檀金川教授治療局灶節(jié)段性腎小球硬化經(jīng)驗(yàn)

毛競(jìng)宇，劉昊，檀金川

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，石家莊 050013）

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）是腎病綜合征中常見(jiàn)的病理類型之一，以部分腎小球及部分毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化為其基本病理改變，臨床表現(xiàn)主要為血尿、蛋白尿、高血壓、腎病綜合征等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有局灶節(jié)段性腎小球硬化的病名及其治療的相關(guān)記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“尿血”“虛勞”等范疇[1]。目前西醫(yī)首選激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，但由于藥物毒副作用大、針對(duì)性差、用藥周期長(zhǎng)、患者依從性差等因素，療效欠佳。因此，不斷加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)中藥治療的探索，緩解因激素、免疫抑制劑等藥物引起的眾多毒副作用，提高臨床療效、減少?gòu)?fù)發(fā)、保護(hù)腎功能已成為中醫(yī)腎病工作者不斷前進(jìn)的動(dòng)力[2-3]。導(dǎo)師檀金川教授是河北省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任、河北省名中醫(yī)，長(zhǎng)期致力于腎臟病的臨床、教學(xué)、科研工作，中西醫(yī)融會(huì)貫通，對(duì)局灶節(jié)段性腎小球硬化的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 針對(duì)微觀，五法論治

1.1 塌陷型與扶正補(bǔ)絡(luò)法 塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化微觀表現(xiàn)以毛細(xì)血管的塌陷為主，這屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)損”的范疇。其臨床上最多見(jiàn)的癥狀有水腫、尿濁、腰痛、乏力等，兼有納呆、外感等癥狀。檀教授認(rèn)為上述癥狀及微觀改變與肺脾腎三臟之虛緊密相干，正氣虧虛，脈絡(luò)形體不得充，則見(jiàn)塌陷，其尤以腎為本，謂不止于腎，不離于腎。肺氣虛，則宣降失司，水濕難祛；脾氣虛，則運(yùn)化不足，氣血難補(bǔ)；腎氣虛，則失于封藏，精關(guān)難固。故治療上應(yīng)以扶正補(bǔ)絡(luò)為根，益腎為本。

檀教授在臨床上常使用黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、太子參、炒山藥、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸、甘草等甘淡平和之品以健脾補(bǔ)氣、利水滲濕、補(bǔ)腎固精。臨床上尤以黃芪最為重用，其最大用量可達(dá)到50 g?！墩渲槟摇肥觥包S芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也……為瘡家圣藥，五也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、增益脾腎、利水消腫等功效，是治療氣虛水腫的首選用藥。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可使蛋白尿減少、脂質(zhì)代謝得以改觀，同時(shí)可通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）信號(hào)通路的調(diào)控改善炎癥反應(yīng)和纖維化[4]。故檀教授在方中注重使用黃芪，以利水消腫。白術(shù)理脾之陽(yáng)，補(bǔ)脾之虛，燥脾之濕，使脾功恢復(fù)其常；當(dāng)歸善行血分，補(bǔ)血活血，補(bǔ)中有行，行中有補(bǔ)，補(bǔ)行兼顧，使補(bǔ)血而不瘀塞，使祛瘀而不傷正；黨參能氣血雙補(bǔ)，為平補(bǔ)之品；山藥甘平，補(bǔ)脾之氣，滋脾之陰，又兼澀性以補(bǔ)腎澀精；山茱萸性溫潤(rùn)而不燥，補(bǔ)而不滯，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥。甘草性平，素有“國(guó)老”之號(hào)，起調(diào)和諸藥之功，常用劑量為2～3 g。在此用藥基礎(chǔ)上加以辨證論治，偏于腎氣虛者加用炒杜仲、絞股藍(lán)、太子參等補(bǔ)益腎氣；腎陰虛偏盛者加用女貞子、枸杞子、醋龜甲、醋鱉甲、墨旱蓮等滋腎養(yǎng)陰，補(bǔ)益精血；腎陽(yáng)虛偏盛者加用續(xù)斷、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角霜等暖腎扶陽(yáng)，培本固元。

