影像輔助設(shè)備在穿支皮瓣移植術(shù)前血管定位中的作用

張 智， 楊晨松， 孫貴新

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷外科，上海 200120)

穿支皮瓣指以管徑細(xì)小(穿過(guò)深筋膜后直徑≥0.5 mm)的穿支血管供血的，包含皮膚或皮下組織的軸型皮瓣。目前學(xué)界一般認(rèn)為穿支皮瓣研究的始于1989年Koshima等[1]報(bào)道的以腹壁下動(dòng)脈為蒂、不帶腹直肌的皮瓣。1994年，Allen等[2]應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈皮瓣行乳房再造，并提煉出穿支皮瓣(perforatorflap)這一術(shù)語(yǔ)。因其自身攜帶穿支血管，擁有持續(xù)穩(wěn)定的血供，易成活，同時(shí)可以降低供區(qū)組織損傷及并發(fā)癥，穿支皮瓣已逐漸成為組織缺損重建的首選方法之一。穿支皮瓣移植有帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植連兩種應(yīng)用形式。經(jīng)歷30余年的發(fā)展，目前常用的穿支皮瓣有腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣，多用于自體乳房再造；股前外側(cè)穿支皮瓣(anterolateral thigh flap, ALT)適用于手外科、頭頸、顱面外科的修復(fù)重建；胸背動(dòng)脈穿支皮瓣用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋；腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣多用于下肢的創(chuàng)面覆蓋。

2003年，Geddes等[3]認(rèn)為切取穿支游離移植皮瓣的供區(qū)應(yīng)具備4個(gè)條件： (1) 術(shù)前能預(yù)知供區(qū)存在恒定的血管供應(yīng)；(2) 至少存在1條較大的穿支血管，動(dòng)脈穿過(guò)深筋膜后其口徑仍足以進(jìn)行顯微外科吻合(≥0.5 mm)；(3) 向深層解剖分離能獲得足夠的血管蒂長(zhǎng)度；(4) 供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒(méi)有過(guò)大的張力。帶蒂轉(zhuǎn)移時(shí)雖無(wú)需吻合血管，也要保證有足夠的血管蒂長(zhǎng)度以將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。因此穿支皮瓣移植的關(guān)鍵在于術(shù)前穿支血管的精確定位。然而穿支血管的管徑、數(shù)目、走形以及位置等方面存在很大的變異，限制了其應(yīng)用。以ALT為例，Kimata等[4]對(duì)74例ALT進(jìn)行研究，有5.4%未發(fā)現(xiàn)穿支血管的存在。Chen等[5]對(duì)277例股前外側(cè)穿支血管的研究中發(fā)現(xiàn)23.6%的穿支血管起源存在變異。

目前檢測(cè)穿支血管的設(shè)備及技術(shù)繁多，各有利弊，尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”可尋，本文主要目的是總結(jié)近年來(lái)各種輔助設(shè)備在皮瓣移植術(shù)前血管定位、走形、評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的應(yīng)用，為更好的進(jìn)行術(shù)前穿支皮瓣的設(shè)計(jì)，減少手術(shù)時(shí)間和難度，提高手術(shù)的成功率，加速患者康復(fù)提供可行的方法。

1 手持多普勒超聲(hand-held Doppler sonography， HHD)

通過(guò)多普勒探頭發(fā)射超聲以及檢測(cè)反射超聲來(lái)記錄紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)、判斷血管的位置，在體表有回饋信號(hào)的地方用筆標(biāo)記。1975年首次被用于皮瓣手術(shù)的血管定位[6]。根據(jù)要測(cè)量穿支的深度及直徑選擇不同的探頭，最常的為8MHz和10MHz的探頭。Yu等[7]對(duì)100例股前外側(cè)皮瓣的研究中，對(duì)所有對(duì)象分別采用8MHz和10MHz的探頭，8MHz和10MHz探頭的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率分別為100%、0%、89%、-；91%、55%、94%、43%。且精準(zhǔn)度隨著體重指數(shù)增加而下降。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎參考HHD結(jié)果，因其并不總是精確的。王俊方等[8]研究旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于細(xì)小的穿支血管，與周圍皮下靜脈血流信號(hào)區(qū)分度小，導(dǎo)致定位出現(xiàn)較大偏差。

