前牙美學(xué)種植區(qū)修復(fù)美學(xué)效果與軟組織增量技術(shù)的研究進(jìn)展

毛遠(yuǎn)科

（賀州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 賀州 542899）

近年來(lái)隨著人們經(jīng)濟(jì)水平、生活水平的提高，對(duì)口腔美學(xué)的要求也越來(lái)越高，口腔種植學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，并逐漸形成了系統(tǒng)、成熟的技術(shù)。針對(duì)上前牙區(qū)缺損的患者而言，種植修復(fù)需要在促進(jìn)功能恢復(fù)的同時(shí)滿足美學(xué)效果[1]?？谇环N植成功的標(biāo)準(zhǔn)從骨結(jié)合成功和種植體功能穩(wěn)定、留存率向獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的美學(xué)效果過(guò)渡，對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)需要減少創(chuàng)傷，將缺損盡快修復(fù)。前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的難點(diǎn)在于如何獲得良好的軟組織美學(xué)，而軟組織美學(xué)要求種植體周圍軟組織形成健康的牙齦、相鄰牙齦協(xié)調(diào)且美觀的角化齦形態(tài)[2]。但牙齒缺損、牙槽骨的吸收等原因會(huì)引起軟組織缺損，進(jìn)而導(dǎo)致種植牙美學(xué)效果較差。故在前牙美學(xué)修復(fù)中，需要適時(shí)進(jìn)行軟組織增量、重建，對(duì)種植體周圍軟組織體積進(jìn)行矯正，維持良好的種植體周圍角化齦寬度和厚度，從而使種植體周圍軟組織的健康、良好的美學(xué)效果得到維持[3]。臨床相關(guān)研究顯示，種植后軟組織退縮會(huì)導(dǎo)致種植體金屬外露，對(duì)功能、美觀度產(chǎn)生影響；1/3 左右的上前牙種植者需要通過(guò)結(jié)締組織移植才能夠獲得穩(wěn)定、良好的美學(xué)效果；另外角化黏膜＜2 mm 會(huì)加重種植體周圍黏膜炎癥，因此在軟組織增量中需要通過(guò)增加角化齦寬度和厚度、重建齦乳頭等方法提高軟組織美學(xué)效果[4]。本文對(duì)前牙種植修復(fù)美學(xué)效果與軟組織增量技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 前牙種植修復(fù)美學(xué)效果的影響因素

1.1 種植體唇側(cè)骨量和牙齦生物型對(duì)修復(fù)美學(xué)的影響軟組織對(duì)應(yīng)的下方骨組織形態(tài)和結(jié)果可決定其形態(tài)，唇側(cè)牙槽嵴頂高度與唇側(cè)牙齦高度密切相關(guān)[5]。牙槽骨上覆蓋的軟組織可分為薄齦生物型、中厚齦生物型、厚齦生物型，當(dāng)牙齦受到刺激后出現(xiàn)的退縮傾向會(huì)對(duì)美觀、美學(xué)修復(fù)效果產(chǎn)生影響，薄齦生物型的牙齦薄、脆，可自然形成牙間乳頭，在骨支持量足夠的情況下能夠達(dá)到預(yù)期的美學(xué)效果；中厚齦生物型的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較大，當(dāng)牙齦為圓鈍齦乳頭、薄角化組織時(shí)，會(huì)降低遠(yuǎn)期效果的可預(yù)期性；較厚的齦組織能夠使上頜單顆牙缺失修復(fù)的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)下降，并對(duì)種植體及齦下金屬部分進(jìn)行遮蓋，從而能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定種植體周圍軟組織的美學(xué)效果。提示在上前牙美學(xué)修復(fù)中應(yīng)按照不同類型的牙齦生物型選擇對(duì)應(yīng)的治療措施，以促進(jìn)美學(xué)修復(fù)效果及患者滿意度的提升[6-7]。

唇側(cè)牙槽嵴厚度會(huì)直接影響唇側(cè)牙槽嵴垂直向吸收程度，對(duì)其高度以及唇側(cè)牙齦高度產(chǎn)生影響[8]。種植體植入時(shí)的理想三維位置、唇側(cè)牙槽骨厚度會(huì)直接影響到種植體修復(fù)遠(yuǎn)期效果，故應(yīng)嚴(yán)格遵循種植體位置原則，即近遠(yuǎn)中鄰牙至少距離1.5 mm，保證唇側(cè)2 mm骨質(zhì)，注意冠根向位置，且在前牙美學(xué)區(qū)盡可能采取小直徑種植，防止因直徑過(guò)大導(dǎo)致種植體平臺(tái)侵犯唇側(cè)危險(xiǎn)帶，導(dǎo)致種植體周圍出現(xiàn)邊緣性骨吸收；另外針對(duì)唇側(cè)骨質(zhì)＜2 mm 者，在前牙美學(xué)修復(fù)中應(yīng)事先或同期植骨[9]。