1.2 尖端型與清熱利濕法 尖端型局灶節(jié)段性腎小球硬化以泡沫細(xì)胞和球囊粘連為主要的鏡下表現(xiàn)。檀教授認(rèn)為泡沫細(xì)胞、球囊粘連等病理改變均為緩慢累積的過(guò)程，具有稽延的特征，與濕邪重濁黏膩的致病特點(diǎn)相似，濕郁日久，內(nèi)生于熱，濕熱互結(jié)于內(nèi)，致疾病遷延難愈，故檀教授認(rèn)為濕熱是貫穿該病始終的病理產(chǎn)物?！夺t(yī)方考》曰：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！睗駸崽N(yùn)結(jié)體內(nèi)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣停則水停，故濕熱不去，蛋白難清，水腫難消。檀教授臨床常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、六月雪、積雪草、蒲公英、茯苓、黃芩、白花蛇舌草、土茯苓等藥物祛熱利濕，以促病邪祛除。青風(fēng)藤具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、通利小便的功效?！墩憬炷可剿幹仓尽份d其云：“行水利尿，瀉下焦血分濕熱?！睋?jù)報(bào)道[5]，其主要有效成分青藤堿對(duì)膜性腎小球腎炎兔模型有降低尿蛋白及尿中β2微球蛋白含量的作用，亦可阻抑血小板積聚，緩解血液高凝狀態(tài)。積雪草最早用于濕熱黃疸，跌仆損傷的治療[6]，其味苦，性寒，具有清濕熱、解毒腫、定疼痛、止出血等功效?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)表明，積雪草具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、減輕腎組織損傷、延緩病程發(fā)展等作用。茯苓為甘淡平之品，味甘則能補(bǔ)，味淡則能滲，性平則能緩，使利水祛邪之時(shí)而不傷正，為利水消腫之要藥?？傊?，檀教授認(rèn)為適當(dāng)?shù)膽?yīng)用清利之品，多能夠緩解濕熱毒邪對(duì)腎臟的損害，保護(hù)腎功能，促使腎臟病損的恢復(fù)。

1.3 細(xì)胞型與化濁解毒法 濁毒內(nèi)蘊(yùn)是細(xì)胞型局灶節(jié)段性腎小球硬化的基本病機(jī)。其成因可大致分為兩類，一者久病損及脾腎，脾虛則水液運(yùn)化失司，水濕不化久而成濁；腎虛則升降失常，精微物質(zhì)不升反降而漏出，水濁之邪不排反留而郁結(jié)體內(nèi)，日久而成濁毒。二者因久病者，腸道功能失司，膀胱失于氣化，二便排出不暢，污穢之物稽留，水液不得外泄，膠結(jié)日久形成濁毒。濁毒之邪已成，進(jìn)一步擾亂臟腑功能，致濁毒內(nèi)生，兩者如此周而復(fù)始，難解難分。故濁毒既為本病病機(jī)，亦是本病的病理產(chǎn)物。細(xì)胞型局灶節(jié)段性腎小球硬化鏡下表現(xiàn)為細(xì)胞增生、腫脹、空泡樣變性。細(xì)胞增生與濁毒黏滯、膠結(jié)之性相應(yīng)，使病情遷延難愈；細(xì)胞腫脹與濁毒火熱之性相符，濁毒久留體內(nèi)，易郁而化熱，產(chǎn)生血尿、面赤、煩躁等火熱之相，故檀教授臨床常用辛開(kāi)苦降之品以瀉火暢氣，化濁解毒。臨床常將桂枝、干姜、半夏等辛溫之物與黃芩、黃連、酒大黃等苦寒之品合用，辛能宣氣以散濁，溫可暖陽(yáng)以助行，苦能下氣以瀉火，寒可涼潤(rùn)以助泄，辛苦合用，開(kāi)降并施，氣機(jī)運(yùn)行自如，濁毒可散；細(xì)胞空泡樣改變可歸屬于濁毒致病性廣，病位深的范疇。濁毒性重濁質(zhì)黏膩，日久痼結(jié)體內(nèi)，耗氣血壅經(jīng)絡(luò)，致細(xì)胞形質(zhì)損害，而見(jiàn)細(xì)胞空泡樣變性。檀教授臨床常用麻黃、生姜、杏仁等辛溫解表之品，以“開(kāi)鬼門”之法使?jié)岫緩钠っⅰ?/p>