HHD的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用較少、體積小便于攜帶、易于執(zhí)行檢查，對(duì)探頭消毒處理后可用于術(shù)中檢查。缺點(diǎn)是HHD只能用于穿支體表定位，8 MHz的探頭只能探測(cè)深度為20 mm的穿支血管，當(dāng)皮膚和皮下組織的厚度超過(guò)這個(gè)數(shù)值時(shí)，檢測(cè)的可靠性就會(huì)降低[7]，不適合用于肥胖患者。HHD無(wú)法得知穿支管徑大小、走形、血管蒂長(zhǎng)度及來(lái)源，且不能生成血管系統(tǒng)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像，以便以后存儲(chǔ)和檢索，使得手術(shù)中難免會(huì)擴(kuò)大切口探查穿支，增加供區(qū)損傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2 彩色多普勒超聲(color Doppler sonography, CDS)

CDS的工作原理與HHD 相同。通過(guò)將B超圖像和血管內(nèi)血流圖像疊加形成彩色多普勒超聲血流圖像，可以在測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血管直徑的同時(shí)顯示血管周邊的組織。1994年，Hallock[9]首次使用CDS進(jìn)行術(shù)前穿支探查與定位。Lethaus等[10]對(duì)45例ALT研究發(fā)現(xiàn)，CDS對(duì)穿支血管的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率分別為97.9%和100%，然而HHD為90.5%和80.4%。與術(shù)中確定穿支位置相比，CDS的測(cè)量誤差為(6.1±4.0) mm，HD的測(cè)量誤差為(14.3±9.6) mm，CDS的檢查結(jié)果更為精確可靠。王楊劍等[11]的研究表明，CDS術(shù)前測(cè)量的血管外徑與術(shù)中相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。楊琴等[12]用CDS對(duì)64例行穿支皮瓣修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前供區(qū)探查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿支從主干發(fā)出部位及其走形于超聲下均可顯示，術(shù)中探查所見(jiàn)優(yōu)勢(shì)穿支與術(shù)前結(jié)果的吻合率為92.1%，得出CDS可以準(zhǔn)確指導(dǎo)穿支皮瓣術(shù)前選擇的結(jié)論。CDS能夠測(cè)量穿支血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。術(shù)后1周，成活穿支皮瓣的收縮期峰值流速較術(shù)前顯著提高[13]，術(shù)后皮瓣部分壞死組的整體血流量明顯低于全部成活組[14]，通過(guò)對(duì)于術(shù)前術(shù)后皮瓣穿支動(dòng)脈流量變化對(duì)判斷皮瓣的預(yù)后有一定幫助。CDS具有無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低，操作便捷，能夠測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)，有利于在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點(diǎn)。缺陷在于不能提供完整血管解剖的二維或三維圖像，無(wú)法為術(shù)中提供實(shí)時(shí)的影像資料。

3 三維超聲造影(three-dimensionalcontrastenhan-cedultrasonography, 3D-CEUS)

3D-CEUS技術(shù)是在三維超聲成像的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二代超聲造影劑SonoVue的血流示蹤作用，增強(qiáng)組織器官內(nèi)血流的散射信號(hào)強(qiáng)度，以提高超聲對(duì)組織器官的細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨能力和局部組織血流信號(hào)的檢測(cè)能力，并反映血流灌注情況[15]。高頻2D和3D超聲成像可有效探查到內(nèi)徑≥0.5 mm的微細(xì)穿支血管，并能準(zhǔn)確顯示其解剖位置、走行、長(zhǎng)度及管徑，并可測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，3D較2D超聲可更準(zhǔn)確地顯示穿支血管的走行方式、長(zhǎng)度及分支情況[16]。Gao等[17]對(duì)20例接受以鎖骨上動(dòng)脈胸部分支皮瓣重建頸面部的患者術(shù)前進(jìn)行CDS和CEUS檢查，兩者特異性都為100%，CEUS的靈敏度及陰性預(yù)測(cè)率(100%、100%)均比CDS(80%、60%)高。Su等[18]對(duì)32例患者進(jìn)行術(shù)前3D-CEUS檢查，準(zhǔn)確率100%，無(wú)假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果，該技術(shù)對(duì)選擇受體血管也有幫助。