1.2 種植時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)修復(fù)美學(xué)的影響隨著臨床研究和試驗(yàn)的增多，發(fā)現(xiàn)在拔牙術(shù)后創(chuàng)面愈合過(guò)程中牙槽嵴高度和寬度會(huì)在唇側(cè)骨壁出現(xiàn)重建，可降低垂直方向上的牙槽嵴骨水平。美學(xué)區(qū)即刻種植同延期種植相比，種植體邊緣骨吸收速度更慢，因此可使種植體壽命延長(zhǎng)；不翻瓣術(shù)有利于修復(fù)后美觀度的提升，獲得良好的效果[10]。臨床通過(guò)對(duì)上頜前牙區(qū)義齒即刻種植和延期種植負(fù)荷隨訪的美學(xué)效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，即刻種植對(duì)前牙美學(xué)效果存在積極影響，其優(yōu)勢(shì)在于：①即刻種植中的種植體的種植方面、位置與自然牙列更加接近，生物力學(xué)、解剖學(xué)要求能夠更好的滿足；②順著患牙做溝內(nèi)切口能夠使種植體周圍軟組織的損傷減少，促使美學(xué)效果與天然牙周圍軟組織形態(tài)更接近；③即刻種植的治療時(shí)間短于延期種植，能夠減少開創(chuàng)操作次數(shù)，減少影響患者口腔功能和面容美觀的時(shí)間；④種植體的骨結(jié)合能夠促使牙槽窩盡快愈合，減少牙槽骨的吸收并能夠提升牙槽嵴豐滿度[11-13]。

1.3 軟組織對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)效果的影響誘導(dǎo)牙齦成形術(shù)應(yīng)用在前牙即刻種植中的可行性高，且可獲得較好的短期美學(xué)效果及患者滿意度，促使軟組織輪廓和美觀得以保持。種植體周圍軟組織移植術(shù)可對(duì)角質(zhì)化組織薄或缺損情況進(jìn)行治療，改善種植體周圍健康狀況，即通過(guò)軟組織增量技術(shù)改善軟組織不足情況。

1.4 種植體植入位置和深度對(duì)前牙美學(xué)修復(fù)效果的影響理想的種植體植入位置、深度會(huì)對(duì)種植體周圍軟組織豐滿度、美觀度產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響美學(xué)修復(fù)效果，因此需要合理控制種植體同天然鄰牙根面、其他種植體的距離，控制下頜神經(jīng)管壁上緣、頦孔的上緣骨質(zhì)厚度、唇側(cè)骨板厚度。另外通過(guò)軟組織增量技術(shù)能夠獲得良好的種植體三維位置。

2 軟組織增量技術(shù)

2.1 誘導(dǎo)自身增量技術(shù)

2.1.1 自體誘導(dǎo)軟組織增量技術(shù)自體誘導(dǎo)軟組織增量技術(shù)是指利用軟組織的自我生長(zhǎng)能力促使局部軟組織量增加[14]，常用方法包括：將無(wú)法保留的患牙冠部磨除至齦緣下平齊牙槽骨的高度，促使牙齦袖口縮窄，局部軟組織量自發(fā)增加；采用正畸牽引法促使預(yù)種植區(qū)軟組織量增加。自體誘導(dǎo)軟組織增量技術(shù)能夠減少創(chuàng)傷，獲得良好的效果，但會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，且增加的軟組織量有限。

2.1.2 修復(fù)體誘導(dǎo)軟組織增量技術(shù)借助臨時(shí)冠、基臺(tái)等修復(fù)體誘導(dǎo)軟組織塑形，可使視覺上的軟組織增量效果提升[15]。在微創(chuàng)拔牙后、種植體植入后利用臨時(shí)冠進(jìn)行修復(fù)，重建牙齦乳頭，并誘導(dǎo)新的牙齦乳頭形成，能夠獲得良好的軟組織形態(tài)和美學(xué)效果。

2.2 自體組織移植增量技術(shù)