1.4 門部型與散瘀通絡(luò)法 門部型的局灶節(jié)段性腎小球硬化為臨床中最常見(jiàn)的一種病理類型。檀教授認(rèn)為該型中門部周圍呈玻璃樣變性，伴或不伴有硬化等病理改變，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘀血”的范疇?；诖死碚摶A(chǔ)，檀教授認(rèn)為瘀血是引起本病的關(guān)鍵致病因素，故其一貫主張將散瘀通絡(luò)法貫穿治療全程[7]。“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！别鲅杞j(luò)，血水不暢，體失濡養(yǎng)，不榮則痛，故瘀血不除，水液難消，痛亦難止?，F(xiàn)代研究證實(shí)局灶節(jié)段性腎小球硬化患者血液特點(diǎn)為濃稠、黏滯、凝結(jié)、積聚，故檀教授臨床常用川芎、丹參、紅花、赤芍、三棱、莪術(shù)、穿山龍、鬼箭羽等活血通絡(luò)，祛瘀定痛。川芎味辛能散，性溫能暖，既可行氣，又可活血，為血中之氣藥。丹參入血分，涼血活血、祛瘀生新功效顯著?！侗静菥V目》記載其可“破宿血，補(bǔ)新血”，為治療血瘀證的要藥。莪術(shù)既可走血分，又善行氣分，破血行氣之力強(qiáng)，常與三棱相配伍，以達(dá)散瘀消癥之效。檀教授強(qiáng)調(diào)，在使用活血化瘀藥的同時(shí)，要兼顧氣血關(guān)系，配伍黨參、枳實(shí)、陳皮、香附等理氣藥，使氣行則血行，氣絡(luò)得通，則活血化瘀之效更強(qiáng)。

1.5 非特異型與化癥消積法 非特異型的局灶節(jié)段性腎小球硬化微觀下主要體現(xiàn)為腎小管間質(zhì)病變，系膜區(qū)基質(zhì)增殖及逐步致毛細(xì)血管腔隙阻塞、節(jié)段性硬化形成，該型病理表現(xiàn)最為嚴(yán)重，亦是其余4種類型的發(fā)展結(jié)果。檀教授認(rèn)為該種病理表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)的“癥積”頗為相似，并據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將“本虛、濕熱、濁毒、瘀血”4個(gè)方面歸結(jié)為癥積的病機(jī)，并指出“本虛”是癥積形成的原始基礎(chǔ)，“濕熱”“瘀血”是癥積的關(guān)鍵致病因素，“濁毒”是癥積加劇不可或缺的一方。李中梓在《醫(yī)宗必讀》這樣論道：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”唐容川在《血證論》中說(shuō)道：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕。”濁毒是致使癥積加重的因素之首，“濁”污穢、黏膩，阻礙氣血流通，久而成瘀；“毒”性火熱，煉液成痰，因而痰、瘀加重使癥積等無(wú)形實(shí)邪更劇。癥積阻于腎絡(luò)，腎絡(luò)不通，腎體失養(yǎng)，腎功失調(diào)，故檀教授在治療該型時(shí)重在祛實(shí)邪，通血絡(luò)，兼以補(bǔ)正。祛癥積之實(shí)邪，非草本藥力所能達(dá)及，利用“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者生，走者降，血無(wú)凝者，氣可宣通”的特點(diǎn)，方中常加用水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)、破瘀消癓。據(jù)研究地龍及其有效成分可降脂、抗栓、抑制血小板聚集[8]，以改善微循環(huán)起到對(duì)腎臟的保護(hù)作用。