CEUS有以下優(yōu)點(diǎn)： (1) 費(fèi)用少；(2) 微創(chuàng)；(3) 在提供血管三維成像同時(shí)可以提供血流動(dòng)力學(xué)信息。缺陷在于： (1) 對(duì)操作者水平要求高；(2) 檢 查時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)1 h，會(huì)降低患者依從性[18]；(3) 雖然造影劑Sono Vue不良反應(yīng)發(fā)生率小，但仍值得警惕[19]。

4 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomog-raphy angiography, CTA)

CT是用X線對(duì)被檢測(cè)對(duì)象具體部位一定厚度的層面進(jìn)行掃描，并將接收的透過(guò)該層面的X線經(jīng)過(guò)數(shù)/模轉(zhuǎn)換后，形成CT圖像。靜脈注入對(duì)比劑后，可行CTA檢查，通過(guò)計(jì)算機(jī)重建，形成立體血管影像。CTA可以分辨直徑≥0.3 mm的穿支血管[20]。

2006年，CTA最早應(yīng)用于腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造中[21-22]： 在72名患者術(shù)前CTA識(shí)別穿支血管均在術(shù)中證實(shí)，未出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性的情況。2008年，ROZEN等[20]首次將CTA用于ALT的術(shù)前定位與設(shè)計(jì)。Yang等[23]將32位接受ALT移植患者分為兩組，1組用CTA進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，測(cè)量穿支血管口徑、長(zhǎng)度，走形等參數(shù)，在體表標(biāo)記穿支投影點(diǎn)進(jìn)行血管定位及皮瓣設(shè)計(jì)，術(shù)后皮瓣并發(fā)癥率為12.5%且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥；另1組接受傳統(tǒng)ALT移植術(shù)，術(shù)后皮瓣并發(fā)癥率為56.3%，說(shuō)明術(shù)前用CTA行血管定位，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Smit等[24]回顧性研究138例行腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣移植術(shù)患者，接受CTA術(shù)前血管定位組平均手術(shù)時(shí)間為(264±62) min，接受CDS術(shù)前定位組平均手術(shù)時(shí)間為(354±83) min，CTA可以明顯減少手術(shù)時(shí)間。但是上述兩個(gè)結(jié)論仍需要更高級(jí)別證據(jù)的支持。進(jìn)行CTA檢查所耗費(fèi)的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于超聲和MRA。基于這些因素，CTA是最常用術(shù)前評(píng)估方法。

CTA的缺點(diǎn)有： (1) 其使用的碘化造影劑有3%的過(guò)敏率[25]，碘化造影劑的使用與腎毒性有關(guān)，特別是對(duì)有腎功能衰竭、血管疾病和糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者[26]。(2) 雖然有學(xué)者開(kāi)發(fā)的迭代重建(adaptive statistical iterative reconstruction, ASIR)技術(shù)可以在不犧牲圖像質(zhì)量的情況下減少60%CTA放射劑量[27]，但是使患者暴露在不必要的輻射下，仍有增加致癌率的風(fēng)險(xiǎn)。(3) 不能測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

5 磁共振血管造影(magnetic resonance angiog-raphy, MRA)

磁共振成像是將人體放在磁場(chǎng)中，人體氫原子核在一定條件下吸收射頻電磁波的能量，產(chǎn)生磁共振現(xiàn)象。MRA是利用磁共振成像技術(shù)中由于流動(dòng)血液的MR信號(hào)與周圍靜止組織的MR信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比度的一種技術(shù)，無(wú)需引入造影劑。然而不使用對(duì)比劑的MRA無(wú)法對(duì)細(xì)小穿支血管顯影[28]。1993年，Prince等[29]首次應(yīng)用順磁性對(duì)比劑對(duì)比增強(qiáng)MRA，使血管成像質(zhì)量明顯改善。1994年，Ahn等[30]首次將增強(qiáng)MR影像應(yīng)用于橫行腹直肌肌皮瓣的術(shù)前定位中。

