氣化之動(dòng)力充足，化生津液，內(nèi)燥易除，臟腑得潤，陰陽互濟(jì)。

萎縮性胃炎胃陰虛證作為臨床常見證型，在傷及胃陰時(shí)，多耗傷肺陰、乃至腎陰，“養(yǎng)胃陰”思想的貫穿始終，若能從“燥者濡之”理論出發(fā)，臨床治療時(shí)在甘寒（涼）藥物基礎(chǔ)上辨證選用理氣之藥、輕靈藥物、咸寒藥物，靈活應(yīng)用，知常達(dá)變，辨證施治，以“潤劑”恢復(fù)胃之陰，胃之功，胃之用。