2 中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

來(lái)診患者，大多接受過(guò)西醫(yī)正規(guī)治療，主要包括激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物的使用。其中激素是治療本病的一線用藥，其主要通過(guò)影響腎小球基底膜的通透性而達(dá)到治療作用[9]，但其存在毒副作用重、撤離困難、停藥易復(fù)發(fā)等弊端，故檀教授認(rèn)為需結(jié)合中醫(yī)辨證治療，減輕其毒副作用，增強(qiáng)其正性作用，從而使服藥時(shí)間縮短，臨床療效提升。

2.1 中藥與激素結(jié)合應(yīng)用

2.1.1 激素起始期 起始足量，以潑尼松為例，起始量為1 mg/（kg·d），口服，連用八周。檀教授認(rèn)為激素為“陽(yáng)剛之品”，大劑量使用激素，必會(huì)引起陽(yáng)氣偏亢，陽(yáng)亢則陰傷，故患者常伴隨面色潮紅、口干舌燥、食欲亢進(jìn)、潮熱、盜汗、失眠等癥狀，辨為陰虛火旺證，治宜滋陰降火，常用藥物為女貞子、墨旱蓮、生地、知母、地骨皮、牡丹皮等。

2.1.2 激素減量期 緩慢減量，服用激素8周后，每周按初始劑量10%遞減（一般為每周減5 mg）直至減到20 mg/d時(shí)，根據(jù)病情謹(jǐn)慎減量，防止反跳現(xiàn)象。激素逐漸減量時(shí)，患者出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征，陰虛火旺之證雖逐漸緩解，但由于“壯火食氣”，陰虛逐漸向氣陰兩虛轉(zhuǎn)化，證見(jiàn)腰膝酸弱、神疲乏力、口干咽燥等，治宜益氣養(yǎng)陰，常用藥物為黃芪、太子參、生地黃、知母、沙參、女貞子等。

2.1.3 激素維持期 長(zhǎng)期維持，此階段激素用量小，接近人體生理量，改為隔日晨起頓服1次，每四周減10%，直至停藥，一般維持6～12個(gè)月或更久。檀教授認(rèn)為此期激素不良反應(yīng)極小，患者多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛證，證見(jiàn)倦怠乏力、神疲懶言、四肢畏冷、舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力等，治宜健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常用藥物為白術(shù)、黨參、山茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿等。

2.2 中藥與免疫抑制劑結(jié)合應(yīng)用 臨床上，對(duì)于常規(guī)藥物療效欠佳者，常需聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素（CsA）、他克莫司（FK506）等免疫抑制劑，且其發(fā)揮治療作用常需達(dá)到一定的血藥濃度，但存在的肝、腎等毒副作用不容小覷。故檀教授常加用中藥以提高其血藥濃度，減少藥物使用量，降低毒副作用，以達(dá)增效減毒之功。

檀教授在臨床上常使用大黃、黃連、黃柏、五味子等中藥辨證施治。大黃其氣清香，味苦澀，具有攻積滯、清濕熱、祛瘀毒的功效。臨床其用有三：一是其為苦寒之品，秉性直，善通下，用之以起通腑瀉濁，排除毒素之效；二是其有效成分大黃素在促進(jìn)膽汁分泌增加CsA吸收同時(shí)可抑制P450酶系以減慢CsA分解、代謝[10]，從而提高其血藥濃度；三是大黃素通過(guò)逆轉(zhuǎn)四氯化碳誘導(dǎo)的肝損傷、減緩CsA引起的腎臟纖維化進(jìn)程而起到減低肝、腎毒性的作用。黃連、黃柏作為清熱解毒藥的代表藥，其有效成分鹽酸小檗堿，可提高FK506的血藥濃度。蔡明志等[11]認(rèn)為在腎病綜合征患者中加用鹽酸小檗堿，可將他克莫司的用量減為原用量的2/3，即可維持原有的血藥濃度。五味子酸甘斂陰，亦可促進(jìn)FK506在體內(nèi)的吸收。上訴中藥作用機(jī)制雖不盡相同，但均能有效提高CsA、FK506血藥濃度，增強(qiáng)臨床療效。