MRA近年來(lái)主要應(yīng)用于腹部穿支皮瓣乳房重建，在一些研究中心已經(jīng)取代CTA成為首選術(shù)前定位方式[31]。Swanson等[32]的研究表明，MRA對(duì)于腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣的術(shù)前定位的準(zhǔn)確度與CTA相比，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。王挺等[33]對(duì)60例ALT移植患者進(jìn)行術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)CTA、MRA在成像質(zhì)量上無(wú)顯著性差異，但是MRA的空間分辨率不如CTA，掃描時(shí)間控制不理想時(shí)，在動(dòng)脈顯影峰值時(shí)可能出現(xiàn)靜脈影干擾從而影響成像質(zhì)量。

相比于CTA檢查碘造影劑3%的過(guò)敏率，CE-MRA的釓造影劑的過(guò)敏率只有0.07%[25,34]。MRA使患者避免了非必要的放射線暴露。然而某些安裝了心臟起搏器或金屬假體的患者不能接受MRA檢查。對(duì)于腎功能不全的患者，釓造影劑可能會(huì)引起腎源性系統(tǒng)纖維化[35]。相比于CTA的高分辨率，MRA只能識(shí)別直徑1 mm及以上的血管[20]。

6 數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angi-ography， DSA)

DSA是將造影前后獲得的數(shù)字圖像減影，在減影圖像中消除骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)，使低濃度的造影劑所充盈的血管在減影中顯示出來(lái)。

DSA多用于腓骨游離皮瓣，也有在腹直肌肌皮瓣中的應(yīng)用。趙振華等[36]對(duì)45例行ALT移植術(shù)患者術(shù)前分別行MRA、CTA和DSA的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組間對(duì)于旋股外側(cè)動(dòng)脈分型、降支起源和穿支管徑與術(shù)中相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組間手術(shù)成功率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DSA的優(yōu)點(diǎn)是能清楚連續(xù)顯示血管腔內(nèi)解剖及動(dòng)脈粥樣硬化改變，必要時(shí)可以進(jìn)行血管內(nèi)治療。相比與MRA、CTA，DSA不能顯示血管周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)，圖像為二維血管減影圖像，不能進(jìn)行三維重建。DSA同樣要使用碘造影劑，有與CTA相似的碘造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且DSA的放射量大于CTA，操作時(shí)也需要考慮輻射劑量。DSA為有創(chuàng)操作，有穿刺點(diǎn)出血、血腫的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)有4.5%的機(jī)會(huì)形成假性動(dòng)脈瘤[37]。

7 紅外成像(infrared thermography)

自然界中高于絕對(duì)零度(-273 ℃)的物體都向外散發(fā)熱輻射。紅外成像裝置通過(guò)接收輻射的紅外線，并按其能量高低轉(zhuǎn)換為展示溫度分布的熱像圖。血管豐富處體溫較周圍高，體溫的升高會(huì)產(chǎn)生更多的熱輻射。研究表明，血管走形處溫度普遍比周圍皮膚高1 ℃以上[38]。

紅外成像可以在術(shù)前準(zhǔn)確定位血管位置，在熱成像圖上以“亮點(diǎn)”或“亮線”顯示。徐偉華等[39]對(duì)31例四肢皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行穿支動(dòng)脈定位，多普勒血流探測(cè)儀的準(zhǔn)確率為73.1%，紅外線熱成像的準(zhǔn)確率為92.1%，且熱成像發(fā)現(xiàn)的最具活力穿支點(diǎn)通過(guò)術(shù)中證實(shí)準(zhǔn)確率為100%，而多普勒為80.6%，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許甜甜等[40]對(duì)40例游離ALT移植患者研究，發(fā)現(xiàn)熱成像、高頻彩色多普勒在術(shù)前有效穿支數(shù)量及位置的符合率為97%。紅外成像在腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣及頭面部皮瓣等也有成功應(yīng)用。紅外成像能即時(shí)反映0.1 ℃的溫度變化，“冷挑戰(zhàn)”后可以較清晰的顯示直徑小于0.5 mm的穿支血管熱源[40]，定位精度小于1 cm[41]。