2.2.1 帶蒂軟組織瓣移植

2.2.1.1 結(jié)締組織瓣平移外傷、長(zhǎng)期缺牙、拔牙或腫瘤術(shù)中頜骨重建等均會(huì)影響到角化齦的厚度、寬度，導(dǎo)致種植體齦袖口更容易遭受到口腔環(huán)境內(nèi)細(xì)菌、毒素的侵入，引起種植體周圍炎的發(fā)生，促使種植體周圍骨吸收，進(jìn)而對(duì)種植體的穩(wěn)定性、功能、美學(xué)效果產(chǎn)生較大的影響[16]。臨床上一般通過(guò)根向復(fù)位瓣、改良根向復(fù)位瓣等方式增寬角化齦。由于根向復(fù)位瓣需要全層翻起唇側(cè)瓣，可能導(dǎo)致潛在牙槽骨吸收，舒適度不高，故臨床研究出了改良根向復(fù)位瓣方式，該方法具有操作簡(jiǎn)單、椅旁時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且能夠較好地促使附著齦的寬度增加，經(jīng)過(guò)治療后修復(fù)區(qū)的齦組織顏色、質(zhì)地接近于自然鄰牙，故適合推廣應(yīng)用在前牙美學(xué)區(qū)中。

2.2.1.2 旋轉(zhuǎn)帶蒂軟組織瓣移植于缺損區(qū)頰側(cè)作垂直松弛切口，若為增加唇側(cè)齦組織厚度，則在唇側(cè)做半厚瓣，若同期植入種植體，則在牙槽嵴頂、唇側(cè)分別形成全厚瓣、半厚瓣；若是需要進(jìn)行植骨，則在牙槽嵴頂、頰側(cè)均形成全厚瓣，故能夠恢復(fù)軟組織豐滿度。如在進(jìn)行腭側(cè)移植術(shù)時(shí)，在“門”字切口下方做蒂，將下層結(jié)締組織瓣剝離并翻轉(zhuǎn)反折在唇側(cè)瓣下，縫合后固定，能夠促使軟組織量增加。

2.2.1.3 結(jié)締組織瓣折疊在種植區(qū)牙槽嵴頂偏腭側(cè)3～4 mm 處作“門”字半厚切口，將含結(jié)締組織的上皮瓣銳性分離至牙槽嵴頂片腭側(cè)，作全厚切口，向頰側(cè)、唇側(cè)分離全厚瓣并翻瓣，形成信封結(jié)構(gòu)。將牙槽嵴頂偏腭側(cè)軟組織瓣去上皮折疊，反折于頰側(cè)信封瓣內(nèi)并固定，將腭側(cè)結(jié)締組織剝離，等其自行愈合。結(jié)締組織瓣折疊能夠促使唇側(cè)軟組織豐滿度增加，起到保護(hù)齦乳頭的作用，但是由于腭側(cè)創(chuàng)口未封閉，因此患者的滿意度相對(duì)不高。

2.2.1.4 結(jié)締組織瓣疊加指狀劈開瓣移植能夠沿著種植體周圍作曲線切口，圍繞種植體近中、遠(yuǎn)中邊緣線以及唇側(cè)，從而可形成手指狀的全厚黏膜瓣。從中間切開腭側(cè)瓣，分成兩個(gè)帶蒂瓣轉(zhuǎn)向種植體的近中、遠(yuǎn)中并在唇側(cè)瓣下疊加，從而可使齦乳頭處軟組織的量得到增加，同時(shí)應(yīng)用臨時(shí)冠擠壓誘導(dǎo)，能夠促使種植體－天然牙和種植體之間的齦乳頭有效重建[17]。

2.2.2 血管化結(jié)締組織瓣的骨移植覆蓋該方法通過(guò)切取缺損區(qū)翻瓣后植入種植體和骨塊后內(nèi)側(cè)的半厚瓣，可將缺損區(qū)的創(chuàng)口暴露處覆蓋，從而能夠增加軟組織量，美學(xué)效果良好，有助于功能的恢復(fù)。另外血管化結(jié)締組織瓣的骨移植覆蓋能夠?qū)④浻步M合缺損問題解決，將后期軟組織的需求消除，可保護(hù)鄰近的面部軟組織解剖結(jié)構(gòu)，但在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，角化齦黏膜的厚度增加情況難以達(dá)到預(yù)期。