3 未病先防，調(diào)護(hù)得當(dāng)

局灶節(jié)段性腎小球硬化是一種慢性難治性疾病，檀金川教授認(rèn)為其難治性主要表現(xiàn)為易復(fù)發(fā)，引起本病復(fù)發(fā)的原因有很多，主要包括感染、停藥不規(guī)律、飲食不適宜、勞逸不均衡等。

局灶節(jié)段性腎小球硬化患者由于長(zhǎng)期存在尿蛋白，使人體大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從尿液中流失，在引起低蛋白血癥致水腫的同時(shí)誘發(fā)抵抗力的降低，再加上大量、長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑等藥物，使免疫功能進(jìn)一步下降，因此極易發(fā)生感染，而感染又是引起本病復(fù)發(fā)的重要原因。因此兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。臨床尤以上呼吸道感染最為常見(jiàn)，最明顯的標(biāo)志就是尿蛋白增多，多表現(xiàn)為尿中泡沫增加，同時(shí)可兼見(jiàn)發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛、咽痛等癥狀。故檀教授在辨證治療中常加用防風(fēng)、板藍(lán)根、金銀花、紫蘇葉等祛風(fēng)解表、清熱解毒，以防治外感。平時(shí)要注意保暖，做好預(yù)防，避免感冒。另外在激素的使用上要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，避免不規(guī)律減藥和過(guò)早停藥，減少反跳現(xiàn)象。在生活中也要注意調(diào)護(hù)：飲食上要嚴(yán)格控制鹽的攝入量，避免引發(fā)水鈉潴留，進(jìn)一步加劇腎損傷，同時(shí)要低蛋白、低脂飲食，緩解血液的高凝狀態(tài)；作息上要合理安排，避免勞累過(guò)度。

4 典型病案

患者男性，36歲，主因“雙下肢水腫1月余，加重3日”于2019年6月15日前來(lái)就診?；颊咦栽V1月余前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，伴尿中泡沫增多，消失減慢，無(wú)尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)皮膚紫癜等，即就診于石家莊市某醫(yī)院，化驗(yàn)提示：肝功能：總蛋白（TP）53.7 g/L，白蛋白（ALB）27.6 g/L；腎功能：尿素氮（BUN）5.70 mmol/L，肌酐（Cr）56 μmol/L；尿液分析：尿比重 1.020，尿蛋白（+++），潛血（+）；24 h尿蛋白6.87 g/24 h，并行腎穿刺檢查，結(jié)果示局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（門部型）。予口服藥物進(jìn)行消水腫、降蛋白、護(hù)腎等對(duì)癥治療（具體藥物不詳），經(jīng)治療后病情無(wú)明顯緩解，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)主癥：雙下肢指凹性水腫，尿中泡沫多，畏寒肢冷，腰酸，周身乏力，納稍差，寐尚可，大便黏膩，夜尿多，舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)。患者既往體健。中醫(yī)診斷：水腫病（脾腎陽(yáng)虛，血瘀濕濁證）。治法：溫補(bǔ)脾腎、化瘀祛濕。西醫(yī)診斷：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（門部型）。予百令膠囊口服以補(bǔ)肺腎，黃屬葵花清利濕熱，消腫解毒，予甲潑尼龍40 mg，晨起頓服，同時(shí)加以其他對(duì)癥治療。中藥選用自擬益腎通絡(luò)方加減。藥物組成：黃芪 50 g，黨參 15 g，麩炒白術(shù) 20 g，茯苓 20 g，豬苓15 g，防己 12 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，丹參 15 g，青風(fēng)藤 20 g，海風(fēng)藤 15 g，燙水蛭 9 g，全蝎 3 g，地龍15 g，益智仁 15 g，芡實(shí) 15 g，穿山龍 15 g，甘草 3 g。