紅外熱成像的優(yōu)點(diǎn)： (1) 成本低，操作簡(jiǎn)單；(2) 非侵入性、無(wú)放射性、無(wú)需注射造影劑；(3) 能夠?qū)崟r(shí)顯示血流灌注情況。紅外熱成像的缺點(diǎn)： (1) 只適用于觀察表淺的血管，深部血管仍需要超聲或血管造影檢查；(2) 無(wú)法測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)、血管形態(tài)學(xué)；(3) 對(duì)環(huán)境溫度要求較高，以減少環(huán)境溫度對(duì)體表溫度的影響；(4) 采集圖像前要先進(jìn)行“冷挑戰(zhàn)”，使患者不舒服。

此外，紅外熱成像應(yīng)用于術(shù)中和術(shù)后時(shí)，可以及時(shí)靈敏的反應(yīng)皮瓣溫度變化，有助于檢測(cè)皮瓣血運(yùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期血運(yùn)障礙[38]。

8 增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality, AR)

CTA雖有較高的準(zhǔn)確性和靈敏度，為皮瓣設(shè)計(jì)提供三維的血管成像。但是其三維圖像仍是在二維顯示器上展示，不能提供直觀的定位引導(dǎo)作用。AR通過(guò)追蹤虛擬物品在真實(shí)環(huán)境中的三維坐標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)虛擬信息和真實(shí)環(huán)境的實(shí)時(shí)融合，并將融合后的場(chǎng)景呈現(xiàn)給用戶，使用戶能夠通過(guò)自然的操作與虛擬世界進(jìn)行實(shí)時(shí)交互。

為了達(dá)到將CTA圖像與實(shí)際血管定位結(jié)合的目的,多將AR技術(shù)與CTA技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，先生成三維血管地圖，然后通過(guò)投影或可穿戴設(shè)備達(dá)到圖像融合的效果。2017年，Jiang等[42]率先用狗胸背動(dòng)脈穿支進(jìn)行了AR技術(shù)在穿支皮瓣移植方面的可行性研究，系統(tǒng)誤差為(3.474±1.546) mm，能夠滿足穿支皮瓣移植的要求。2018年，Pratt等[43]利用微軟的HoloLens眼鏡完成了6例下肢皮瓣移植手術(shù)，均取得較好手術(shù)效果，手術(shù)時(shí)間相較于超聲定位時(shí)短。還有學(xué)者利用智能手機(jī)和AR軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)的目的[44]。

AR能夠?qū)⑻摂M信息和真實(shí)環(huán)境高度融合，縮短定位時(shí)間。但目前的AR仍有不足： (1) 空間定位標(biāo)記物可能會(huì)遮蓋手術(shù)視野，影響手術(shù)操作。(2) 融合后的圖像缺乏真實(shí)感。(3) 手術(shù)過(guò)程中皮膚等軟組織移位會(huì)造成非侵入式標(biāo)記物移位從而導(dǎo)致定位精度的改變，而侵入式標(biāo)記對(duì)患者造成額外損害。

9 3D打印(three-dimensional printing)