2.2.3 游離軟組織移植游離結(jié)締組織瓣的位置、形狀及大小能夠進(jìn)行調(diào)整，靈活性、成活率均較高，但在移植后會(huì)出現(xiàn)結(jié)締組織瓣收縮的情況。臨床上一般將第一、第二前磨牙腭側(cè)作為供瓣區(qū)，能夠促使前牙種植修復(fù)后唇側(cè)齦緣退縮，促使角化齦增加，改善軟組織邊緣位置，從而能夠獲得較好的美學(xué)效果。另外游離組織瓣血供的缺乏會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織萎縮吸收，故需要合理選擇移植組織的長(zhǎng)度。帶上皮的結(jié)締組織瓣移植不利于種植一期手術(shù)供區(qū)創(chuàng)口的關(guān)閉，出現(xiàn)感染、疼痛的風(fēng)險(xiǎn)更高，會(huì)導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)，而游離的結(jié)締組織瓣能夠有效關(guān)閉種植一期手術(shù)創(chuàng)口，促使種植體唇側(cè)豐滿度增加，且將游離軟組織瓣邊緣超出種植體近遠(yuǎn)中向6 mm 以上，可減少黏膜瓣收縮情況發(fā)生，且結(jié)締組織移植后具有較高的成活率。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用生物替代品誘導(dǎo)軟組織移植

2.3.1 膠原基質(zhì)膜膠原基質(zhì)膜具有可吸收、可降解的作用，具有較好的韌性和適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，其能夠促進(jìn)口腔軟組織再生。膠原基質(zhì)膜的薄型封閉層有利于細(xì)胞黏附，多孔層可支持細(xì)胞凝結(jié)以及促進(jìn)組織整合，其作為自體軟組織替代物，可使種植區(qū)域的軟組織增加，減少供區(qū)黏膜損傷。

2.3.2 脫細(xì)胞真皮基質(zhì)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是一種從人皮膚中分離出且以膠原蛋白束、彈性纖維為主要成分的物質(zhì)，其可將真皮細(xì)胞消除，促使無(wú)細(xì)胞基質(zhì)的完整性得以保持，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生[18]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)植入后有助于細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖，且新的細(xì)胞外基質(zhì)成分的分泌可形成自身組織，修復(fù)和重建缺損的軟組織。但脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的應(yīng)用存在費(fèi)用高、排異反應(yīng)嚴(yán)重以及倫理問題。

2.3.3 羊膜羊膜為同種異體生物膜材料，是一種無(wú)血管基質(zhì)。在牙齦退縮的治療中，冠向復(fù)位瓣分別聯(lián)合羊膜與結(jié)締組織移植進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊膜的應(yīng)用有助于操作時(shí)間的縮短，還可減輕患者的不適感，但兩種方法的根面覆蓋率相差不大[19]。目前羊膜在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用并不廣泛。

2.3.4 血液提取物富血小板血漿（PRP）凝膠中含有高濃度的生長(zhǎng)因子，可起到快速止血、止痛的效果，有助于組織修復(fù)、再生以及傷口愈合，能夠減少術(shù)后瘢痕形成率。PRP 中臨床較為常見的生長(zhǎng)因子包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、類胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）等，其中TGF-β 有助于膠原纖維的增殖以及合成，其與PDGF 都有利于牙周再生；IGF-1 的生理功能較多，其能促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，參與了多個(gè)組織和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。富血小板纖維蛋白（PRF）為第二代血小板濃縮制品，其為立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可使生長(zhǎng)因子的利用效率增加，其促進(jìn)組織修復(fù)再生的效果比PRP 更顯著。濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）的彈性較好，在軟組織缺損區(qū)域進(jìn)行覆蓋，可誘導(dǎo)軟組織再生[20]。纖維蛋白原形成的纖維網(wǎng)狀支架和高濃度的各類生長(zhǎng)因子可促進(jìn)CGF的再生，支持生長(zhǎng)因子所誘導(dǎo)生成的新生組織。在冠向復(fù)位瓣技術(shù)中應(yīng)用CGF 不僅能夠增加牙齦厚度和角化齦寬度，還有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高長(zhǎng)期穩(wěn)定性。此外成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）能夠促進(jìn)骨再生和發(fā)育，有利于骨折恢復(fù)。說(shuō)明生長(zhǎng)因子聯(lián)合軟組織增量技術(shù)應(yīng)用在前牙美學(xué)種植修復(fù)中均具有較好的效果。

3 小結(jié)與展望

軟組織增量技術(shù)的應(yīng)用有助于提高前牙美學(xué)種植區(qū)的美學(xué)效果，但不同的軟組織增量技術(shù)存在其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因此臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇增量技術(shù)。如何提升軟組織增量技術(shù)的效果是目前急需解決的問題，而足夠的硬組織支持對(duì)于獲得充足的軟組織而言也十分重要，因此臨床應(yīng)加大此方面的研究。