2019年7月14日2診：患者自述雙下肢水腫、畏冷、乏力得以改善，尿中泡沫較前減少，出現(xiàn)口舌干燥、烘熱汗出、食欲亢進(jìn)、夜寐差，大便稍干，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。化驗(yàn)查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），潛血（+）；24 h尿蛋白：4.73 g/24 h。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，陰虛火旺證，治以健脾補(bǔ)腎，滋陰降火，去豬苓、防己、地龍、芡實(shí)、益智仁，加知母、墨旱蓮、醋龜甲、女貞子、酸棗仁以助滋陰降火，養(yǎng)心安神。

2019年9月16日3診：患者精神可，水腫、睡眠明顯改善，烘熱汗出、口舌干燥稍有緩解，神疲乏力，尿中有泡沫，余未訴不適，二便可，舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。檢查示：尿蛋白（++），激素減為20 mg/d。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，治宜補(bǔ)益脾腎，益氣養(yǎng)陰，去酸棗仁，加太子參、女貞子、沙參、麥冬以助益氣滋陰之功。

2019年12月15日4診：上方臨證加減服用3個(gè)月后，患者前來(lái)就診，自述腰酸痛、手足怕冷、神疲倦怠，納可，寐安，小便偶有泡沫，大便質(zhì)偏稀，日行2次，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力?；?yàn)示：尿蛋白（+-），24 h尿蛋白：0.65 g/24 h，激素減為 6 mg/d。中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛，治宜健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

上方服用30 d后，陽(yáng)虛癥狀逐漸緩解，隨之減少補(bǔ)陽(yáng)藥物，待激素完全停用后，繼服上方加減鞏固1月余，即可停用中藥。此時(shí)囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，慎起居，以防復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者原發(fā)性腎病綜合征，局灶節(jié)段性腎小球硬化（門部型）?；颊叱踉\時(shí)即有大量蛋白尿，雙下肢指凹性水腫，尿中泡沫多，畏寒肢冷，納差，寐可，大便黏膩，夜尿多，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨為脾腎陽(yáng)虛，血瘀濕濁證，治以溫補(bǔ)脾腎、化瘀祛濕，方用益腎通絡(luò)方加減，予黃芪、白術(shù)、茯苓、益智仁、芡實(shí)溫補(bǔ)脾腎，黨參健脾生津，當(dāng)歸、川芎、丹參、水蛭、全蝎、地龍活血化瘀通絡(luò)，青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、穿山龍祛濕泄?jié)幔i苓、防己利水消腫，甘草調(diào)和諸藥。2診時(shí)，患者水腫、畏冷得以改善，尿蛋白較前下降，但服用激素已1月，漸漸出現(xiàn)口舌干燥、烘熱汗出、食欲亢進(jìn)、夜寐差，大便稍干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之候，故在上方基礎(chǔ)上加知母、墨旱蓮、醋龜甲、女貞子、酸棗仁以助滋陰降火，養(yǎng)心安神。3診時(shí)，隨著激素的減量，患者逐漸出現(xiàn)神疲乏力、舌暗紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛之候，在上方基礎(chǔ)上去酸棗仁，加太子參、女貞子、沙參、麥冬以益氣養(yǎng)陰。此方臨證加減服用3個(gè)月后，尿蛋白（+-），激素減量至 6 mg/d，此時(shí)患者出現(xiàn)腰酸痛、手足怕冷，大便質(zhì)偏稀，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力等脾腎陽(yáng)虛之象，故加用干姜、山茱萸、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子以溫陽(yáng)氣，補(bǔ)脾腎，以增療效。