隨著商業(yè)3D打印技術(shù)的普及和成本的下降，3D打印技術(shù)在皮瓣移植方面也得到初步應(yīng)用。將CT數(shù)據(jù)通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件轉(zhuǎn)化為三維信息。2014年，Gillis等[45]報(bào)導(dǎo)了首例3D打印的穿支血管(胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支)的模型。DeFazio等[46]詳細(xì)介紹了實(shí)現(xiàn)腹壁下動(dòng)脈3D打印的過(guò)程，將患者特異性血管資料描繪到體表以輔助設(shè)計(jì)皮瓣。該研究還表明3D打印相比于CTA三維重建能更精確的反映腹壁下動(dòng)脈的形態(tài)和穿支血管的位置，且有提高皮瓣移植成功率及手術(shù)效率、減少并發(fā)癥的可能。Cho等[47]使用柔性乳膠材料3D打印重建頭皮，以在修補(bǔ)20個(gè)月女童的復(fù)雜頭皮缺損術(shù)前掌握皮瓣的活動(dòng)及覆蓋范圍。結(jié)合穿支血管的確切位置，該技術(shù)能幫助術(shù)者更好地設(shè)計(jì)皮瓣，尤其是供區(qū)內(nèi)有多支穿支血管的皮瓣，減少供區(qū)損傷，并且有緩解復(fù)雜重建手術(shù)中焦慮、降低并發(fā)癥的可能。然而由于3D打印分辨率的問(wèn)題，無(wú)法實(shí)現(xiàn)一些細(xì)小穿支血管的打印[45]。3D打印的速度也有待提高。

10 展 望

考慮到基層醫(yī)院高級(jí)醫(yī)療設(shè)備不足及經(jīng)濟(jì)成本，HHD目前仍有廣泛使用空間。CDS性價(jià)比高，定位穿支血管準(zhǔn)確，能滿足大部分手術(shù)要求，CDS可以分辨某些CTA難以區(qū)分的伴行穿支動(dòng)靜脈，對(duì)血管管徑的測(cè)量精度優(yōu)于CTA[48]，值得在基層推廣應(yīng)用。CTA精度高、用時(shí)短，可以構(gòu)建三維視圖，顯示穿支走形及周圍組織情況，是比較理想的術(shù)前定位方法，AR的應(yīng)用也離不開(kāi)三維視圖的構(gòu)建。但對(duì)于特定患者，如乳腺癌患者患第2種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，伴有癌基因突變者容易同時(shí)罹患乳腺癌和卵巢癌[49]，因此乳腺癌術(shù)后尋求乳房再造者應(yīng)盡可能避免腹部輻射。Cina等[31]認(rèn)為，對(duì)于年輕女性、介意輻射和碘造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者，MRA可以在腹壁下動(dòng)脈皮瓣移植中代替CTA行術(shù)前定位檢查?？傮w來(lái)說(shuō)，MRA在術(shù)前評(píng)估穿支血管方面的準(zhǔn)確性不如CTA，隨著技術(shù)的發(fā)展，MRA精度的提高，未來(lái)MRA會(huì)在更多穿支皮瓣的定位中取代CTA，然而術(shù)前單一使用MRA評(píng)估穿支血管的有效性仍待進(jìn)一步研究。

CTA、MRA三維重建圖像原本只能在二維顯示屏上觀看，AR將圖像融合后可提供直觀、立體的引導(dǎo)作用。其發(fā)展給遠(yuǎn)程醫(yī)療提供了新的可能，影像、聲音在兩地醫(yī)生間雙向傳輸，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生還可以標(biāo)注出重要結(jié)構(gòu)和文字注釋等，提高遠(yuǎn)程會(huì)診的效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配。已有通過(guò)AR遠(yuǎn)程醫(yī)療完成復(fù)雜手部修復(fù)的報(bào)道[50]。AR能夠提供術(shù)中實(shí)時(shí)可視化輔助，減少對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的依賴，讓低年資醫(yī)生直觀了解手術(shù)部位的解剖狀況，血管位置，模擬手術(shù)過(guò)程。在穿支皮瓣應(yīng)用方面，AR技術(shù)還應(yīng)解決軟組織形變對(duì)圖像匹配和復(fù)合造成的影響。

3D打印在穿支皮瓣移植術(shù)前的應(yīng)用較少，設(shè)備成本高昂、打印耗時(shí)久是一方面，另一方面穿支皮瓣是軟組織，受限于打印材料，3D打印出的模型大多不易發(fā)生形變，不能很好地模擬軟組織。如果材料學(xué)的發(fā)展使柔性打印材料成為，術(shù)前3D打印模型能準(zhǔn)確的評(píng)估術(shù)中需要解剖血管蒂的長(zhǎng)度，皮瓣的大小及形狀設(shè)計(jì)，以達(dá)到更小的供區(qū)損傷的追求。